張 軍 張 玥 劉 政 趙亞男 李 環(huán)

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，山東濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東濟(jì)南 250014）

糖尿病足是指糖尿病患者由于合并周圍神經(jīng)病變及血管病變而導(dǎo)致足部感染、潰瘍形成和（或）深部組織的破壞，具有高致殘率、高復(fù)發(fā)率以及高病死率的特點(diǎn)[1]。近年來(lái)，隨著糖尿病患病率的不斷增加，糖尿病足發(fā)病率也隨之攀升[2]。本病治療費(fèi)用高、周期長(zhǎng)，不僅嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，也給患者帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

侯玉芬教授是第四、五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，山東省名中醫(yī)藥專家，潛心于中醫(yī)臨床、教學(xué)和科研工作40余載。侯師醫(yī)理明澈，學(xué)驗(yàn)俱豐，擅長(zhǎng)從脾胃論治周圍血管疾病，尤其在治療糖尿病足方面，創(chuàng)立了以“培土通脈”為核心的中醫(yī)特色治療方法，其治法精當(dāng)、療效顯著，現(xiàn)將侯師基于“培土通脈”治療糖尿病足之經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 通透病機(jī)，因虛致瘀

糖尿病足可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脫疽”“筋疽”“消渴脫疽”“脈痹”等范疇?！妒?jì)總錄·消渴門》云：“消渴者……久不治，則經(jīng)絡(luò)壅澀，留于肌肉，變?yōu)榘b疽?！北静±^發(fā)于消渴病，消渴病以陰津虧損、燥熱偏盛為主，其病程遷延。一則陰損及陽(yáng)，陰陽(yáng)俱虛；二則病久入絡(luò)，血脈瘀阻。侯師認(rèn)為，糖尿病足總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，以脾胃虧虛為本，血脈瘀阻為標(biāo)?！端貑?wèn)·太陰陽(yáng)明論》曰：“四肢皆稟氣于胃而不得至經(jīng)，必因于脾乃得稟也?！逼⑽笧楹筇熘荆瑲庋?，若脾胃受損，他臟亦不得安。血之運(yùn)行依賴于氣之推動(dòng)，脾氣虛弱，氣虛運(yùn)血無(wú)力則血滯；脾胃陰虛，熱灼津液，血黏滯留，則化為濁瘀；脾胃陽(yáng)虛，四肢失于陽(yáng)氣溫煦，血得寒則凝；嗜食肥甘，損傷脾胃，正氣不足，濕熱濁毒內(nèi)生，阻于脈道則血?dú)獠煌?。由此，糖尿病足的發(fā)生不外乎“虛”和“瘀”兩方面：若脾胃虧虛，氣血乏源，患足不得濡養(yǎng)，不榮則枯，則出現(xiàn)患足疼痛、麻木或感覺(jué)減退、皮溫下降、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱等癥，久之則發(fā)黑干癟，形成干性壞疽；若正氣不足，內(nèi)生痰濕、熱毒，下注于四肢筋脈，阻塞脈道，復(fù)感外邪，熱盛肉腐，則皮肉破潰流膿、氣臭腐穢，發(fā)展為濕性壞疽。

2 培土通脈，標(biāo)本兼治

《素問(wèn)·玉機(jī)真藏論》言：“脾為孤臟……中央土以灌四傍?！焙顜熣J(rèn)為，脾在五行屬土，居中央，主四時(shí)，養(yǎng)四臟。脾氣升而胃氣降，斡旋調(diào)節(jié)四臟之氣的升降運(yùn)動(dòng)，“血非氣不運(yùn)”，氣行則血行，血行則脈通；同時(shí)脾土健旺可使四時(shí)臟氣充足，全身正氣充沛，陰陽(yáng)勻平。臟腑有常，氣血充盛，因而脈道自通，皮肉筋骨潰處得養(yǎng)、膿腐得散——此即“培土通脈”之精髓。臨證時(shí)，侯師將“培土通脈”法具體為以下四法。

