吳佳文

（浙江中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053）指導：黃 琦

腹型肥胖是由于人體脂肪堆積過多或分布異常而引起的一種常見慢性代謝類疾病，又稱內臟脂肪積蓄性肥胖、上身性肥胖[1]。腹型肥胖會明顯增加如代謝系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等疾病的發(fā)生風險，嚴重影響人體身心健康[2]。流行病學研究表明，肥胖的發(fā)病率逐年升高，我國成年居民超重肥胖率已超50%[3]，預計到2030年全球肥胖人口將達11.2億[4]。目前治療腹型肥胖以飲食控制及運動為主，尚未形成有理論及臨床支持的系統(tǒng)性治療模式，非中樞性作用減重藥、中樞性作用減重藥以及兼有減重作用的降糖藥等減重藥物的使用均易出現(xiàn)不良反應或耐藥現(xiàn)象[5]，而手術治療具有一定的風險[6]。中醫(yī)藥在治療肥胖及其并發(fā)癥方面具有療效持久、毒副作用小等優(yōu)勢，患者依從性較好，越來越受到臨床重視，但目前多數(shù)醫(yī)家論治肥胖僅從脾胃出發(fā)，辨證思路單一。

黃琦教授為浙江省名中醫(yī)，從醫(yī)近40載，衷中參西，擅用經(jīng)方治療內科常見病、多發(fā)病、疑難雜癥，尤擅內分泌代謝系統(tǒng)疾病的診治。黃師認為肥胖病因為胃強脾弱、肝脾失調，致使氣郁、血瘀、內熱壅盛，而脾胃位居中焦，為人體氣機升降之樞紐，肝主疏泄，具有調暢人體氣機之作用，故肝脾失調，氣、痰、瘀皆可致精微不用，終致膏脂堆積。黃師基于“木郁達之，土郁奪之”理論，從肝脾同調出發(fā)論治腹型肥胖，每每獲效。筆者有幸跟隨黃師臨證學習，獲益頗豐，現(xiàn)將其運用“木郁達之，土郁奪之”論治腹型肥胖之經(jīng)驗介紹如下。

1 “木郁達之，土郁奪之”與腹型肥胖的關系

“木郁達之，土郁奪之”最早出自《素問·六元正紀大論》。何為“郁”？劉完素曰：“郁，怫郁也。結滯壅塞而氣不通暢。”郁的本義即不舒暢、不條達，是以情志不舒、氣機郁滯而導致臟腑郁結的病變，屬情志疾病。歷代醫(yī)家認為內科雜病不可除外情志因素，黃師認為腹型肥胖與“郁”密不可分。

1.1 肝失疏泄，氣郁血瘀 《讀醫(yī)隨筆》言：“凡臟腑十二經(jīng)之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病?！备卧诰S持人體陰平陽秘的正常生理狀態(tài)及疾病的病變傳化中具有重要作用。肝主疏泄，主升發(fā)，其性喜條達而惡抑郁，肝具有促進脾胃運化的生理功能。其次，肝主藏血，體陰而用陽。故黃師認為木郁是以肝為基礎的臟腑功能失常，肝氣郁結則人體氣機升降失調，導致氣行不暢，久則津停血瘀。此外，黃師從五臟一體觀出發(fā)，認為氣機升降貫穿全身，肝主疏泄失常，則全身氣機升降失調，氣郁則血瘀痰凝，此為木郁之本，故見肝失疏泄、氣郁血瘀之證。肝木橫克脾土，致中焦運化不及，精血化生不足，則加重血運不暢，血瘀又進一步導致氣滯痰飲。黃師認為氣滯、痰飲與血瘀可相互影響，而三者均會阻礙脾胃后天運化功能的正常運作，致精微不用，膏脂堆積。肥胖重于肝郁者，氣血痰運行不暢，久則犯于中焦，可見圓面大腹等表現(xiàn)，皆為“痰濁”停聚所致。黃師認為此類患者臨證多見體型肥胖、食欲亢進或不思飲食、胸悶不舒、急躁易怒，同時患者因肥胖的社會負性評價致心理壓力增加產(chǎn)生焦慮、緊張等不良情緒；舌紅齒痕、苔黃膩或白膩、脈弦滑皆為痰濁內蘊的表現(xiàn)。兼癥方面，若肝失疏泄日久，女子可見痛經(jīng)或經(jīng)閉；若兼有氣滯血瘀，則見胸脅脹滿、乳房脹痛不適等癥。

