張 良 王興臣

氣血是構(gòu)成人體臟腑、形體官竅的基礎(chǔ)物質(zhì)，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“人之所有者，血與氣耳”。氣血的運(yùn)動(dòng)是臟腑功能活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)，氣血在體內(nèi)的升降使各臟腑緊密相連?！端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》說：“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行氣血,氣血不和,百病乃變化而生”，氣為百病之長，血為百病之胎[1 ]，氣血失和則百病叢生，中風(fēng)病機(jī)是陰陽失調(diào)、氣血并逆，以氣血為綱，升降為目認(rèn)識(shí)分析中風(fēng)，既抓住了其病理本質(zhì)，亦抓住了病機(jī)的關(guān)鍵。

1 氣血本原

氣血既是構(gòu)成臟腑的基本物質(zhì)，又是產(chǎn)生臟腑經(jīng)絡(luò)功能活動(dòng)的動(dòng)力,也是臟腑功能活動(dòng)的產(chǎn)物[2]。氣的溫煦與推動(dòng)作用，血的滋潤與濡養(yǎng)作用，對(duì)人體五臟六腑與形體官竅的正常生理功能活動(dòng)起著重要的作用[3],《靈樞·脈度》云：“肺氣通于鼻,肺和則鼻能知臭香矣；心氣通于舌,心和則舌能知五味矣；肝氣通于目,肝和則目能辨五色矣；脾氣通于口,脾和則口能知五谷矣；腎氣通于耳,腎和則耳能聞五音矣”?！端貑枴の宀厣伞分^：“肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”?？梢?氣血是人體進(jìn)行生理活動(dòng)的最基本的要素。

氣血理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，奠基于《傷寒雜病論》，后經(jīng)過了晉唐金元的發(fā)展與探索，明清醫(yī)家的臨床實(shí)踐和積累。南宋·楊士瀛《仁齋直指方》較為全面地論述了氣血的生理病理、病因病機(jī)、臨床證候、辨證要點(diǎn)、治療規(guī)律和用藥特點(diǎn)，首開“氣血辨證”之先河。王清任首提氣虛血瘀致中風(fēng)論，重視氣血辨證，主張“治病之要訣，在明白氣血”[4]。目前中醫(yī)學(xué)認(rèn)為缺血性中風(fēng)病急性期的病機(jī)主要是氣血逆亂，恢復(fù)期的病機(jī)主要是氣滯血瘀[5]?！峨y經(jīng)·二十二難》說：“氣主煦之，血主濡之。氣留而不行者，為氣先病也；血壅而不濡者，為血后病也”，所以氣具有溫煦、推動(dòng)、防御、固攝、氣化等作用，血具有滋養(yǎng)全身臟腑組織器官的作用，二者緊密聯(lián)系不可分割。氣為動(dòng)力，能生血、行血、攝血，故有“氣為血帥”“氣行則血行”之謂。血為基礎(chǔ)，能化氣、載氣，故有“血為氣母”“氣滯則血瘀”之說[6]。

2 氣血升降

升降理論奠定于先秦《黃帝內(nèi)經(jīng)》，漢唐時(shí)期實(shí)際應(yīng)用于臨床，宋金元時(shí)期升降理論得到充實(shí)?！端貑枴ち⒅即笳摗吩?“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤?！薀o不出入，無不升降”。升降出入是氣血的運(yùn)動(dòng)方式，生命的本質(zhì)是構(gòu)成機(jī)體基本物質(zhì)的不斷運(yùn)動(dòng)，氣血流行環(huán)周不休，氣血的運(yùn)動(dòng)是以氣為主導(dǎo)的，血在氣的推動(dòng)下與氣相伴而行。氣之運(yùn)動(dòng)主要有升、降、出、入4種趨向。升，指氣向上行；降，指氣向下行；出，指氣由體內(nèi)向外運(yùn)行；入，指氣由自然界向體內(nèi)運(yùn)動(dòng)。氣的升降出入之間又是互為因果，相互協(xié)調(diào)的[7]。故《讀醫(yī)隨筆·升降出入論》曰：“升降出入者，天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也。茲更舉天地之氣、人身之氣，與夫脈象、病機(jī)、治宜，一一而條析之。升降出入，互為其樞者也”[8]。

