張子騰 王 豆 馮亞倫

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，陜西咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西咸陽 712000）指導(dǎo)：閆詠梅

卒中后抑郁（PSD）是一種繼發(fā)于腦卒中的臨床常見疾病，臨床主要表現(xiàn)為心情抑郁、神情冷漠、不喜言語或易怒急躁等精神癥狀，以及睡眠障礙、食欲減退等軀體癥狀[1]。根據(jù)世界疾病負(fù)擔(dān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國居民隨著年齡增長卒中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)39.9%，位居全球首位[2]。卒中后康復(fù)期有超過30%的患者繼發(fā)抑郁癥[3]。PSD發(fā)病機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制和學(xué)說主要有遺傳機(jī)制、神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制如單胺類神經(jīng)遞質(zhì)五羥色胺、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子、炎性因子等，各種學(xué)說未能形成統(tǒng)一[4]。臨床治療PSD主要使用抗抑郁藥如五羥色胺再攝取抑制劑帕羅西汀、西酞普蘭、舍曲林等靶點(diǎn)藥物，此類藥物療效不顯且具有較大的副作用，常見不良反應(yīng)包括視物模糊低血壓和嚴(yán)重失眠，并增加老年人出血并發(fā)癥、卒中心肌梗死、各種原因死亡和跌倒風(fēng)險(xiǎn)[5]。中醫(yī)在整體觀念的指導(dǎo)下精準(zhǔn)辨證施治，可以起到良好的治療效果[6]。肝熱血瘀證是國醫(yī)大師張學(xué)文教授提出的以肝熱和瘀血共病為主要表現(xiàn)的一類證候，是一種創(chuàng)新性中醫(yī)理論[7]。閆詠梅教授系陜西省名中醫(yī)、岐黃學(xué)者，閆師認(rèn)為肝熱血瘀理論緊密聯(lián)系了肝和氣血、肝和情志以及卒中后患者的情緒狀況，是對PSD病理機(jī)制研究和臨證運(yùn)用的重要補(bǔ)充。閆師臨證時(shí)常深究，、、肝熱、瘀血的產(chǎn)生機(jī)制，采用清肝息風(fēng)、化瘀行氣等法，并與滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)脾健胃等法相結(jié)合，同時(shí)注重患者社會(huì)心理狀態(tài)予以調(diào)暢情緒、移情易性，取得顯著的臨床療效。筆者有幸伺診于側(cè)，現(xiàn)將閆師從肝熱血瘀論治卒中后抑郁之經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 審證求因，明晰病機(jī)

閆師總結(jié)多年臨證經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為情緒怫郁者，必因氣機(jī)受阻，血行不暢，五臟之內(nèi)首責(zé)于肝，其本在肝熱，其標(biāo)在血瘀。

1.1 肝熱尤宜分虛實(shí) 閆師認(rèn)為肝熱可分為肝氣郁滯、郁而化火的實(shí)熱證，以及肝腎虧虛、陰不制陽的虛熱證。肝五行屬木，應(yīng)春之氣，生發(fā)繁榮，疏泄有度，主升易動(dòng)，易從陽化熱?！杜R證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》[8]云：“肝為風(fēng)木之臟，有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動(dòng)主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”，可見肝有內(nèi)生火熱之生理基礎(chǔ)?，F(xiàn)代人們生活肆意放縱，生活節(jié)奏加快，勞作無制，日夜顛倒或飲食失節(jié)，嗜食肥甘厚膩，種種行為均可導(dǎo)致體內(nèi)氣機(jī)不利，肝疏泄失司，氣機(jī)郁滯日久而生郁火。內(nèi)熱日久，煉血成瘀，瘀阻腦竅，導(dǎo)致陰陽氣血失調(diào)，神明無主，發(fā)為卒中。卒中后患者五臟羸弱，肝之虧損尤甚，體內(nèi)仍積存郁熱、瘀血，疏泄未復(fù)，氣血失和，加之卒中后心理負(fù)擔(dān)猝然加重，情緒低落，日久可出現(xiàn)心情抑郁、表情淡漠、思維遲滯等郁證表現(xiàn)。