2.1 補(bǔ)氣健脾，厚中通脈 清·沈明宗在《金匱要略編注·下血》中說(shuō)：“五臟六腑之血，全賴脾氣統(tǒng)攝?！比活净急静≌叽蠖嗄昀象w衰，中州疲憊，脾虛氣弱，運(yùn)轉(zhuǎn)精微、化生氣血之力大減，不能使四肢百骸及筋肉皮毛得到充分濡養(yǎng)。另外，氣虛運(yùn)血無(wú)力，血脈瘀阻，肢端失養(yǎng)更甚?？梢?jiàn)患者皮膚干燥光薄，毫毛稀疏，趾甲生長(zhǎng)緩慢，肢軟乏力，麻木疼痛，肢端動(dòng)脈搏動(dòng)減弱，瘡面色淡，肉芽不生。侯師認(rèn)為此時(shí)病機(jī)以中焦土虛、氣少血瘀為主，當(dāng)予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味[3]：黃芪30 g，黨參、雞血藤各15 g，炒白術(shù)、川牛膝、當(dāng)歸、赤芍各12 g，川芎10 g，紅花、桃仁各6 g，地龍、陳皮各10 g。方中黃芪、黨參、炒白術(shù)、陳皮等益氣補(bǔ)脾，當(dāng)歸、赤芍、川芎、川牛膝、雞血藤、地龍、紅花、桃仁等活血行血。諸藥合用，脾胃復(fù)健，氣血能生能動(dòng)，諸癥遂消。

2.2 清熱燥脾，暢中解毒 《素問(wèn)·奇病論》載：“此人必?cái)?shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！憋嬍称确矢屎衲佒罚藨B(tài)日久，滋膩礙胃，影響脾運(yùn)，故此濕熱留滯，濁毒內(nèi)生，阻塞血脈。其癥可見(jiàn)患肢灼熱疼痛，皮膚腫暗，潰破腐爛，滲出濁液，氣味臭穢。侯師認(rèn)為此時(shí)病機(jī)乃中焦?jié)駸?、濁毒血瘀，予?jīng)驗(yàn)方八妙通脈湯合活血通脈飲化裁：金銀花、玄參、薏苡仁、土茯苓、赤芍各30 g，當(dāng)歸、丹參、川芎、川牛膝各15 g，黃柏12 g，蒼術(shù)15 g，佩蘭、白豆蔻各10 g，甘草6 g。此方在重用金銀花、玄參、薏苡仁、黃柏、土茯苓等清熱燥濕解毒藥的基礎(chǔ)上，加赤芍、當(dāng)歸、丹參、川芎、川牛膝行氣活血，另佐以蒼術(shù)、佩蘭、白豆蔻等化濕暢中藥以顧護(hù)脾胃，祛邪兼以扶正。全方服后，臟腑濕熱能清，肢體濕熱可祛，氣機(jī)調(diào)暢，濁毒清散，瘀血自除。

2.3 扶陽(yáng)助脾，溫中養(yǎng)血 《內(nèi)經(jīng)》有言：“陽(yáng)化氣，陰成形。”脾胃陽(yáng)虛，中土寒涼，傷及腎陽(yáng)，則脈失溫煦，津血停聚，化生痰濕?？梢?jiàn)患者患肢多怕冷疼痛，皮溫降低，夜間尤甚，行走無(wú)力；皮膚破潰則瘡面灰白污穢，瘡形平塌，滲液清稀，肉芽不生。侯師緊抓脾腎陽(yáng)虛、血脈寒瘀之病機(jī)關(guān)鍵，予經(jīng)驗(yàn)方健脾溫腎活血湯：熟地黃、桑寄生各30 g，茯苓、白術(shù)各15 g，干姜、當(dāng)歸、丹參、牛膝、雞血藤各12 g，狗脊、淫羊藿、補(bǔ)骨脂各10 g，附子、陳皮各6 g。陳士鐸《辨證錄》曾言：“蓋脾胃之土，必得命門之火以相生?！逼㈥?yáng)虛損與命門火衰常相互影響，互為因果。因此侯師注重脾腎同溫，溫養(yǎng)先天以激發(fā)后天，使諸陽(yáng)同升，故用淫羊藿、補(bǔ)骨脂等溫煦腎陽(yáng)，附子、干姜、茯苓、白術(shù)等暖補(bǔ)脾土；另加當(dāng)歸、丹參、牛膝、雞血藤等活血通脈；佐以陳皮理氣健脾而助血行。諸藥合用，中土陽(yáng)氣得復(fù)，推動(dòng)氣血周淌，閉塞脈道得以復(fù)啟重用。

