胡福茹 李美佳

（1.山東中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，山東 濟南 250011；2.山東中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，山東 濟南 250011）指導：張法榮

慢性腎衰竭皮膚瘙癢癥（chronic renal failure pruritus，URFP）又稱慢性腎臟病相關(guān)性瘙癢（chronic kidney disease-associated pruritus，CKD-aP），常見皮膚瘙癢伴干燥、脫屑，也可見苔蘚樣變、尿素霜結(jié)晶析出等現(xiàn)象[1-2]。本病發(fā)病機制復雜，涉及免疫炎癥、鈣磷代謝異常及尿毒癥毒素的蓄積等方面[3-4]，遷延難愈，影響患者生活質(zhì)量?，F(xiàn)有的干預措施有使用潤膚劑、應用阿片類受體調(diào)節(jié)劑及充分透析等[5-6]，但效果持續(xù)時間短，病情易反復且不良反應較多。目前中醫(yī)應對本病的主要治法為祛風止癢、除濕止癢等，未探討出止癢且同時具有排毒、保護腎功能作用的有效方案。山東省名中醫(yī)張法榮教授從事腎臟疾病的臨床、教學、科研工作30余年，對URFP的治療積累了豐富的臨床經(jīng)驗。張教授認為可將本病的中醫(yī)病名命名為“腎風癢”，病機為以脾腎虧虛合并血虛為本，風、濕、毒、瘀合而致病，并治以《黃帝內(nèi)經(jīng)》黑地黃丸化裁，為臨床治療URFP提供了一種確而有效的新思路及驗方。筆者有幸隨師侍診，特將張教授運用黑地黃丸化裁治療本病的經(jīng)驗介紹如下。

1 明確URFP的中醫(yī)病名為“腎風癢”

URFP臨床常表現(xiàn)為無原發(fā)性皮膚損害的瘙癢癥，大多數(shù)醫(yī)者常以“風瘙癢”“癢風”概之，但此二者并不能體現(xiàn)本病之瘙癢根于慢性腎衰竭?！吨T病源候論》[7]曰：“風瘙癢者，是體虛受風，風入腠理，與氣血相搏，而俱往來于皮膚之間。邪氣微，不能沖擊為痛，故但瘙癢也”，對“風瘙癢”的解讀更強調(diào)外風致病，與本病病機不符，故不能命名本病。“癢風”的定義來自《外科證治全書》[8]134：“遍身瘙癢，并無疥瘡，搔之不止?！薄鞍W風”雖然概括了瘙癢無原發(fā)皮膚損害、內(nèi)風致病的特點，但不能特異地體現(xiàn)出瘙癢癥根植于慢性腎衰竭。張教授結(jié)合基礎(chǔ)病及臨床癥狀，認為可將URFP的中醫(yī)病名命名為“腎風癢”。慢性腎衰竭作為腎風癢的基礎(chǔ)病，瘙癢是其并病，以“腎”體現(xiàn)其原發(fā)病以及腎臟病相關(guān)基礎(chǔ)表現(xiàn)；以“風”字穿插，一方面顯示其臨床搔之不止、如風邪主動善變的特性，另一方面體現(xiàn)其先有風、后生癢的特點，風性主動，輕揚開泄，客于肌表，邪衛(wèi)并行，正邪交爭而癢；最后以“癢”體現(xiàn)本病瘙癢主癥。

2 腎風癢恒以本虛為主多種病因合病

《難經(jīng)》言：“癢者為虛，痛者為實。”[9]張教授認為，腎風癢恒以脾腎虧虛及血虛為本。腎為先天之本，內(nèi)藏真陰，為至陰之臟，且寓真陽。若腎陰虧虛則陰竭，津液不能布散，無以榮達肌膚，肌膚失養(yǎng)干燥枯朽以致瘙癢無度。脾為后天之本、元氣之根，位居中州，為氣機升降之樞紐。中焦如漚，飲食物入于胃受納腐熟，經(jīng)脾運化水谷精微，則氣血得以化生，灌四旁充養(yǎng)四肢百骸，使肌腠潤澤。若脾虛運化失職，則氣血虧虛，肌膚腠理失于濡養(yǎng)而致瘙癢；或因津液不化，生水生濕困脾，脾困則升清降濁失職，津液不能布散，皮膚不得陰津濡養(yǎng)而瘙癢難止；津液不散，郁滯成濁，而脾喜燥惡濕，濕濁困脾，脾運失職不得運化水液，濕濁蘊積外溢皮膚致癢。此外，氣無血不得生，血虛使氣無源化生，血無氣不得行，氣虛不能推動血行，易生血瘀，血虛血瘀易生風，風客肌表與正氣交爭致癢。血瘀、濕濁及風邪合而致病，而血瘀、濕濁作為病理產(chǎn)物的同時也是腎風癢加重的病因。