1.2 肝郁克脾，脾虛濕盛 《讀醫(yī)隨筆·痰飲分治說》言：“今脾氣不足，土不生金，膻中怯弱，則力不能達于肌肉，而停于腸胃，蘊而成痰矣。已達于皮膜者，又或力不能運達于筋骨，故有皮里膜外之痰也”，即肥胖之人，津液不為機體所用，停聚體內而成痰濕。脾主運化，脾升胃降失常導致運化不及，痰濕積滯，精微不用，致膏脂蘊積體內導致肥胖。黃師認為土郁與濕有著密切的關系，肥人多痰多虛多瘀，脾胃運化失常，釀濕成痰。久則脾氣虧虛，脾失健運，化濕成痰，痰凝血瘀，導致氣血生化乏源，清陽難實四肢，多見體虛乏力多汗，此為土郁之本。而脾升胃降失司，則全身氣機不暢，肝氣郁結，疏泄失常，氣行不暢，可見血脈瘀阻，津行不暢，多聚濕生痰，痰停四肢則發(fā)為肥胖。黃師總結，人體氣機調暢的表現(xiàn)為肝胃從左而降、脾肺從右而升，故肝降則胃亦降，肝降不及則胃氣上逆，脾胃升降失司。脾土侮木，致肝失疏泄，加重脾氣虧虛，精血化生不足，則痰濕內生。肥胖偏于脾郁者，可見乏力多汗、稍動即氣短氣促、不思飲食、懶言少動等癥；舌淡紅體胖齒痕、苔白厚膩、脈滑細皆為脾虛痰濕之象。

綜上，腹型肥胖偏于肝郁者以實為主，可見肝氣郁結證、濕熱壅盛證或痰瘀互結證；偏于脾郁者以虛為主，或虛實夾雜，可見脾虛肝郁濕蘊證。黃師臨證總結，偏于肝郁者可治以疏肝理氣、化痰散結、活血化瘀為主，偏于脾郁者則予以健脾祛濕、肝脾同調之法，而調暢氣機貫穿始終。

2 基于“木郁達之，土郁奪之”論治腹型肥胖

2.1 疏肝解郁，行氣活血 肝屬木，脾屬土，脾胃升清降濁有賴于肝之疏泄，故木達則土旺。黃師認為，偏于肝郁為主的肥胖，病機為肝膽疏泄失常，肝郁橫逆犯脾，致中焦運化失司，痰濕內生，治以疏肝解郁、行氣活血，方選大柴胡湯加減以解少陽火郁、調暢氣機、通腑瀉熱。大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，方中重用柴胡，疏解少陽郁結；黃芩清瀉少陽郁熱，配伍柴胡，和解清熱；大黃、枳實瀉熱通腑，行氣破結，內瀉陽明熱結；白芍緩急止痛，與大黃配伍可治腹中實痛，合枳實調和氣血，可除心下滿痛；半夏和胃降逆，辛開散結；配伍生姜，既可止嘔，也能解半夏之毒；大棗和中益氣，調脾胃、和營衛(wèi)，又可調和諸藥。研究表明，大柴胡湯臨床常用于治療糖尿病、高脂血癥、非酒精性脂肪肝等疾病，療效穩(wěn)定，具有解肝郁、行氣血、通腑氣等功效[7-9]。隨證化裁：赤芍活血化瘀兼疏肝；蘆薈瀉下通便、清肝瀉熱。

2.2 健脾化濕，肝脾同調 黃師認為郁病起于氣機不暢，脾胃升降失調，故諸郁當以脾胃為先。脾屬土，主運化，為人體氣血生化之源，后天之本。故脾虛則中焦運化無權，精微不生，致氣血虧虛。若脾失運化，則津液輸布失常，釀生痰濕。正如戴思恭云：“中氣則常先四臟，一有不平，則中氣不得其和而先郁，更因飲食失節(jié)，停積痰飲，寒濕不通，而脾胃自受者，所以中焦致郁多也。”黃師臨證總結，肥胖偏于脾郁者，病機為脾失運化，津液輸布失常，釀生痰濕，臨證常用二陳湯合逍遙散加減以健脾化濕、養(yǎng)血柔肝，肝脾同治而消痰濕。二陳湯、逍遙散皆出自《太平惠民和劑局方》，二陳湯為中醫(yī)常用祛痰劑，逍遙散具有疏肝解郁、健脾和營、養(yǎng)血調經(jīng)之功。二陳湯中半夏為君燥濕化痰、和胃降逆；橘紅為臣，理氣行滯，助君藥燥濕化痰；佐以茯苓、生姜、炙甘草健脾滲濕、補中益氣，助化痰之力；炙甘草為佐使，起健脾和中、調和諸藥之功。逍遙散中柴胡為君疏肝解郁，使肝氣條達；當歸養(yǎng)血和血，白芍養(yǎng)血柔肝，共為臣藥；白術、炙甘草、茯苓健脾益氣，實土以御木侮，又使營血生化有源，為佐使。研究表明，二陳湯對肥胖、糖尿病、非酒精性脂肪肝、高脂血癥、動脈粥樣硬化、代謝綜合征等代謝性疾病有一定療效，并在臨床中得到廣泛應用[10]；逍遙散具有降血脂及改善血流動力學等作用[11]。隨證化裁：山楂健脾開胃、化濁降脂；黃芪補氣升陽；白豆蔻、草豆蔻燥濕健脾行氣；荷葉祛濕化濁。