2.4 養(yǎng)陰益胃，潤(rùn)中化瘀 《素問(wèn)·陰陽(yáng)別論》言：“二陽(yáng)結(jié)，謂之消?！倍?yáng)即指足陽(yáng)明胃和手陽(yáng)明大腸，王冰注曰：“胃腸發(fā)病，心脾受之，心受之則血不流，脾受之則胃不化?！痹餆醿?nèi)結(jié)，熬煉津液，日久則脾胃陰虛，血液凝澀。因此可出現(xiàn)皮膚干燥脫屑，汗毛稀疏脫落，趾甲干厚脆裂，患肢麻木疼痛，感覺(jué)減退，肌肉萎縮，甚者足趾發(fā)黑干癟，或瘡面干燥失潤(rùn)。侯師將此時(shí)病機(jī)總結(jié)為中焦失潤(rùn)、陰虛血瘀，予經(jīng)驗(yàn)方脈蘇散加減[4]：金銀花、玄參、黃芪、丹參各30 g，牛膝、石斛各20 g，蒼術(shù)、黃精各15 g，砂仁6 g，全蝎3 g，蜈蚣1條。方中玄參、石斛、蒼術(shù)、黃精、砂仁健脾清熱、益胃養(yǎng)陰，加用金銀花、黃芪、丹參解毒活血益氣，更加少量蟲(chóng)類藥以逐瘀活血通絡(luò)。諸藥合用，胃腑陰虛之熱得以清，脾臟燥澀得以潤(rùn)，津液營(yíng)血復(fù)流，脈道充盈通暢。

3 臨證用藥，靈活變通

縱觀侯師治療糖尿病足的經(jīng)驗(yàn)方，均以“培土通脈”為核心，健護(hù)脾胃，活血通脈。侯師指出，糖尿病足病情變化多端，不可拘泥于一方，方隨癥改，靈活多變。

首先，本病以臟腑虧虛為本，當(dāng)以健運(yùn)脾土為先，侯師常用四君子湯為基本方，使氣足脾運(yùn)，飲食得化，則余臟受蔭，而色澤身強(qiáng)。侯師還認(rèn)為人參易助火化熱，常用藥性較平之黨參、太子參代替，此意取其微溫不燥而又達(dá)健脾益氣之效。

其次，糖尿病足患者在既往治療中常常過(guò)多使用苦寒攻伐之品，如鎮(zhèn)痛藥、清熱解毒藥等，而侯師認(rèn)為此類藥物在患者脾胃功能強(qiáng)健的情況下才能適當(dāng)應(yīng)用，同時(shí)需配以反佐藥減輕其藥性，避免傷脾敗胃。

再者，糖尿病足潰瘍遷延難愈，患者常悲憂郁怒而影響氣機(jī)，因此要配合理氣之品以行氣助運(yùn)。侯師臨床常選用陳皮、木香、砂仁、白蔻仁等理氣健脾。其中陳皮辛苦性溫，有調(diào)中、燥濕化痰之功，其溫能養(yǎng)脾，辛能醒脾，苦能健脾；木香辛苦性溫，乃三焦氣分之藥，能升降諸氣，脾胃喜芳香，用之則理氣調(diào)中，用于滋補(bǔ)藥中則可疏通其氣，使運(yùn)行捷而消化健，為佐使之良藥；砂仁辛溫，具有化濕開(kāi)胃、溫脾理氣之功，其化濕醒脾、行氣溫中之效均佳，古人曰其“為醒脾調(diào)胃要藥”。白蔻仁辛溫，能理氣化濕、溫中止嘔。

最后，糖尿病足患者多合并高血壓病、高脂血癥，濁脂阻塞脈道不通，侯師常應(yīng)用澤瀉、菊花、決明子、焦三仙等降脂化濁以通瘀，并能加強(qiáng)脾胃運(yùn)化功能。對(duì)于厭油膩者，宜加用雞內(nèi)金以強(qiáng)胃健脾消食。

4 內(nèi)外并舉，匠心獨(dú)具

侯師熟諳“治外者，由外以通內(nèi)”（《圣濟(jì)總錄》）、“從內(nèi)之外者調(diào)其內(nèi)，從外之內(nèi)者治其外”（《素問(wèn)·至真要大論》）等理論，非常重視糖尿病足外治法的綜合應(yīng)用。