本病同時癥見腰膝酸軟、小便頻數(shù)、尺脈沉細或澀等腎氣虛衰之象，因此治療時不能僅停留于治標，而應標本兼顧，在止癢同時兼顧培補脾腎和排毒保腎，現(xiàn)代醫(yī)學也從不同角度驗證了此認知。有研究認為，URFP發(fā)病機制復雜，常合并多種因素發(fā)病，包括皮膚干燥、免疫及炎癥相關(guān)血漿組胺水平升高（如白介素-6、腫瘤壞死因子-α、C反應蛋白等）、周圍神經(jīng)病變及血清甲狀旁腺激素、鈣、磷水平異常和β2-微球蛋白、血肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素的蓄積等[3-4]。另有研究表明，URFP患者的尿素氮、血肌酐、磷、鈣磷乘積、甲狀旁腺激素水平與非瘙癢癥患者存在顯著差異[10]，究其原因主要還是腎衰竭后毒素無法排出體外。

綜上，張教授認為，URFP病機為本虛標實，本于脾腎虧虛合并血虛，標為風、濕、毒、瘀多種病因合而發(fā)病。

3 黑地黃丸治療URFP的中醫(yī)機制分析

黑地黃丸是一首組方嚴謹、藥少效著的實用方劑，出自《素問·病機氣宜保命集》，由熟地黃、干姜、大棗、蒼術(shù)組成。張教授始終把握本病脾腎虧虛及血虛這一核心病機，臨床運用黑地黃丸化裁，填補先天之精，顧護后天脾胃，補血養(yǎng)精，終使五臟運行重達平衡，氣血沖和，御邪于外，則萬病弗生。且已有明確的臨床及藥理實驗證明黑地黃丸治療慢性腎衰竭有效[11]。

3.1 熟地黃配蒼術(shù)使封藏得固濕濁去 方中熟地黃補腎滋陰、填精益髓養(yǎng)血，使封藏得固；蒼術(shù)燥濕健脾，使脾得健運，濕濁得去。兩藥相伍，剛?cè)岵?，填補腎精滋腎陰不過于滋膩，燥濕化濁健脾運不使脾燥太甚，標本兼治。臨證時熟地黃用量不可過大，以12～18 g為宜，過多則滋膩壅中，加重濕濁等實邪積聚，凡藥過猶不及，需與蒼術(shù)相配，彼此制約，補而兼通，蒼術(shù)用量多在12 g。

3.2 熟地黃配干姜使脾腎得養(yǎng)陰陽和 《素問·生氣通天論》[12]曰：“陽強不能密，陰氣乃絕。”熟地黃滋陰補腎，腎水為陰，滋補太過易生濕濁；干姜味辛性熱，溫補脾陽。熟地黃配伍干姜運化中焦水濕使陰平陽秘，而干姜得熟地黃也不會太過辛熱。

3.3 大棗配蒼術(shù)使氣血得充脾運健 《古今圖書集成·外科浸淫疥癬門》[13]曰：“有脾虛身癢，本無疥癬，素非產(chǎn)蓐，潔然一身，癢不可任。此乃脾虛所因。”大棗歸脾胃經(jīng)，可養(yǎng)血安脾、健脾益氣；蒼術(shù)歸脾胃肝經(jīng)，可燥濕健脾、祛風散寒。兩藥相伍，滋而不膩，溫而不燥，使氣血得充，脾運得健，濕邪乃去。

3.4 大棗配干姜使中焦得運脾胃調(diào) 論調(diào)理脾胃，姜棗乃珠玉之合。大棗甘溫，可補益脾氣，助脾陽使中焦得溫運；干姜辛熱，微微生火，使中焦寒邪得散。兩藥相伍可健脾行運，補散同行，化生氣血，充養(yǎng)四肢百骸，使?jié)岫痉只瑲鈾C得以暢調(diào)?！锻饪谱C治全書》[8]7言：“肌肉不能自病，脾胃病之。”脾胃健運，則五臟氣血通暢，肌膚潤澤，腠理堅固，無以為病。李東垣[14]認為：“百病皆由脾胃衰而生也?！甭阅I衰竭患者病久氣血不足，腸胃薄弱，治療應緩緩調(diào)補，藥味以精簡為主，藥性以平和為要，以防損傷脾胃影響其運化。本方甘苦合用，方中之藥無一不精、無一不良，組成滋腎燥脾養(yǎng)血之良方。

