朱澤兵 李丹陽 徐 菁 段行武

（北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院，北京 100700）

尋常型銀屑病根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于中醫(yī)學“白疕”“干癬”“白殼瘡”等范疇，近現(xiàn)代醫(yī)家多按其皮損特點從血論治，對血分的辨證可縱向反映疾病深淺程度。根據(jù)一項尋常型銀屑病治療藥物共現(xiàn)分析研究，在進展期的治療中，清熱涼血、活血化瘀藥物占據(jù)主要，總體以攻邪為主；從靜止期開始，補益藥的使用逐漸增多，但仍攻大于補；至消退期，補益藥的使用為主要，補大于攻[1]?？梢娞搶崐A雜證存在于各個時期，主要在靜止期、清退期。銀屑病雖為皮膚頑疾，然“有諸內(nèi)者，必形于外”，針對其虛實夾雜、纏綿難愈的情況，治療上唯有“司外揣內(nèi)”方能“防微杜漸”。運用臟腑辨證可根據(jù)全身整體狀況橫向反映病位所在之處，若與從血論治相結(jié)合則有助于全面闡述虛實夾雜證的病因病機，二者相輔相成。因此，本文著眼于尋常型銀屑病虛實夾雜證，將臟腑辨證運用于銀屑病各分期，并提出相應(yīng)治則治法，以期為臨床改善銀屑病皮損、提高療效、減少復發(fā)提供參考。

1 進展期——肝腎陰虛，血熱壅盛

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”，揭示了肝腎同源的關(guān)系。生理上，肝腎精血既可以滋潤肌膚，又能使機體免于外邪侵襲；病理上，腎陰虧虛，水不涵木，致肝陰不足，虛風內(nèi)擾，風盛則癢[2]。從中醫(yī)體質(zhì)學角度而言，銀屑病好發(fā)于素為陰虛陽亢體質(zhì)之人，此類患者肝腎陰虛，精血不足，易生內(nèi)熱，更易受外來邪氣侵襲。外邪蘊結(jié)于肌膚，化熱化毒，耗津傷液，致血虛生風化燥而發(fā)為本病，形成肝腎陰虛、血熱壅盛的病機。津液既傷，肝腎之陰益損，循環(huán)往來，貫穿始終，致病情反復。若遇情志不舒，可進一步誘發(fā)和加重陰虛血燥。此外，腎陰虧虛，金水失養(yǎng)，肺陰不足，因肺主皮毛則皮損鱗屑干燥。因此，此期銀屑病以肝腎陰虛為本，熱毒邪氣為標[3]。驗之于臨床，徐麗梅采用滋水涵木代表方一貫煎加減治療銀屑病取效較佳[4]，覃家浪[5]運用自擬補益清熱方治療肝腎陰虛型銀屑病皮疹亦獲得滿意療效。

尋常型銀屑病進展期常見此證型，主要癥狀可見皮疹為浸潤性鮮紅色紅斑、丘疹，上覆銀白色干燥鱗屑，發(fā)怒或抑郁時尤重，平素多有口干口苦，腰脊酸軟，心煩易怒，大便干結(jié)，小便偏黃，納可，舌紅少苔，脈弦細，治以清熱涼血、滋腎養(yǎng)肝。段行武教授針對此證經(jīng)驗方：水牛角20 g、生地黃30 g、酒萸肉10 g、酒黃精20 g、北沙參15 g、麥冬10 g、葛根15 g、玄參20 g、白茅根30 g、牡丹皮10 g、白芍20 g、當歸10 g、醋莪術(shù)10 g、忍冬藤20 g、鬼箭羽15 g、地膚子15 g。該方由犀角地黃湯、增液湯化裁而來，重用水牛角、生地黃清熱涼血為君藥；北沙參、麥冬、葛根滋養(yǎng)肺胃，合酒萸肉、酒黃精滋補肝腎以治病之本，玄參、白茅根、牡丹皮涼血活血，白芍、當歸、醋莪術(shù)化瘀和營、養(yǎng)血潤膚，補肝之中寓疏達之力，共為臣藥；佐以忍冬藤、鬼箭羽、地膚子祛風除濕止癢。全方緊扣病機，集滋陰、清熱、養(yǎng)血、祛風四法，寓祛邪于扶正之中，補瀉兼施，邪正兼顧。