年老之人，肝腎陰虛，腎水不足以制肝陽，風(fēng)火易熾，易于化火生風(fēng)，此即肝內(nèi)生虛熱。閆師認(rèn)為此類患者卒中后，臟腑更虛，氣血虧損愈加嚴(yán)重，陰血不足，經(jīng)脈失養(yǎng)，而后繼發(fā)郁證。加之年老之人脾氣虧虛，納差，水谷精微運(yùn)化不足，氣血生化乏源?！稖夭l辨·本臟自病痙》言：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)”，肝為血海，今血?？仗?，內(nèi)不可柔調(diào)肝體，外不可濡養(yǎng)臟腑，肝陰肝血俱虧，陰不涵陽，以致機(jī)體虛熱頻頻。再加之卒中發(fā)作猝然，往往給患者帶來精神上的沖擊，內(nèi)生虛熱和情志不遂兩因相參，遂成郁結(jié)，正如《雜病源流犀燭·諸郁源流》所言：“諸郁，臟氣病也，其原本于思慮過深，更兼臟氣弱，故六郁之病生焉?！?/p>

1.2 血瘀當(dāng)系肝熱因 有瘀血者必責(zé)于氣，氣血是陰陽的具體質(zhì)化，氣血相和，則陰平陽秘，百病不生?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》云：“人之所有者血與氣耳。”氣能行血，血亦能載氣。氣虛則血滯，血虛則氣弱。而肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)，為人體氣機(jī)升降之關(guān)鍵，且肝主藏血，可見肝與人體氣血的正常運(yùn)行密切相關(guān)。而疏泄功能亦能調(diào)暢情志，如疏泄失常，則精神抑郁，沉悶多思，發(fā)為郁證。卒中后抑郁患者長期處于情志不遂的狀態(tài)，勢必影響肝調(diào)暢氣機(jī)的生理機(jī)能。肝之疏泄不利，氣機(jī)郁滯，損傷陰陽，凝滯氣血為瘀；或氣機(jī)郁滯日久化火，熬灼陰津，脈道艱澀，血行不利而瘀；或素體情緒怫郁日久而易怒，致肝火旺盛，肝陽暴動(dòng)，氣逆橫竄，血行逆亂為瘀；或年老肝腎虧虛，腎陰不足以制肝陽，肝陽亢逆，血行逆亂為瘀。

《內(nèi)經(jīng)》云：“血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱。”閆師認(rèn)為，生活節(jié)奏的加快、生活節(jié)律的紊亂和高熱量食物的大量攝入，都會(huì)對肝的正常生理機(jī)能造成損害，而肝為剛臟易熱亢，肝熱內(nèi)生勢必引起疏泄失司，從而造成血運(yùn)受阻，瘀血阻滯，而卒中后患者體內(nèi)瘀血留滯，進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，發(fā)為郁證。臨證時(shí)閆師根據(jù)患者的年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣以及既往病史、卒中后表現(xiàn)將肝熱血瘀型PSD患者特征總結(jié)如下：多為中年男性，年富力強(qiáng)，擔(dān)任要職，平素?zé)熅扑烈?，飲食毫無節(jié)制，既往有高血壓病、高脂血癥等，卒中后表現(xiàn)多有行動(dòng)遲緩、思維遲滯、動(dòng)輒發(fā)怒、情緒急躁不安。

2 清肝化瘀，隨證化裁

閆師強(qiáng)調(diào)，綜合考慮患者卒中前的生理基礎(chǔ)及年齡、職業(yè)和生活習(xí)慣等情況，與當(dāng)前的抑郁狀態(tài)相結(jié)合，兩相互參，有針對性地辨證施治，才能達(dá)到標(biāo)本兼治的目的。