4 基于黑地黃丸化裁治療URFP

《景岳全書》[15]云：“凡看病施治，貴乎精一。蓋天下之病，變態(tài)雖多，其本則一。天下之方，活法雖多，對證則一?！睆埥淌谡J為本病恒以脾腎虧虛及血虛為核心病機，需運用黑地黃丸治療，此基線也、恒也；本病致病因素繁多，常多種因素合并致病，瘙癢病機側(cè)重常有不同，此變也、動也。針對腎風癢以本虛為主多種病因合病的特點，黑地黃丸組方嚴謹，多靶點發(fā)揮作用，以“不變”合“百變”，殊途同歸，多管齊下，藥少效著，培本祛癢，使腠理得固，效如桴鼓。若未固本，一味祛邪，譬如揚湯止沸，終不得法。張教授臨床治療URFP恒以黑地黃丸為基本方，扶正為主兼以祛邪，培本固源，隨癥化裁以活血祛瘀、養(yǎng)血祛風、燥濕排毒。

4.1 隨血瘀程度序貫化瘀止癢 身上虛癢，血不榮于腠理也。何來血虛？脾胃運化失職，水谷精微不得化生，氣血無源得化，以致血虛。何來血瘀？血無氣不得行，氣虛無力推動血行，或血虛不得濡養(yǎng)脈道，久滯易成瘀。而脾腎兩虛，日久濕濁停聚，脾運失健，導致氣血生化失源，精微不能化生，氣血虛不得充，或氣虛無力推動血行以致血瘀，肌膚失于滋養(yǎng)，故發(fā)生皮膚瘙癢、干燥等癥狀困擾患者。根據(jù)血瘀程度不同，將用藥分為3類：和血藥、活血藥、破血藥。黑地黃丸中大棗、熟地黃補血養(yǎng)陰、益精填髓，若見舌淡黯、脈細澀，另可酌情加入當歸、丹參等和血藥；若皮膚瘙癢日久不愈，呈苔蘚樣變，疹色較暗，血瘀漸重，舌面瘀斑瘀點，舌下脈絡迂曲增粗，可用川芎、川牛膝等活血藥；若全舌紫黯，可加三棱、莪術(shù)等破血消癥峻猛之品，也可配合抗凝方案加用動物藥地龍、水蛭。

4.2 養(yǎng)血活血祛風以釜底抽薪 血虛、血瘀尤易生風，《備急千金要方·癮疹》[16]曰：“風邪客于肌中，則肌虛，真氣發(fā)散，又被寒搏皮膚，外發(fā)腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也?！卑W見于外，本諸于內(nèi)，內(nèi)風主要是由血虛、血瘀而來?？捎贸摧疝肌⒙辄S或防風解表祛風止癢疏腠理，除衛(wèi)表之邪，配合養(yǎng)血活血藥，血活則風自消，血得運則風無以附，無根自滅。正氣所虛，邪之所湊，風邪為百病之長，易襲陽位，侵襲肌表，太陽受累，正邪搏結(jié)于肌表而癢，或風邪游于腠理、營衛(wèi)之間，發(fā)為瘙癢。干姜配桂枝，諸癢自消，聯(lián)合黑地黃丸中熟地黃、大棗，祛風不忘養(yǎng)血以助血行，究其本源，釜底抽薪，事半功倍。

4.3 濕濁毒分道而行可祛邪外出 濁毒同瘀血互為病因和病理因素。脾不健運，津液不得正常代謝，久則聚為濕濁，壅塞三焦，變證迭起，上犯心肺則氣短、心悸，中犯脾胃則嘔惡、納呆，下犯腎、膀胱則尿少、尿閉，外溢肌膚則致皮膚瘙癢，瘙癢搔抓日久常伴見陰部潮濕、苔膩、脈滑等癥。故以黑地黃丸中蒼術(shù)、干姜燥濕健脾、助運化濕，配合車前子、茯苓、茯苓皮利濕化濁，且血瘀日久或中焦氣化失司，復致水液代謝停滯，濁毒日久壅滯肌膚，腠理失于疏泄亦致皮膚瘙癢，可用積雪草、六月雪解毒泄?jié)?。在培本的基礎(chǔ)上，正氣得以鼓邪外出，以助祛邪，瘀血、風邪、濁毒得去，故肌膚潤澤，瘙癢不得復現(xiàn)。

4.4 變癥繁多隨癥化裁 當腎風癢合并以下兼癥時可酌情加減。血虛瘙癢伴失眠者加酸棗仁、柏子仁養(yǎng)心安神；瘙癢甚以致夜不能寐者可加煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神、息風止癢；瘙癢伴腸燥排便不暢者可加火麻仁、郁李仁潤腸通便；便秘伴有瘀血者可用酒大黃活血祛瘀通便，注意中病即止以免瀉下傷陰；陽虛腰痛兼見便秘者可用肉蓯蓉溫陽通便。