脾胃為氣血生化之源，肝肺在輔助氣血運(yùn)行等方面起到了重要作用。人身中氣如軸，四維如輪，軸運(yùn)輪行，輪運(yùn)軸靈[9]。肝肺如氣血升降之輪，肝脈上貫于肺，肝氣從左升，肺氣從右降，肝氣的升發(fā)賴于肺氣肅降，肺氣肅降又賴于肝氣的升發(fā)，氣機(jī)升降互為因果[10]?！蹲x醫(yī)隨筆》：“肝者，貫陰陽，統(tǒng)氣血……握升降之樞也”，足厥陰多血少氣，肝主疏泄，藏血，為氣血調(diào)節(jié)之樞?！侗静菔鲢^元·芳草部》曰:“肺合于心而氣化，為血脈之所由始”，手太陰多氣少血，肺主氣，輔心行血，以降為順，形成肝肺氣血升降循環(huán)?！端氖バ脑础罚骸笆且云樯?；胃為化氣之原。肝藏血，肺藏氣，而氣原于胃，血本于脾。中氣者，和濟(jì)水火之機(jī)，升降金木之軸”。脾胃為氣血生化之源，居于中央，作為氣血化生升降之內(nèi)軸。肝隨己土左升，肺隨戊土右降，肝肺位于左右，左右者，陰陽之道路也，陰陽者，氣血之男女也，肝肺作為氣血升降之外輪。

3 調(diào)氣和血法

3.1 中風(fēng)與肝肺兩臟的關(guān)系中風(fēng)病位在腦，病機(jī)為陰陽失調(diào)，氣血逆亂，乃氣血并病。中風(fēng)病因病機(jī)從古代的外風(fēng)論到內(nèi)風(fēng)論，再到現(xiàn)在的腦神說、脈絡(luò)學(xué)說、玄府說、臟腑氣機(jī)失調(diào)論、形神失調(diào)學(xué)說、腎虛肇基學(xué)說等不斷豐富與完善，從臟腑角度多是肝脾腎論治，臟腑氣機(jī)失調(diào)論也是責(zé)之于肝脾兩臟。對(duì)肝腎陰虛，肝陽上亢，氣血逆亂，直沖犯腦的病機(jī)，也論述頗多。

皇甫中《明醫(yī)指掌》說:“夫肺為五臟華蓋合陰陽,升降出入,營運(yùn)不息,循環(huán)無端”。肺為至高之臟,五臟之天，主一身之氣,氣機(jī)升降受其治節(jié);肺治節(jié)于脾,化運(yùn)正常,升降不已;肺治節(jié)于腎,吸納有序,氣化正常;肺治節(jié)于肝,肝氣條達(dá),升發(fā)有度;肺治節(jié)于心,血液環(huán)流不止[11]。喻昌《醫(yī)門法律》概括說:“肺氣清肅,則周身之氣莫不服從而順利”。王孟英認(rèn)為,肺受病則“一身之氣皆失其順降之機(jī)”。肝藏血，肺生血，肝升肺降，氣血互存，正如清末名醫(yī)張乃修所言:“人身氣血周流貫通，本無一息之停。氣中有血，血以涵氣也，血中有氣，氣以統(tǒng)血也”。肺主氣，氣生血，肺臟的主氣功能于生血是相輔相成、相互為用的，肝肺氣血循環(huán)流注[12]。

《四圣心源·中風(fēng)根原》：“麻木者，肺氣之郁，肺主皮毛，衛(wèi)氣郁遏，不能煦濡皮毛，故皮膚枯槁而頑廢也。諸筋者，司于肝而會(huì)于節(jié)，土濕木郁，風(fēng)動(dòng)血耗，筋脈結(jié)澀，故肢節(jié)枯硬”。肝藏血而左升，肺藏氣而右降。肝木左郁而血病，肺金右滯而氣病，血分偏虛，則病于左，氣分偏虛，則病于右，隨其所虛而病枯槁，故曰偏枯。肝肺升降失調(diào)，則一身氣血皆滯。肢體偏癱、麻木，或肢體痙攣、言語不利或不能等中風(fēng)病常見癥狀或后遺癥，皆可從肝肺氣血升降調(diào)治[13]。