2.1 清肝息風(fēng)，化瘀行氣 《柳州醫(yī)話》言：“七情之病，必由肝起?！遍Z師認(rèn)為，若肝氣暢達(dá)，心清智朗，血?dú)馄胶?，絕無此病。然此證現(xiàn)臨床多見，且發(fā)病之人多為45～60歲，正是人體正氣衰減之際，突發(fā)卒中，病后多有心中郁怒、情志不暢、不喜交流、面容淡漠等表現(xiàn)。在治療上，不僅要注重當(dāng)前之情志抑郁表現(xiàn)，更要注重發(fā)病之根源。《血證論》云：“風(fēng)者，肝陽之所生也，故風(fēng)動(dòng)即為熱。”在用藥上，閆師尤喜使用重鎮(zhèn)降逆之品以平肝息風(fēng)，如羚羊角、石決明等。羚羊角味咸破血，氣寒清熱，既可清肝熱，又能破血瘀；石決明鎮(zhèn)肝涼肝，明目息風(fēng)，可助羚羊角平肝息風(fēng)以絕卒中后內(nèi)風(fēng)復(fù)起之患。再加入歸肝經(jīng)的清熱藥清除肝經(jīng)郁熱，如龍膽草、夏枯草等。龍膽草清熱燥濕，瀉火定驚，為清肝經(jīng)實(shí)熱的要藥；夏枯草味苦辛性寒，性稟純陰，以金水之氣，制風(fēng)木肝經(jīng)之證。佐以辛涼疏肝藥物，如柴胡配黃芩，辛散可助解肝郁，寒涼可助清肝熱。肝喜條達(dá)而惡抑郁，閆師重視調(diào)理肝氣，常伍陳皮、玫瑰花等辛溫行氣之品，一者可理氣疏肝，二者可防苦寒之藥伐肝。木旺乘土，見肝之病當(dāng)先實(shí)脾，另加白術(shù)、黨參以健壯中焦土氣，未病先防。至于瘀血當(dāng)應(yīng)用行氣活血藥物，如川芎、郁金、延胡索等，以達(dá)到氣行則血行之目的。諸藥合用，共奏清肝息風(fēng)、化瘀行氣之效。

2.2 滋養(yǎng)肝腎，理氣活血 肝體陰而用陽，肝陰虧虛，肝血不足，不能藏魂則情緒不寧、郁怒不安。閆師認(rèn)為，此類PSD患者應(yīng)重視滋養(yǎng)肝腎、理氣活血。滋養(yǎng)肝腎意在使肝血得充以柔肝體，腎陰得復(fù)以滋肝陰而平肝陽；理氣可使氣機(jī)得復(fù)，活血可肅清脈道，氣血調(diào)和，百病不生。肝腎同源，精血相互滋生，腎陰抑制肝陽，即水可涵木。若卒中后肝腎虧損，精血互化失常，腎陰未能助肝陰平抑肝陽，肝血溫升，升而不已，溫化為熱。閆師認(rèn)為此證為肝熱，但病機(jī)實(shí)系虛證，所以治療當(dāng)以滋養(yǎng)肝腎、理氣活血。選用熟地黃、桑寄生、山藥等滋補(bǔ)之品。熟地黃平補(bǔ)肝腎、養(yǎng)血滋陰，重用取其平補(bǔ)陰精之意；山藥溫平，“稟天春升秋降之和氣”，既補(bǔ)腎固精，又補(bǔ)脾以助后天生化之源；桑寄生苦甘平潤，既能壯骨強(qiáng)筋、補(bǔ)肝腎虛，又能和營通絡(luò)、養(yǎng)血疏風(fēng)。閆師認(rèn)為，肝陰不足、肝陽上亢，重用溫補(bǔ)恐會(huì)助其虛熱，故酌加清熱滲泄之品，如澤瀉、牡丹皮、梔子等。澤瀉利濕泄?jié)?，防熟地黃之滋膩；牡丹皮入肝腎二經(jīng)，性寒味辛，使諸補(bǔ)藥只留溫補(bǔ)，而不助熱；梔子性寒味苦，專清肝經(jīng)郁熱。肝主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，針對情志不暢、郁郁不樂，再入疏肝理氣之柴胡、玫瑰花等助肝行氣，助牡丹皮以清肝熱。