5 驗案舉隅

師某，女，54歲。2020年10月22日初診。

主訴：血肌酐升高6年，全身反復皮膚瘙癢3月余?；颊?個多月前無明顯誘因出現(xiàn)全身游走不定的皮膚瘙癢，搔抓后無皮疹，每遇勞累均可誘發(fā)，曾在社區(qū)醫(yī)院服用抗過敏藥物，癥狀未見緩解?？滔拢喝砥つw瘙癢，時發(fā)時止，無抓痕、滲液、血痂等，腰膝酸軟，乏力，情緒急躁，時睡時醒不得安，頭暈，食欲減退，小便頻數(shù)，舌淡、苔白厚膩，尺脈沉細。輔助檢查示：血肌酐399 μmol/L，尿素氮18.2 mmol/L，鈣2.01 mmol/L，磷2.62 mmol/L，甲狀旁腺激素（PTH）534 pg/mL，血紅蛋白74 g/L。西醫(yī)診斷：慢性腎衰竭皮膚瘙癢癥；中醫(yī)診斷：腎風癢（脾腎虧虛、血虛生風、濕濁內(nèi)蘊證）。治以補腎運脾，燥濕泄?jié)?，養(yǎng)血祛風止癢。方選黑地黃丸化裁。處方：

熟地黃18 g，蒼術(shù)12 g，干姜6 g，大棗6 g，川牛膝15 g，當歸15 g，六月雪30 g，麻黃3 g，防風12 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g。7劑。水煎，每日1劑，早晚分服。

除臨床用藥外，還應優(yōu)化慢性腎病護理，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，衷中參西：清淡飲食，適當飲水；避免頻繁洗浴，避免水溫過熱；減少搔抓，局部涂抹護膚乳；暢情志，適當鍛煉，節(jié)起居。

2020年10 月29 日二診：患者皮膚瘙癢、煩躁減輕，夜可安寐，二便調(diào)，舌淡、苔厚膩，脈沉。效不更方，守初診方續(xù)服14劑，煎服法同前。

2020年11 月12 日三診：患者偶有下肢皮膚微癢，情緒可，舌脈同前。去麻黃、防風、煅龍骨、煅牡蠣，加白術(shù)15 g、茯苓15 g，14劑。

藥后患者瘙癢緩解。繼續(xù)予黑地黃丸化裁治療2個月后隨訪，患者瘙癢癥狀消失，未再復發(fā)。

按：患者先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，加之過勞，致使脾腎雙虧，腎府、肌肉失養(yǎng)，故腰酸腰痛、乏力；脾腎虛極，水濕日久不化，內(nèi)生濁毒，脾陽不運，運化不健，反為濕困，故有食欲不振、苔厚膩；納少且脾胃失運，水谷精微不得上行至頭面，故頭暈；腰為腎之府，腎主氣化、固攝，腎氣虛，固攝無權(quán)，膀胱氣化失司，則小便頻數(shù)；運化失職，水谷精微不得化赤，故舌淡脈細；血虛不得養(yǎng)魂，故夜不安寐；血虛不得潤澤皮膚，血虛生風則皮膚干燥、瘙癢難忍；風行善變主動，故癢感時發(fā)時止、游走不定。治以黑地黃丸補脾益腎養(yǎng)血，合解毒泄?jié)?、活血祛風止癢之品。方中熟地黃、蒼術(shù)、干姜、大棗合用，補益脾腎、潤燥兼施；川牛膝、當歸養(yǎng)血活血；六月雪合蒼術(shù)燥濕排毒；麻黃、防風祛風止癢；煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)靜安神。諸藥合用，攻補兼施故收效。二診時患者瘙癢癥狀減輕，效不更方，原方繼進。三診時患者癢微，祛風之法過猶不及，故去麻黃、防風；睡眠可，故去重鎮(zhèn)安神之龍骨、牡蠣；苔仍厚膩，遂加用白術(shù)、茯苓運脾化濕。張教授細察病源，通過抓主癥，做到由博返約，執(zhí)簡就繁，從而準確辨證立法，圓機活法，隨法化裁，有法有度，自然療效顯著。

6 結(jié)語

綜上所述，張教授認為腎風癢的病機乃本虛標實，治療應標本兼治，靈活運用對腎風癢確而有效的黑地黃丸化裁治療，始終把握此病本于脾腎虧虛及血虛的基本病機，從內(nèi)固護脾腎養(yǎng)血，從外活血祛風、燥濕排毒，遣方用藥嚴謹有度，同時針對不同的標證予以化裁，藥少效著。