對(duì)于糖尿病足未破潰者，多采用中藥溻漬療法，或使用內(nèi)服湯劑的藥渣煎湯外洗，起到疏松腠理、藥達(dá)病所之效[5]；對(duì)于糖尿病足患肢紅腫疼痛者，局部用馬黃酊濕敷以清熱燥濕、消腫止痛；形成膿腫者，及時(shí)切開(kāi)引流；對(duì)于糖尿病足破潰者采用“蠶食”清創(chuàng)換藥，用慶大霉素紗布或復(fù)方黃柏液濕敷；必要時(shí)進(jìn)行截肢（趾）術(shù)防止感染擴(kuò)散；潰瘍后期瘡口生長(zhǎng)緩慢者，給予鹿茸生肌散摻布于瘡面，溫陽(yáng)益血，托毒生肌，促進(jìn)肉芽再生；應(yīng)用耳穴壓豆法，取胰膽、脾、胃、神門、內(nèi)分泌、踝、跟、趾等穴位，可起到鎮(zhèn)痛抗炎、促進(jìn)局部血液循環(huán)的作用。此外，侯師還基于“經(jīng)絡(luò)所過(guò)，主治所及”之理采用穴位注射療法，以足陽(yáng)明胃經(jīng)和足太陰脾經(jīng)為主，常取足三里、三陰交、陽(yáng)陵泉、血海等穴位，給予消旋山莨菪堿（654-2）、維生素B12或者丹參注射液，解痙通絡(luò)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，以提高療效。

5 驗(yàn)案舉隅

馬某，男，67歲。2021年5月17日初診。

主訴：右下肢麻木、疼痛3月余，破潰14 d。患者有糖尿病病史11年，平素血糖控制不佳。3個(gè)月前患者右下肢出現(xiàn)麻木、疼痛感，以右足為甚，活動(dòng)后癥狀加重。14 d前患者久行后右足底出現(xiàn)紅腫疼痛，繼而破潰滲液，瘡面逐漸擴(kuò)大，遂來(lái)就診。刻診：右足底破潰，麻木、疼痛感，伴乏力短氣，易口渴，渴不多飲，納差，眠可，大便黏膩不爽，小便短少，舌質(zhì)淡紅、舌中苔少而燥、舌根苔白黃膩，脈細(xì)濡數(shù)。查體：雙下肢皮色可；右足底可見(jiàn)一約1.5 cm×1.0 cm大小瘡面，瘡面覆蓋黃白色膿腐組織，瘡周紅腫，觸痛明顯；雙小腿營(yíng)養(yǎng)障礙征（+）；右下肢皮溫略高，左下肢皮溫略低；雙足泛紅試驗(yàn)（+），左側(cè)恢復(fù)時(shí)間約5 s，右側(cè)恢復(fù)時(shí)間約6 s；雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)（-），左側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（+），右側(cè)脛后動(dòng)脈搏動(dòng)（-）。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，糖尿病足；中醫(yī)診斷：脫疽（脾胃陰虛、濕熱瘀滯證）。治以潤(rùn)中清熱，燥濕化瘀。予八妙通脈湯合脈蘇散加減。處方：

金銀花30 g，薏苡仁30 g，黃芪20 g，當(dāng)歸20 g，玄參30 g，石斛20 g，南沙參15 g，黃柏15 g，丹參15 g，牛膝10 g，蒼術(shù)15 g，全蝎6 g，蜈蚣1條，甘草10 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。同時(shí)每日予清創(chuàng)換藥，瘡面以慶大霉素紗布覆蓋，瘡周予馬黃酊涂擦。

2021年5月24日二診：右足瘡面滲出較前清稀，膿腐較前減少，瘡周紅腫減退。仍口渴咽燥，納不香，舌淡紅、苔薄黃，脈細(xì)濡數(shù)。因患者痛麻減輕，滲出減少，但口渴感明顯，故在初診方基礎(chǔ)上將薏苡仁調(diào)整為20 g，加麥冬12 g、天花粉15 g、焦三仙15 g，續(xù)服14劑。同時(shí)繼續(xù)每日換藥，方法同前。

2021年6月8日三診：右足皮色尚可，瘡面有鮮紅色肉芽及少量膿腐組織，少量滲液，觸痛。自述輕微口干，食即飽腹，便溏，小便可。舌淡、苔白，脈細(xì)濡。給予脈蘇散化裁：金銀花30 g，玄參30 g，黃芪15 g，黨參15 g，炒白術(shù)15 g，石斛15 g，牛膝15 g，丹參15 g，蒼術(shù)15 g，砂仁9 g（后下），黃精15 g，全蝎3 g，蜈蚣1條，甘草10 g。14劑。同時(shí)局部用復(fù)方黃柏液濕敷，隔日換藥1次。