2.3 補(bǔ)脾和胃，養(yǎng)血安神 PSD患者憂思抑郁，胃氣與心神俱傷，故饑不欲食，情緒低迷，失眠納差，形成惡性循環(huán)。閆師認(rèn)為，PSD患者雖與中醫(yī)“郁證”有相似表現(xiàn)，當(dāng)首責(zé)肝氣郁滯，但是在治療時(shí)并不能僅局限于疏利肝氣、活血柔肝。肝郁木旺，恐有乘土之變，閆師臨證常注重患者的飲食情況，總結(jié)原因如下：一者，有胃氣則生，無胃氣則死。脾胃乃后天之本，年老之人，氣血虧虛，健脾和胃以壯氣血生化，五臟皆得胃氣乃能通利，五臟和調(diào)對患者的情志狀況有極大的幫助。二者，脾胃為氣血生化之源。蓋飲食多自能生血，飲食少則血不生。肝主藏血，血充則肝柔，血主藏魂，血旺則神安。三者，PSD患者常有肢體轉(zhuǎn)運(yùn)不靈的后遺癥表現(xiàn)，乃因血液虧虛不能濡養(yǎng)筋脈或者四肢不能受血而僵硬，而脾主四肢，脾血足，則四肢健，肝主宗筋，肝血充，則筋脈柔。閆師見肝之病，當(dāng)先實(shí)脾，常調(diào)肝健脾同用，方選理氣健脾丸方（《古今醫(yī)鑒》）化裁。方中白術(shù)為健脾要藥，既可健脾也能調(diào)肝，配伍茯苓健脾之力更強(qiáng)，且茯苓再加蓮子心可清心火；香附、佛手疏肝解郁、和胃止痛；山楂、神曲消食化滯健胃；橘皮、枳實(shí)、半夏理氣調(diào)中、化濕和胃、散結(jié)消痞；桔梗宣暢氣機(jī)，載藥上行；酌加黃芪、木香、枸杞子增強(qiáng)益氣健脾養(yǎng)血之功。閆師強(qiáng)調(diào)，年老之人，身體已虛，不可過用滋補(bǔ)，加重脾胃負(fù)擔(dān)，以致納運(yùn)失調(diào)而進(jìn)一步加重病情。

2.4 移情易性，藥石為輔 《類證治裁》云：“然以情病者，當(dāng)以理遣以命安。若不能怡情放懷，至積郁成勞，草木無能為挽矣。”研究表明，80%卒中患者在急性期、康復(fù)期可能因軀體障礙遭遇來自家人、朋友的歧視，經(jīng)歷一定程度的病恥感[9]。閆師尤其重視患者的社會(huì)心理狀態(tài)，常常在問診時(shí)詢問患者平素的生活習(xí)慣、興趣愛好、社會(huì)參與等方面的信息，對患者進(jìn)行耐心的心理指導(dǎo)和安慰，幫助患者樹立信心，消除自卑，正確面對疾病和生活。閆師鼓勵(lì)患者多出門散心，不要局限一室之內(nèi)，通過領(lǐng)略外面開闊景象以緩解抑郁狀態(tài)，同時(shí)倡導(dǎo)健康積極的生活態(tài)度，讓患者保持興趣愛好，積極與人交流。

閆師認(rèn)為七情致病，必從七情立法，藥石之用只能為輔，唯有勸慰患者暢達(dá)情志，藥效才能愈佳。臨證時(shí)，只有在熟悉患者的全方面情況尤其是平素性情后，閆師才會(huì)遣方用藥，且力求用藥精簡。