2 靜止期

2.1 脾氣虧虛，余熱內(nèi)擾 《素問·經(jīng)脈別論》云：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布”，說明脾主運化（包括運化水谷和運化水液）的功能對于維持機體新陳代謝動態(tài)平衡至關(guān)重要。銀屑病屬慢性病，反復發(fā)作，伐傷正氣，正氣不足，脾氣虧虛，布散無力，脾氣不能散精，氣、血、津液化生無源，即氣血不主升浮以滋養(yǎng)皮毛，則皮膚干燥脫屑，甚至皸裂出血，多在秋冬季節(jié)發(fā)作，且皮損色淡，斑塊巨大，銀白鱗屑厚濁難消，患者多伴氣短乏力、腹脹便溏等癥[6-7]。銀屑病發(fā)展至靜止期時，體內(nèi)熱勢漸去，但仍有余熱留滯，因脾氣虧虛導致無力統(tǒng)血，余熱內(nèi)擾血分，血不循經(jīng)，血溢肌腠絡(luò)脈而見紅色斑丘疹[8]，形成脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾的病機。此外，氣虛易感受外來之邪，又無力抗邪外出，故經(jīng)久不愈。趙小英[9]針對此類脾氣虛的尋常型銀屑病患者，選用補中益氣湯加減而取效，具有補益肺脾功效的黃芪注射液亦對尋常型銀屑病患者微循環(huán)及氧化應(yīng)激狀態(tài)有明顯的治療效果[10]，這提示我們顧護脾胃對治療本病的重要性。

尋常型銀屑病靜止期常見此證型，主要癥狀可見周身皮疹色暗淡、脫屑明顯，倦怠乏力，納差，大便稀溏，平素易感冒，舌淡紅、苔白膩，脈濡緩，治以清熱祛風、健脾補中。段行武教授針對此證經(jīng)驗方：生黃芪20 g、炒白術(shù)30 g、防風10 g、生地黃30 g、白芍20 g、丹參20 g、槐花15 g、黃芩10 g、黃連10 g、廣藿香10 g、白花蛇舌草15 g、海桐皮10 g、白鮮皮10 g、清半夏10 g。該方由玉屏風散、黃連解毒湯化裁而來。方中黃芪補中氣益肺氣，炒白術(shù)益氣健脾，二藥相須為用，補正氣，實衛(wèi)氣，乃培固根本之法，以治“脾氣虧虛”之本，共為君藥。因生黃芪、炒白術(shù)性溫，易助陽化熱，不少醫(yī)家畏用之，筆者認為準確辨證后可果斷使用。同時黃芪得防風而功愈強，且能祛風。生地黃、白芍、槐花、丹參清熱涼血活血，黃芩、黃連、廣藿香、白花蛇舌草清熱祛風解毒，共為臣藥；佐以海桐皮、白鮮皮、清半夏勝濕止癢，以治“余熱內(nèi)擾”之標。全方清熱解毒祛風之中不忘益氣健脾，以確保臨床使用無虞。

2.2 脾腎陽虛，氣滯血瘀 腎為先天之本，受五臟六腑之精而藏之，與水液代謝輸布、氣機條暢密切相關(guān)。腎陽的溫煦，腎陰的化生是血液化生、循行和津液輸出的重要保證。久病不愈的銀屑病患者可因飲食不當、年老體弱、房勞過度、過服寒涼類藥物等，導致脾失健運、腎陽漸衰。腎陽不足，失去溫煦氣化作用，則水液代謝輸布失常，氣機運行不暢，邪氣不得祛除，肌膚失于榮養(yǎng)，則病勢纏綿反復，皮損久不消退，常伴畏寒、乏力、疲倦等脾腎陽虛表現(xiàn)，并且沿用清熱解毒法治療效果不佳。此外，腎陽不足，三焦氣化不利，氣機升降失常，臟腑功能失調(diào)，血失通暢，脈道澀滯而致血瘀。血瘀又進一步影響氣血運行，如此腎虛導致血瘀，血瘀加重腎虛，惡性循環(huán)，形成了腎陽不足、氣滯血瘀的病機[11-12]。對于此類患者，脾腎陽虛是根本，外邪觸發(fā)是誘因，血熱瘀滯是標象[13]。相關(guān)臨床研究亦可為佐證：有研究者發(fā)現(xiàn)采用溫陽化瘀法可調(diào)節(jié)免疫功能治療銀屑病收到滿意效果[14-15]；李萍運用調(diào)理脾腎的整體觀念治療銀屑病愈顯率較高，從而提出了素體稟賦不耐的病因及健脾補腎的治療原則[16]；宋坪采用二仙湯合麻桂各半湯加減治療腎陽虛型銀屑病患者，強調(diào)應(yīng)減少使用清熱解毒透散類藥物[17]。

尋常型銀屑病靜止期常見此證型，主要癥狀可見皮疹為暗紅色斑塊，上覆厚鱗屑，干燥而瘙癢，畏寒肢冷，喜熱，不出汗，舌質(zhì)紫黯、舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉澀，治以活血化瘀、健脾補腎。段行武教授針對此證經(jīng)驗方：炮附子10 g、麩炒白術(shù)15 g、麩炒蒼術(shù)15 g、桃仁10 g、紅花10 g、醋莪術(shù)10 g、桂枝10 g、鬼箭羽15 g、威靈仙15 g、酒烏梢蛇10 g、苦參10 g、生槐花15 g、拳參10 g、土茯苓20 g、豨薟草10 g。該方由金匱腎氣丸、桃紅四物湯化裁而來。方中炮附子辛甘大熱，補火助土，誠如《濟生方·脾胃虛實論治》曰：“腎氣若壯，丹田火經(jīng)上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”，麩炒白術(shù)、麩炒蒼術(shù)益氣健脾燥濕，共為君藥；桃仁、紅花、醋莪術(shù)、桂枝活血祛瘀，鬼箭羽、威靈仙、酒烏梢蛇祛風通絡(luò)，共為臣藥；苦參、生槐花清熱解毒，拳參、豨薟草、土茯苓祛風除濕，共為佐藥。全方寒溫并用，補中寓清，補腎培元以助正達邪，健脾益氣使氣旺而血行，祛瘀不傷正，則皮損可愈。