2021年6月22日四診：患者右足瘡面肉芽新鮮色淡，潰爛收口，邊緣部分結(jié)痂，疼痛感基本消失，雙足皮溫略低?；颊呔窨桑加衅７o(wú)力，納少，眠可，二便調(diào)。在三診方基礎(chǔ)上，去金銀花、玄參和蜈蚣，黃芪調(diào)整為30 g，加山藥30 g、茯苓15 g，14劑。瘡面撒布鹿茸生肌散，隔日換藥1次。

2021年7月5日五診：右足瘡面明顯縮小，部分結(jié)痂，肉芽新鮮紅潤(rùn)，納眠可，二便調(diào)。舌淡、苔白，脈細(xì)緩。在四診方基礎(chǔ)上去全蝎，加炮附子6 g、干姜3 g，14劑。其余治療不變。

2021年7月14日患者來(lái)電，自述瘡面結(jié)痂愈合。

2021年8月20日電話隨訪：患者右足略有麻木，活動(dòng)如常。精神佳，納可，寐安，二便調(diào)。囑患者清淡飲食，監(jiān)測(cè)血糖，適當(dāng)活動(dòng)。

按：本案患者為老年男性，消渴日久，氣陰自不足，故平素短氣乏力；陰虛燥熱，熬煉津液，則口燥咽干，舌中苔少而燥；脾胃失潤(rùn)，經(jīng)脈失濡，故見(jiàn)肢體麻木、疼痛；津少血緩，瘀阻足絡(luò)，化生濕熱，加之久行外傷染毒，瘀毒濕熱搏結(jié)于下，肌膚腠理化腐成膿，而發(fā)為脫疽；濕熱下注，可兼見(jiàn)大便不爽，舌根苔白黃膩。四診合參，探究其病機(jī)，乃脾胃陰虛為本、濕熱瘀滯為標(biāo)。侯師基于復(fù)雜病機(jī)，重用金銀花、薏苡仁、玄參、黃柏清熱燥濕解毒治其標(biāo)，黃芪、當(dāng)歸、石斛、南沙參、蒼術(shù)等養(yǎng)胃陰補(bǔ)氣血治其本，且在丹參、牛膝等活血化瘀藥基礎(chǔ)上，更加全蝎、蜈蚣之蟲(chóng)類藥物，取其性喜攻逐走竄、通經(jīng)活絡(luò)化瘀之功，可直達(dá)病所[6]。7 d后二診，濕熱始祛，恐利濕傷其真陰，故減薏苡仁用量，加麥冬、天花粉益胃生津止渴，焦三仙消食健脾以培中土。15 d后三診，由癥推及其濕熱之邪已祛大半，此時(shí)以中宮失運(yùn)、氣陰兩虛為主，故重新擬方，以黃芪、黨參、白術(shù)、石斛、黃精、蒼術(shù)、砂仁等培補(bǔ)中氣，余藥清熱化瘀解毒。14 d后四診，此時(shí)以脾土虧虛、氣血不足為病機(jī)，故重在補(bǔ)氣健脾養(yǎng)血以通脈，去苦寒化瘀之藥以防生毒傷正。13 d后五診，患者氣血復(fù)原，瘡面明顯好轉(zhuǎn)，去蟲(chóng)類藥，酌加補(bǔ)陽(yáng)藥，以達(dá)到生發(fā)陽(yáng)氣、布散津液于肌膚之目的，促進(jìn)新肉生發(fā)。1個(gè)多月后隨訪，患者臟腑有常，血脈得通，納眠可，二便調(diào)，一派生機(jī)之象。侯師有言：“萬(wàn)物土里生，土敦厚而生萬(wàn)物，脾胃屬土周養(yǎng)全身?！焙顜熛灿蒙n術(shù)培土而通其脈，李中梓在《雷公炮制藥性論》中記載：“蒼術(shù)，主平胃健脾，寬中散結(jié)，發(fā)汗祛濕……蒼術(shù)辛甘祛濕，脾胃最喜，故宜入之?！彼幚韺W(xué)研究表明，蒼術(shù)具有降血糖、調(diào)節(jié)胃腸功能、抗炎、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等諸多功用[7-8]。對(duì)于糖尿病足的其他各類兼癥，有熱清之，有濕利之，有瘀通之，臟腑虛則補(bǔ)，氣血虧則養(yǎng)，如此百癥皆消，糖足可愈。