3 驗(yàn)案舉隅

李某，男，50歲，干部。2021年4月12日初診。

主訴：心情煩躁、胸脹刺痛、情緒不寧1月余。患者于2020年10月7日突發(fā)暈厥，不省人事，伴有右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)障礙，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為腦出血，經(jīng)住院治療（具體不詳）癥狀好轉(zhuǎn)后出院?？淘\：情緒煩躁，動(dòng)輒怒罵，兩脅時(shí)發(fā)刺痛，疼痛呈持續(xù)性，伴有頭暈，目赤頭痛，偶發(fā)嘈雜吞酸，口干口苦，右下肢功能下降，行走不穩(wěn)，呈凍僵步態(tài)，拖地明顯，右上肢無力，動(dòng)作遲緩，右手不能持物，小便黃，大便秘結(jié)，舌質(zhì)黯、面有裂紋、苔薄黃，脈弦澀。既往有吸煙史30年、飲酒史20年。8年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂異常，平素間斷口服阿托伐他汀鈣片控制血脂；有高血壓病史5年，血壓最高160/110 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa），現(xiàn)口服貝那普利片控制血壓，平素血壓控制不佳，門診測血壓140/90 mmHg。查動(dòng)態(tài)心電圖無異常，測漢密爾頓抑郁量表評分43分（重度抑郁）。西醫(yī)診斷：抑郁癥，腦出血（后遺癥期）；中醫(yī)診斷：中風(fēng)，郁證（肝熱血瘀型）。治以清肝息風(fēng)，化瘀行氣。予清肝化瘀飲加減。處方：

石決明9 g，龍膽草6 g，大黃10 g，川楝子6 g，菊花10 g，白蒺藜12 g，決明子12 g，柴胡15 g，當(dāng)歸10 g，白芍10 g，丹參6 g，川芎3 g，黃連6 g，吳茱萸2 g，甘草6 g。14劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。另囑每日早晨、中午各服用氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新）1片，晚上服用勞拉西泮1片。

2021年4月27日二診：患者訴服藥后大便秘結(jié)好轉(zhuǎn)，目赤頭痛較前減輕，脅肋刺痛緩解不顯，情緒煩躁較前緩解，但仍胸中煩悶，時(shí)有郁怒，口干口苦、反酸嘈雜等癥較前明顯緩解，肢體運(yùn)動(dòng)癥狀仍同前。舌紅、苔黃厚，脈弦。予初診方去大黃，加佛手8 g、玫瑰花8 g，14劑。停服勞拉西泮，另囑加強(qiáng)功能訓(xùn)練。

2021年5月12日三診：患者訴口干口苦、反酸嘈雜癥狀消失，目赤頭痛、頭暈等癥較前明顯緩解，胸脅刺痛已明顯減輕，情緒癥狀較前明顯改善，肢體活動(dòng)癥狀緩解不顯。予二診方去石決明、決明子、黃連、吳茱萸，加雞血藤10 g、白術(shù)12 g，14劑；黛力新改為每日早晨1片，中午停服。另囑繼續(xù)堅(jiān)持康復(fù)功能訓(xùn)練。

2021年5月27日四診：患者訴情緒控制良好，可與旁人安靜交流，沒有郁怒，胸脅刺痛癥狀消失，右側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)癥狀較前好轉(zhuǎn)，復(fù)查抑郁量表評分10分（輕度抑郁）。予逍遙散加減，處方：柴胡12 g，玫瑰花8 g，黃芪30 g，黨參12 g，當(dāng)歸8 g，白芍9 g，茯苓9 g，茯神10 g，杜仲10 g，雞血藤10 g，白術(shù)12 g，甘草6 g。14劑。囑其適當(dāng)飲食、避風(fēng)寒、慎起居。