3.2 中風(fēng)的氣血辨證《黃帝內(nèi)經(jīng)》指出：“血之于氣，并走于上，則為大厥”“大怒則形氣絕，血菀于上，使人薄厥”。如陽厥、尸厥、暴厥、喑痱等，都與氣血失衡有關(guān)。顏德馨教授認(rèn)為，氣血病機(jī)是諸種疾病的基本病機(jī)，提出“氣為百病之長，血為百病之胎”的氣血病機(jī)觀點(diǎn)[6]。氣血痰虛瘀是中風(fēng)病發(fā)生的重要病因病機(jī)，尤其是氣血，氣血失和貫穿于中風(fēng)病的始終。詳審升降之機(jī)，注重臟腑升降之性，臟腑氣血升降理論入手，調(diào)氣和血，乃治病之法。張珍玉教授也強(qiáng)調(diào)病證結(jié)合，重視臟腑辨證，主張氣血同治。葉天士：“初病在氣，久病入血”之說。病在氣血，切不可一味治血，活血化瘀，必氣血同治?！皻庋孀C”則是貫穿于“六經(jīng)”和“八綱”辨證的核心。

3.3 氣血升降平衡理論制定治法運(yùn)動(dòng)不圓是中醫(yī)之病理，軸不旋轉(zhuǎn)，致輪不升降，或輪不升降，致軸不旋轉(zhuǎn)。運(yùn)動(dòng)不圓用藥或針灸等以恢復(fù)其圓是中醫(yī)之醫(yī)理[14]?！秷A運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》:“中醫(yī)之法，運(yùn)軸以行輪之法，運(yùn)輪以復(fù)軸之法，軸輪并運(yùn)之法而已”。軸與輪并重相互影響，生理病理互為因果。脾胃如車軸，肝肺如車輪，肝肺左升右降有利于脾胃氣機(jī)的升降和氣血化生，反之脾胃之軸升降正常也有利于肝肺升降正常?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸?jǐn)遵病機(jī)，各司其屬，必先五勝，疏其血?dú)?，令其條達(dá)”，唐容川也認(rèn)為：“至于和法，則為血證第一良法。表則和其肺氣，里則和其肝氣”，以氣血為綱，臟腑升降為目，抓住肝肺在氣血升降循環(huán)中的重要作用，復(fù)金木升降之輪，以輪帶軸，可令氣血調(diào)和，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“定其血?dú)?各守其鄉(xiāng)”，《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌吩唬骸叭酥簧?皆氣血之所循行,氣非血不和,血非氣不運(yùn)”。在調(diào)氣和血思想的指導(dǎo)下，復(fù)其常態(tài)，升降有序，則陰陽氣血調(diào)和，病癥則愈，為中風(fēng)病遣方用藥提出新思路，畫龍點(diǎn)睛。

重視肝肺生理特性，針對(duì)中風(fēng)病氣血并治，黃元御一氣周流，土樞四象的思想，除了重視中氣，對(duì)金木水火四維也有兼顧，四維患病各有專方，其《四圣心源》：“肝藏血而左升，肺藏氣而右降。氣分偏虛，則病于右，血分偏虛，則病于左，隨其所虛而病枯槁，故曰偏枯。左半偏枯，應(yīng)病在足大指，足厥陰肝經(jīng)行于足大指也。若手大指亦病拳曲，則是血中之氣滯也。右半偏枯，應(yīng)病在手大指，手太陰肺經(jīng)行于手大指也。若足大指亦病拳曲，則是氣中之血枯也。究之左右偏枯，足大指無不病者，以足太陰脾行足大指，太陰脾土之濕，乃左右偏枯之原也”，對(duì)肝肺氣血升降在中風(fēng)病機(jī)方面做出了詳細(xì)論述。

