李新平 畢 超

(首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院/超聲科 北京 101500)

在臨床中胎兒心血管畸形屬于一種常見先天性心血管系統(tǒng)病變，一般分為簡單型、復(fù)雜型，其中簡單型在分娩后通過手術(shù)或者藥物治療大部分能夠逐步痊愈，所致影響相對比較?。粡?fù)雜型大部分無有效治療方式，且缺陷情況伴隨患兒終身，對其生活質(zhì)量可產(chǎn)生嚴(yán)重影響，情況危急時(shí)還可威脅到生命安全[1-2]。有報(bào)道研究表示，胎兒心血管畸形的發(fā)生和輻射放射物質(zhì)、遺傳因素、毒物、病毒感染以及藥物等存在著密切關(guān)系，如果存在上述這些因素很容易造成胚胎在母體內(nèi)發(fā)育出現(xiàn)異常，繼而引起心血管畸形[3-4]。針對這種情況，為降低畸形胎兒出生率，確保胎兒的正常發(fā)育，提高分娩質(zhì)量，在產(chǎn)前對孕產(chǎn)婦有效的檢查診斷非常重要[5]。本次研究筆者就超聲心動圖產(chǎn)前診斷胎兒心血管畸形的臨床進(jìn)行觀察分析。

1 資料與方法

1.1基本資料

所選擇的對象均為2019年1月至2021年7月期間收治的孕產(chǎn)婦，共500例，其中年齡最低的21歲，最高的42歲，平均年齡30.12±1.34歲。孕產(chǎn)婦詬在19-41周之間，平均孕周27.39±1.54周。本次研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會審批，全部孕產(chǎn)婦均在自愿的前提下表示愿意配合完成研究，無交流溝通障礙，依從性好，臨床資料完整。排除以下案例：孕周低于18周孕產(chǎn)婦；依從性較差者；存在嚴(yán)重精神疾病和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；不可正常溝通交流者；伴有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病和心血管疾病者。

1.2方法

所有孕產(chǎn)婦均實(shí)施超聲心動圖檢查，設(shè)備類型為IU22，飛利浦，philip彩色多普勒超聲診斷儀，其中探頭頻率在2-5MHz之間。孕產(chǎn)婦進(jìn)入到檢查室以后，囑咐其仰臥在檢查床上，并將相關(guān)注意事項(xiàng)及時(shí)告訴孕產(chǎn)婦，就產(chǎn)前診斷知情同意書進(jìn)行宣教，告訴孕產(chǎn)婦胎動、胎位等相關(guān)因素可能產(chǎn)生的影響，囑咐其按照要求配合操作者完成檢查診斷工作。測量孕產(chǎn)婦的羊水指數(shù)情況、胎兒頭圍、小腦橫徑、胎兒臍動脈血流參數(shù)、股骨長度、肱骨長度、胎兒雙頂徑等，通過儀器設(shè)備計(jì)算獲得胎兒孕周，接著明確胎兒方位，對胎兒各器官結(jié)構(gòu)進(jìn)行全面掃查，了解有無異常，以超聲全面檢查胎兒體表結(jié)構(gòu)、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉骨骼形態(tài)和循環(huán)消化泌尿生殖系統(tǒng)以及神經(jīng)系統(tǒng)等，而后實(shí)施超聲心動圖檢查，把儀器程序設(shè)為心臟檢查，自胎兒胸腹部實(shí)施橫切面檢查，以獲得四腔心切面，合理旋轉(zhuǎn)，適當(dāng)?shù)匾苿犹筋^，從而獲得各切面的圖像，在掃描檢查中動作緩慢，對胎兒心內(nèi)結(jié)構(gòu)、大血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行仔細(xì)地觀察，同時(shí)進(jìn)一步對胎兒心血管系統(tǒng)內(nèi)血流動力學(xué)變化情況進(jìn)行評估，比如血流方向、是否存在花色血流、血流束寬度以及血流速度等，以此判斷胎兒是有無多重畸形。結(jié)合孕產(chǎn)婦病史，就胎兒心血管情況進(jìn)行綜合評判，了解是否存在畸形，對確診者，應(yīng)及時(shí)告訴孕產(chǎn)婦和其家屬胎兒目前的基本情況以及今后發(fā)展情況等，按照孕產(chǎn)婦和其家屬的意愿明確是否繼續(xù)妊娠，還是終止妊娠引產(chǎn)。須終止妊娠者，獲得孕產(chǎn)婦和其家屬同意后對胎兒予以尸檢，就心血管異常形態(tài)情況進(jìn)行仔細(xì)地觀察；若選擇繼續(xù)妊娠，則待其分娩以后，生命體征保持平穩(wěn)狀態(tài)受，實(shí)施心臟超聲檢查。統(tǒng)計(jì)超聲心動圖檢查情況，并分析造成胎兒心血管畸形的主要原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析