3 消退期——心肝血虛，風燥內(nèi)蘊

《素問·靈蘭秘典論》言：“心者，君主之官也，神明出焉……主不明則十二官?！?，說明心神失常在七情內(nèi)傷中具有十分重要的地位。銀屑病本身即身心共患疾病，皮損困擾對患者造成多種心理障礙，嚴重影響患者生活質(zhì)量，如睡眠質(zhì)量下降。而睡眠障礙、憂慮又使得皮損進一步加劇、反復，最終形成一種惡性循環(huán)[18]?；颊叻磸徒?jīng)受進展期的急性發(fā)作和穩(wěn)定期的日久病程，皮損經(jīng)多種治療后仍消退緩慢，導致患者身心俱疲，情緒低沉、抑郁，不思飲食。日久陰血內(nèi)耗，心肝血虛，脈道凝滯，內(nèi)蘊風熱，不能榮養(yǎng)于外，致皮損肥厚脫屑、瘙癢難耐，形成心肝血虛、風燥內(nèi)蘊的病機。常伴有長期心悸健忘、面色無華、頭暈?zāi)垦?、口燥咽干、爪甲無華等癥狀。抑郁、驚悸、焦慮、心神不寧為銀屑病患者主要心理特征[19]。李斌將安神、調(diào)暢情志運用于銀屑病各個證治階段，對改善患者身心健康狀況和皮損療效顯著[20]。張燚也提出需根據(jù)銀屑病臨床分期進行身心同治，重視疏肝理氣、調(diào)暢情志[21]。

尋常型銀屑病消退期患者多見此證型，主要癥狀可見皮疹多呈斑片狀，顏色淡紅，鱗屑減少，干燥皸裂，可伴不同程度瘙癢，入睡困難，夜間易醒，多夢，健忘，記憶力減退，頭暈?zāi)垦?，舌質(zhì)淡紅、少苔，脈沉細，治以養(yǎng)肝滋陰、寧心安神、潤燥息風。段行武教授針對此證經(jīng)驗方：炒酸棗仁10 g、柏子仁10 g、合歡花15 g、首烏藤15 g、炒梔子10 g、淡豆豉6 g、當歸10 g、丹參20 g、鉤藤15g、鬼箭羽15 g、拳參10 g、黃芩15 g、黃連10 g、肉桂3 g。該方由當歸飲子、養(yǎng)心湯化裁而來。方中炒酸棗仁甘酸平，質(zhì)潤，入心、肝經(jīng)，合柏子仁、首烏藤、合歡花解郁養(yǎng)血補肝、寧心安神、濡木生火，共為君藥；炒梔子、淡豆豉清宣郁熱除煩，當歸、丹參、鉤藤養(yǎng)血活血、調(diào)氣疏肝，鬼箭羽、拳參、黃芩清熱解毒、祛風除濕，共為臣藥；佐以黃連、肉桂交通心腎。全方以養(yǎng)血安神為主，心肝同治，氣血同調(diào)，滋中寓清，標本兼顧。

4 結(jié)語

綜上所述，銀屑病病機復雜，虛實夾雜證的存在是其病程纏綿、遷延不愈、反復發(fā)作的關(guān)鍵。在銀屑病的各個時期，將整體臟腑辨證與局部皮損的從血論治相結(jié)合有利于準確施治，二者不可偏廢。根據(jù)患者稟賦強弱和體質(zhì)特點，結(jié)合臟腑辨證，進展期患者較常見的虛實夾雜證為肝腎陰虛、血熱壅盛，靜止期較常見的虛實夾雜證為脾氣虧虛、余熱內(nèi)擾和脾腎陽虛、氣滯血瘀，消退期較常見的虛實夾雜證為心肝血虛、風燥內(nèi)蘊。虛實夾雜證的治療應(yīng)謹遵張仲景《金匱要略》之法，即首重攻逐邪實，鏟除夾雜證虛實往復的邪實病本，輔以護胃建中。補不足，損有余，攻不傷正，二者相輔相成。同時注重寒溫并用、氣血同調(diào)等方法，以求邪實除而虛有回機。臨床應(yīng)用時還應(yīng)分清主證兼證，突出重點，兼顧他臟，緊扣病機，證有百變，治隨證轉(zhuǎn)，即張仲景之“隨證治之”。當然，針對銀屑病虛實夾雜證的治療絕不局限于上述方藥治法，更多有效治法還需在臨床中繼續(xù)加以發(fā)現(xiàn)和挖掘。