對(duì)左半偏枯者治療上，方用桂枝烏苓湯，《長沙藥解》：“桂枝，味甘、辛，氣香，性溫。入足厥陰肝、足太陽膀胱經(jīng)。入肝家而行血分，走經(jīng)絡(luò)而達(dá)營郁，善解風(fēng)邪，最調(diào)木氣，升清陽脫陷，降濁陰沖逆，舒筋脈之急攣，利關(guān)節(jié)之壅阻，入肝膽而散遏抑，極止痛楚，通經(jīng)絡(luò)而開痹澀，甚去濕寒，能止奔豚，更安驚悸”[15]。《玉楸藥解》：“何首烏，味甘，性澀，氣平，入足厥陰肝經(jīng)，滋益肝血，榮舒筋脈，息風(fēng)潤燥，斂肝氣之疏泄，遺精最效，舒筋脈之拘攣，治中風(fēng)左半偏枯之病甚佳”[16]。肝血左郁，凝澀不行，則加牡丹皮以達(dá)木郁而清風(fēng)，行瘀血而瀉熱，《長沙藥解》：“牡丹皮，味苦、辛，微寒，入足厥陰肝經(jīng)。辛涼疏利，善化凝血而破宿癥，瀉郁熱而清風(fēng)燥。緣血統(tǒng)于肝，肝木遏陷，血脈不行，以致瘀澀而生風(fēng)熱。血行瘀散，則木達(dá)風(fēng)清，肝熱自退也”。其用藥皆為調(diào)木氣，益肝血，復(fù)乙木之左升，令氣血調(diào)和。

對(duì)右半偏枯者治療上，方用黃芪姜苓湯，《長沙藥解》：“黃芪，味甘，性平，入足陽明胃、手太陰肺經(jīng)。入肺胃而補(bǔ)氣，補(bǔ)耗傷之肺氣，走經(jīng)絡(luò)而益營，醫(yī)黃汗血痹之證，黃芪清虛和暢，專走經(jīng)絡(luò)，而益衛(wèi)氣。逆者斂之，陷者發(fā)之，郁者運(yùn)之，阻者通之，是燮理衛(wèi)氣之要藥，亦即調(diào)和營血之上品”。肺氣右郁，痞悶不通，則加陳皮、杏仁以理肺，桔梗能載諸藥入肺。 《長沙藥解》：“杏仁，味甘、苦，入手太陰肺經(jīng)。疏利開通，破壅降逆，善于開痹而止喘，消腫而潤燥，調(diào)理氣分之郁，無以易此。桔梗，味苦、辛，入手太陰肺經(jīng)。苦瀉辛通，疏利排決，長于降逆而開結(jié)，消瘀而化凝，，破血瘀，善下沖逆，最開壅塞。橘皮，味辛、苦，入手太陰肺經(jīng)。降濁陰而止嘔噦，行滯氣而瀉郁滿，善開胸膈，最掃痰涎。和平條達(dá)，不至破氣而損正，行郁理氣之佳藥也”。諸藥補(bǔ)肺氣，調(diào)氣郁，復(fù)庚金肅降，氣順則血和。黃元御恒以燮理中氣升降、環(huán)顧四維為法，采取全局性的診療方案，將中氣升降與臟腑氣血的關(guān)系剖析得更加透徹和圓融，靈活變通，可謂匠心獨(dú)具，值得借鑒[17]。

“水、火、金、木，是名四象。四象即陰陽之升降，陰陽即中氣之浮沉。分而言之，則曰四象，合而言之，不過陰陽”。中氣浮沉為軸，四象升降為輪，臨床注重肝肺升降之性，運(yùn)輪以復(fù)軸，軸輪并運(yùn)之法，使氣血調(diào)和，為中風(fēng)等氣血失調(diào)疾病的診治提供新的思路，對(duì)臨床具有重要指導(dǎo)意義。