2 結(jié)果

2.1胎兒心血管畸形的超聲心動圖檢查結(jié)果

經(jīng)超聲心動圖檢查，500例孕產(chǎn)婦中有29例被檢查出是胎兒心血管畸形，發(fā)生率為5.8%，其中有3例是室間隔缺損，2例是完全型室間隔缺損，2例是法洛四聯(lián)癥，主動脈狹窄2例，大動脈轉(zhuǎn)位2例，動脈導(dǎo)管走行迂曲、狹窄2例，2例是肺靜脈異位引流，2例是動脈導(dǎo)管早閉，1例是左心發(fā)育不良，1例是房間隔膨出瘤，1例是二尖瓣閉鎖，1例是共同動脈干，1例是右心發(fā)育不良，1例是肺動脈狹窄，1例是三尖瓣閉鎖，1例是單心室，1例是三尖瓣下移，1例是血管環(huán)，1例是心臟橫紋肌瘤，1例是右室雙出口。經(jīng)超聲心動圖檢出的29例胎兒心血管畸形中，有15例經(jīng)過分娩以后心臟超聲檢查確診，有8例引產(chǎn)以后通過尸檢確診，有6例患者隨訪失聯(lián)。1例動脈導(dǎo)管走行迂曲、狹窄，分娩1個(gè)月以后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟正常；1例室間隔缺損通過分娩4個(gè)月以后隨訪發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常。剩余471例孕產(chǎn)婦通過產(chǎn)前超聲心動圖檢查未見胎兒有異常，其中有2例產(chǎn)后通過超聲心動圖檢查診斷是房間缺損或者室間隔缺損。

2.2造成胎兒心血管畸形的危險(xiǎn)因素、常見聲像圖特征分析

經(jīng)臨床資料資料分析可知，造成胎兒心血管畸形的常見高危因素有高齡和異位妊娠史。胎兒心血管畸形超聲心動圖檢查常見特征：室間隔缺損經(jīng)超聲心動圖檢查，通過四腔心切面可發(fā)現(xiàn)室間隔回聲呈連續(xù)性中斷狀態(tài)，且斷端回聲逐漸增強(qiáng)；肺靜脈異位引流經(jīng)超聲心動圖檢查可見左心室和左心房顯著縮小，同時(shí)右心房和右心室明顯增大；動脈導(dǎo)管早閉經(jīng)超聲心動圖檢查，通過四腔四切面分析可發(fā)現(xiàn)右心房和右心室明顯擴(kuò)大，且三尖瓣反流。

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度的加快，因受遺傳、環(huán)境等多方面因素的干擾和影響，造成胎兒心臟異常、大血管異常的發(fā)生率也隨之上升，畸形兒的出生不管是對于家庭，還是對社會，所致影響和負(fù)擔(dān)均非常大。胎兒心血管畸形作為臨床中先天性胎兒、新生兒缺陷疾病中比較常見的一種，大量臨床實(shí)踐和文獻(xiàn)報(bào)道均表示該病是造成胎兒宮內(nèi)死亡、新生兒希望的一個(gè)主要因素[1]。為減輕畸形兒對家庭以及社會所產(chǎn)生的負(fù)擔(dān)，降低缺陷兒的出生率，提高分娩質(zhì)量和胎兒生存質(zhì)量，盡早對胎兒心血管異常情況實(shí)施檢查診斷，了解胎兒臟器結(jié)構(gòu)情況也變得尤為重要。母體如果患糖尿病史、接觸放射線、結(jié)締組織病史、先心病家族史、妊娠早期病毒感染服藥史等，胎兒在宮內(nèi)發(fā)育時(shí)都有可能出現(xiàn)異常[2]。

目前在產(chǎn)前檢查中超聲技術(shù)作為常用方式，近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，使得超聲檢查圖像質(zhì)量也得到了很大的提高，同時(shí)在很大程度上產(chǎn)前超聲檢查結(jié)果相對于之前而言也更為準(zhǔn)確，故在胎兒心血管畸形的臨床檢查診斷，產(chǎn)前超聲檢查成為主要的方式。超聲檢查方式不管是靈敏度，還是準(zhǔn)確度，均比較高，對胎兒健康狀態(tài)、有無心血管畸形等情況可進(jìn)行快速且有效地診斷，經(jīng)及時(shí)獲得直觀、動態(tài)和清楚的影像圖像資料，實(shí)時(shí)觀察以及監(jiān)測胎兒生長發(fā)育情況、內(nèi)臟器官結(jié)構(gòu)等，在產(chǎn)前檢查中醫(yī)師可通過這些資料的了解，及時(shí)鑒別診斷胎兒體表結(jié)構(gòu)、臟器結(jié)構(gòu)，以此進(jìn)一步對孕產(chǎn)婦、胎兒情況實(shí)施合理地評估[3-4]。超聲檢查包含有胎兒生長參數(shù)、胎兒附屬物(比如羊水情況和胎盤等)的常規(guī)測量；超聲心動圖檢查；彩色多普勒超聲檢查。超聲心動圖檢查將四腔心切面作為起點(diǎn)，接按照檢查要求旋轉(zhuǎn)、移動探頭，以完成各切面的觀察檢查，對胎兒心臟結(jié)構(gòu)、功能情況進(jìn)行全面地評估分析，切面包括有主動脈弓切面、上下腔靜脈切面、左右心室流出道切面、動脈導(dǎo)管弓切面、三血管切面、三血管-氣管切面等[5]。在實(shí)施超聲心動圖檢查時(shí)，事先須明確胎兒位置，對胎兒頭足和脊柱進(jìn)行觀察，明確胎位，對胎兒和母親體位之間的關(guān)系進(jìn)行判斷，檢查期間還需注意其解剖方位和超聲屏幕圖像之間的關(guān)系，通過心尖四腔心切面的掃查，明確心臟位置。超聲心動圖檢查操作簡單且方面，屬于一種無創(chuàng)性檢查方式，不僅能夠?yàn)楹笃谔簩m內(nèi)情況的評估以及診斷提供較為合理的參考依據(jù)，同時(shí)還可為后期疾病治療方案的明確提供參考資料[6]。有研究報(bào)道指出，很大部分先天性心血管畸形因胎兒在宮內(nèi)死亡、出生后死亡，故在胎兒期大部分先天性復(fù)雜性心血管畸形于新生兒超聲檢查、小兒超聲檢查中是不可見到的，繼而變成胎兒時(shí)期特定心血管畸形[6]。