2.3 病證結合治療腹型肥胖 黃師強調，肥胖的治療應著重審癥求因、審因論治、整體調治，并告誡病者，要把握飲食宜忌、值時辟邪、調暢情志，才能起到事半功倍的效果。黃師提出診療時應將中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病相結合，不是單純局限于中藥與西藥的聯(lián)合使用，更應注重二者的相互補充與完善。例如肥胖的診療應詳問病史及觀察患者的體形特點，將中醫(yī)四診與西醫(yī)四診相結合，同時完善相關檢驗檢查，借助血壓、生化、腹部超聲及人體紅外線等現(xiàn)代醫(yī)學輔助檢查技術以選擇最佳治療方案。

3 驗案舉隅

任某某，女，27歲。2021年9月10日初診。

主訴：體重持續(xù)增加3年。患者體重進行性增加3年，查體：體重79 kg，身高160 cm，體質量指數(shù)（BMI）29.69 kg/m2，腰圍94 cm。月經(jīng)不規(guī)則，末次月經(jīng)：2021年8月29日，5 d凈，經(jīng)量較少，色深紅，有血塊。大便日行2～3次，不成形，質黏。1個月前于當?shù)蒯t(yī)院查尿酸426 U/L（女性正常范圍：89～357 U/L），血紅蛋白105 g/L（女性正常范圍：110～150 g/L）。刻診：形體肥胖，自覺乏力，多汗，善太息，易疲倦、焦慮，饑餓感不顯，納少，完谷不化，月經(jīng)不規(guī)則，舌淡胖有齒痕、苔白膩，脈細滑。西醫(yī)診斷：腹型肥胖；中醫(yī)診斷：肥胖?。ǜ斡艨似ⅰ⑵⑻摑袷⒆C）。治宜健脾化濕，肝脾同調。方選二陳湯合逍遙散化裁。處方：

炒柴胡9 g，黃芩15 g，制大黃15 g，陳皮12 g，姜半夏12 g，茯苓15 g，炒白術12 g，郁金12 g，黨參15 g，片姜黃12 g，枳實15 g，虎杖30 g，荷葉30 g，炒薏苡仁30 g，生黃芪30 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚飯后溫服。

2021年9 月17 日二診：患者藥后乏力減輕，大便日行3～4次，性狀先溏后成形，體重減輕2 kg?；颊呷砸滋?，饑餓感不顯。予初診方加白芍15 g、生山楂15 g，7劑。囑患者適量飲食，適當運動。

2周后復診，患者諸癥減輕，自覺體態(tài)較前輕盈。患者體重較前減輕，腹圍89.7 cm較前減小。繼用二診方調治。

按：本案為典型的肥胖患者，考慮既往有高尿酸病史，黃師通過身高體重、生化等檢查，制定最佳治療方案。慮其為青年女性，平素多食少動，食滯脾胃，運化不及，久則脾胃虛弱，濕濁內生，使氣血生化乏源，不能榮養(yǎng)四肢，故見乏力倦?。魂枤獠蛔?，固攝失司故見多汗；中焦健運失常故見納少、完谷不化；平素感壓力大，善太息、易焦慮、月經(jīng)不規(guī)則，多因肝氣郁結、肝失疏泄導致；舌淡胖有齒痕、苔白膩、脈細滑乃正氣虛弱、濕濁內生之征象。黃師辨為肝郁克脾、脾虛痰濕證，治以健脾化濕、肝脾同調，在二陳湯合逍遙散基礎上圓機活法、隨證加減。方中以黃芪、黨參等健脾益氣，陳皮、炒白術、姜半夏等燥濕健脾，合以柴胡、黃芩理氣疏肝，加用荷葉、制大黃、虎杖、炒薏苡仁等化濕通便、降濁逐瘀。黃師擅用荷葉祛濕化濁降脂。荷葉在降壓、降脂等方面功效顯著[12]，其提取物荷葉堿可調節(jié)腎有機離子轉運體和炎癥信號通路，從而達到降尿酸的目的[13]。二診時患者乏力減輕，大便性狀先溏后成形為肝強脾弱之證，加白芍養(yǎng)血柔肝，饑餓感仍不顯，加生山楂化濁降脂兼開胃醒脾。后隨訪時患者諸癥減輕，然病機未變，故守方繼進。整個病程中，黃師圍繞主證治以疏肝行滯、健脾益氣，肝脾同調，并非單純沿用他人健脾化濕之法，取得了較好的療效。

4 結語

黃師治療腹型肥胖以“木郁達之，土郁奪之”為理論基礎，注重臟腑間聯(lián)系，以肝脾為要，氣血同治，以血為本，理氣為要，運化得當，則氣機調暢，痰濕自消。臨證中，黃師對偏于肝郁者，治以疏肝解郁、行氣活血，常用大黃、枳實、黃芩、赤芍、蘆薈等疏肝理氣活血之品；偏于脾虛者，治以健運脾胃、肝脾同調，常用姜半夏、陳皮、白術、白豆蔻、草豆蔻等健脾益氣之品，同時配伍柴胡、白芍等疏肝柔肝。