半年后隨訪，患者諸癥未復(fù)發(fā)。

按語：本案患者為中年男性，有較長煙酒史，加之平素喜食肥甘厚膩，以致氣機(jī)不利，內(nèi)熱繁生，耗灼陰血，氣滯血停，瘀阻腦竅，發(fā)為卒中。本案患者社會(huì)任職為領(lǐng)導(dǎo)干部，年富力強(qiáng)，今突發(fā)卒中，以致身體殘疾，心理落差極大，因而情緒急躁煩悶，綜合抑郁量表評分診斷為卒中后抑郁，又結(jié)合其當(dāng)前主訴和發(fā)病前的生理基礎(chǔ)可辨為肝熱血瘀型。治療上，閆師選用自擬方清肝化瘀飲，組方思路來源于俞根初《重訂通俗傷寒論》之“清肝達(dá)郁湯”。方中以石決明為君，涼肝息風(fēng)、平肝潛陽，既可止暈又能明目止痛；柴胡為疏理肝氣之要藥，當(dāng)歸為血中氣藥，白芍可柔肝緩急，三者合用可使血充肝柔。初診時(shí)患者有口苦便秘之熱盛征象，加龍膽草、大黃以瀉熱通腑；有目赤頭痛，加白蒺藜、決明子、川楝子清熱平肝明目，且白蒺藜可破瘀活血，決明子可潤腸通便，川楝子可解胸脅疼痛；肝經(jīng)蘊(yùn)熱，疏泄失常，久病必瘀，故見兩脅刺痛，加丹參活血祛瘀，川芎行氣止痛；偶發(fā)嘈雜吞酸，且無胃部疾病病史，考慮為木旺乘土，肝氣犯胃所致，加黃連、吳茱萸肝胃同治，且黃連亦可清心火，心火清而神魂安，體現(xiàn)“實(shí)則瀉其子”。二診時(shí)患者大便已經(jīng)恢復(fù)正常，且口苦口干較前減輕，目赤腫痛基本緩解，故去大黃?；颊咔橹旧跃徑?，未有動(dòng)輒罵人的表現(xiàn)，另加佛手、玫瑰花增強(qiáng)疏利氣機(jī)的作用，肝胃同調(diào)。三診時(shí)患者肝熱征象已經(jīng)基本消失，且無反酸嘈雜等，故減去石決明、決明子、黃連等苦寒之輩，防其傷胃。此時(shí)患者主要癥狀已變成胸脅稍痛，另有情緒癥狀及肢體運(yùn)動(dòng)不靈，可知肝熱已消，瘀血仍在，故重在調(diào)理肝氣，施以調(diào)肝健脾之雞血藤、白術(shù)，使氣足血充，濡養(yǎng)四肢，以達(dá)“四肢之輕健而柔和者，營衛(wèi)之滋榮，而即脾胃之灌注也”之目的。四診時(shí)患者癥狀已大幅好轉(zhuǎn)，右側(cè)肢體活動(dòng)欠靈活較前明顯改善，調(diào)整方藥以疏利肝氣為主，在逍遙散方基礎(chǔ)上加補(bǔ)血安神之當(dāng)歸、茯神，補(bǔ)氣固陽之黃芪、黨參，祛風(fēng)活血、舒筋活絡(luò)之雞血藤，以鞏固療效?？v觀此案，閆師明辨病證，以清利肝熱、化瘀行氣為法治療肝熱血瘀型卒中后抑郁，療效顯著。

4 結(jié)語

閆師認(rèn)為，PSD根本病機(jī)在于卒中，抑郁是卒中之后五臟功能失常，加之情志因素所形成的外在表現(xiàn)。氣血受抑，腦竅受蒙，心神失養(yǎng)，神明失用，既可出現(xiàn)卒中后的偏身障礙，又可表現(xiàn)出郁證的情緒低落、抑郁、時(shí)喜時(shí)悲。治療上應(yīng)當(dāng)首論肝之變化，從肝病尋他臟之病，并結(jié)合患者平素狀態(tài)，綜合考慮后確定治法方藥。中醫(yī)治療郁證多從肝氣郁滯為出發(fā)點(diǎn)，閆師在從肝論治的基礎(chǔ)上，綜合患者平素生活狀態(tài)，提出從肝熱血瘀論治PSD的新思路，為臨床治療PSD提供了新的治療策略。