為進(jìn)一步探討分析超聲心動圖用于胎兒心血管畸形檢查中的效果，本次研究選擇了500例孕產(chǎn)婦作為研究對象，對其實(shí)施了超聲心動圖檢查，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有29例胎兒存在心血管畸形，檢出率為5.8%；其中有15例經(jīng)過分娩以后心臟超聲檢查確診，有8例引產(chǎn)以后通過尸檢確診，有6例患者隨訪失聯(lián)。1例動脈導(dǎo)管走行迂曲、狹窄，分娩1個(gè)月以后經(jīng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)心臟正常；1例室間隔缺損通過分娩4個(gè)月以后隨訪發(fā)現(xiàn)恢復(fù)正常。剩余471例孕產(chǎn)婦通過產(chǎn)前超聲心動圖檢查未見胎兒有異常，其中有2例產(chǎn)后通過超聲心動圖檢查診斷是房間缺損或者室間隔缺損。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，胎兒心血管畸形類型表現(xiàn)為多樣，包含有肺靜脈異位引流、室間隔缺損、大動脈轉(zhuǎn)位、房室間隔缺損、動脈導(dǎo)管早閉以及法洛四聯(lián)癥等，上述類型中最為常見的就是室間隔缺損。室間隔缺損低于3mm的胎兒，很容易由于心室水平分流不明顯、室間隔中斷回聲比較弱而造成漏診，通過超聲心動圖檢查，經(jīng)多切面觀察和血流信號的分析，能夠?qū)?.2-3mm范圍內(nèi)的室間隔缺損情況進(jìn)行較為準(zhǔn)確且快速地診斷，所獲靈敏度比較高[7]。除此之外，本次研究結(jié)果還表示，造成心血管畸形的兩個(gè)主要高危因素就是高齡和異位妊娠。在產(chǎn)前疾病的篩查中，胎兒畸形發(fā)育比較嚴(yán)重時(shí)，一般在孕6周能夠被發(fā)現(xiàn)，最佳檢出時(shí)間通常在孕20-28周，究其原因可能是因?yàn)樵撾A段孕產(chǎn)婦羊水較多，同時(shí)胎兒活動度也比較好，在該階段胎兒肋骨沒有骨化，且心影清晰，故所獲圖像以及數(shù)據(jù)資料比較好。在孕晚期的時(shí)候，因胎兒胎位基本固定，同時(shí)活動度也比較小，在掃描檢查時(shí)，探頭和胎兒心臟之間的距離比較近時(shí)，胎兒脊柱、肋骨聲影均會影響圖像質(zhì)量，故不便于檢出。因此在產(chǎn)前檢查診斷中孕早期初診被認(rèn)為是最佳的診斷時(shí)期，鑒于此，在臨床中對于處在該階段的孕產(chǎn)婦，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教，以便其能夠?qū)Ξa(chǎn)前超聲心動圖檢查的重要性和意義有一個(gè)正確的認(rèn)識，繼而進(jìn)一步提高其疾病防范意識，主動按照要求實(shí)施產(chǎn)前超聲心動圖檢查，確保孕婦和胎兒的安全，提高分娩質(zhì)量。

綜上言之，在胎兒心血管畸形的臨床中實(shí)施超聲心動圖檢查，準(zhǔn)確性和靈敏度均比較高，通過多切面觀察分析，了解心房、大動脈以及心室的結(jié)構(gòu)情況、所處位置和其連接關(guān)系等，繼而進(jìn)一步明確心血管有無畸形，可將其用于早期胎兒先天性疾病的篩查、診斷和干預(yù)，降低缺陷兒的出生率，便于分娩質(zhì)量的提高，在減輕家庭和社會負(fù)擔(dān)上有著舉足輕重的作用，臨床應(yīng)用價(jià)值和推廣價(jià)值比較高。