楊振江 李佩聰 李 琦

腫瘤惡液質(Cancer cachexia，CC)又稱腫瘤惡病質，是由腫瘤間接效應引起的一種復雜綜合征，以食欲不振或食欲喪失、體質量下降、低蛋白血癥、貧血、虛弱為主要表現(xiàn)，嚴重影響患者生活質量以及放化療等治療方案的實施，延誤病情[1]。今筆者挖掘中醫(yī)傳統(tǒng)理論，結合個人臨床實踐，試從肝脾論治腫瘤惡液質。筆者認為主要病位在脾，核心病機為中焦脾胃虛弱，病機關鍵是肝郁犯脾，治療當肝脾同治，健脾疏肝、調和肝脾，臨床運用取得了較滿意的效果。

中醫(yī)古文獻中雖無腫瘤惡液質的明確記載，但有許多類似癥狀描述，如《黃帝內經(jīng)·玉機真臟論》講:“大骨枯槁，大肉陷下，胸中氣滿，喘息不便，其氣動形……”，《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》首次提及“虛勞”，其中有“五勞虛極羸瘦，腹?jié)M不能飲食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑”的描述。

惡液質表現(xiàn)為形體消瘦、納呆、疲倦等，與“虛勞”癥狀及病機類似。并且有研究發(fā)現(xiàn)惡液質臨床表現(xiàn)特點與中醫(yī)“虛證”較一致，其中醫(yī)證型的變化符合“虛勞”證型轉化的特征[2]。因此，目前治療腫瘤惡液質多從“虛勞”入手。中醫(yī)藥能糾正患者部分厭食癥狀，增加體力，提高免疫功能，改善生活質量，在腫瘤惡液質的治療中有著極為廣闊的發(fā)展前景。

1 病位在脾 健脾是治療基礎

惡液質是以消瘦、納差、營養(yǎng)不良、疲倦、脂肪和肌肉群進行性消耗和臟器功能損害為主要表現(xiàn)的綜合征[3]，臨床以疼痛、疲勞、虛弱、厭食為主要癥狀[4]，其中消瘦、虛弱、疲乏、厭食等與脾的功能失常密切相關。

脾主四肢，合肌肉，脾胃強健的運化功能保證人體四肢肌肉的壯實?！端貑枴げ貧夥〞r論》曰：“脾病者,身重,善肌肉痿,足不收引”?！端貑柤ⅰ酚?“脾主運化水谷之精, 以生養(yǎng)肌肉,故主肉”，《嚴氏濟生方》曰：“夫人受天地之中以生,莫不以胃為主”?！短绞セ莘健芬嘤?“脾胃者,水谷之精,化為氣血,氣血充盛,營衛(wèi)流通,潤養(yǎng)身形,榮于肌肉也”的記載?？梢娖⑽干δ苷S持肌肉、肢體強健的重要作用，如若腫瘤患者脾胃運化功能障礙，水谷精微化生輸布不足，無以榮養(yǎng)四肢肌肉，則必然逐漸導致形體瘦削，肢體軟弱無力，甚至痿弱不用。加之脾胃難以運化水濕，使得濕濁痰飲內停，這些病理產(chǎn)物又會損傷肌肉筋骨、壅滯氣血、阻滯經(jīng)絡,從而影響人體的運動機能[5]，故《小兒藥證直訣》言:“脾胃虛衰,四肢不舉,諸邪遂生”。

人體正常飲食有賴于良好的脾胃功能，若脾胃升降失調,脾氣虛損,運化不行，清氣不升,胃氣壅塞,納受失職,則常見納差、嘔逆、溏泄、脘悶噯氣等病變。脾開竅于口，其華在唇，有賴于脾胃正常升清降濁之能，方能口味正常，若是脾胃功能異常，則可出現(xiàn)口淡無味、口味異常等癥狀，而致食欲減退、飲食減少，終使脾胃功能被進一步削弱[6]。

脾為后天之本、氣血生化之源，五臟六腑及四肢百骸，均受脾胃所化生之水谷之氣滋養(yǎng)，《素問·玉機真臟論》曰：“脾為孤臟,中央土以灌四傍”，而腫瘤惡液質患者脾氣虛弱，運化匱乏、升清不足，機體缺少所需氣血榮養(yǎng)，故常見神疲乏力、倦怠懶言、面色無華等虛弱癥狀。

胃氣為五臟之本，有胃氣則生，無胃氣則死?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“人以水谷為本”。胃主受納腐熟水谷，脾主運化水谷，脾胃合作，使水谷化為精微，化生氣血，充養(yǎng)全身。故有“胃為水谷氣血之?！薄捌闅庋础薄捌⑽笧楹筇熘尽敝Q?！鹅`樞·五味》指出:“水谷皆入于胃，五臟六腑皆稟氣于胃……故谷不入，半日則氣衰，一日則氣少矣”?？梢娢迮K六腑皆依賴胃氣才能發(fā)揮其正常的功能，保持人體陰平陽秘的健康狀態(tài)，且胃氣直接關系到正氣的強弱，影響人體的防病抗病能力，是惡液質是否發(fā)生、發(fā)展、惡化的關鍵因素。臨床患者，如胃氣未損，正常飲食，氣血生化有源，則病情易保持平穩(wěn)或向愈;如胃氣受損，納食呆滯，營衛(wèi)生成不足，則較難治療;如胃氣敗絕，水谷難入，生化無源，則預后不良。

脾主思，晚期腫瘤患者常因病情、社會、家庭、經(jīng)濟等負擔而憂慮愁思，會影響正常的氣機生理活動，導致氣滯和氣結的出現(xiàn)，造成全身氣機運行紊亂。一方面其脾氣虛弱不耐久思，而憂思過度又可傷脾，所謂因思致病，又因病致思?！端貑枴り庩枒蟠笳摗酚浭銎⒃谥緸樗?，脾胃運化之水谷精微是思慮活動的物質基礎，若脾氣虛弱、運化失職、氣血不充，則不耐勞思。反之若是思慮過度，郁思不解，導致脾胃之氣郁結壅塞,則水谷不得運化，精微不能升散，以致中濁郁滯，損傷脾胃，而見不思飲食、脘腹脹滿不舒等癥狀。故《素問·五運行論》言: “思則傷脾”。

綜上腫瘤惡液質的中醫(yī)治療，當以強健脾胃為基礎后天生化之源充足，水谷精微升清輸布正常，方可緩解患者虛弱疲乏、消瘦、厭食的臨床表現(xiàn)。

2 肝主筋 治肝可以強肌筋

腫瘤惡液質出現(xiàn)的疲勞虛弱、四肢痿弱、運動功能下降可從肝論治，早在《素問·六節(jié)藏象論》就有“肝者,罷極之本,魂之居也”的論述;國醫(yī)大師李今庸認為“罷極之本”為“能極之本”,所謂“能極”即耐受疲勞[7]?？梢娭嗅t(yī)認為人體疲乏、不耐勞累、極度虛弱等證候可責之于肝，這與“肝在五體主筋”和“肝藏血”密切相關。自《素問·五臟生成論》之“肝之合筋也, 其榮爪也”、《素問·痿論》之“肝主身之筋膜”等論述都可以看出，古人通過臨床實踐觀察，認為筋與肝關系密切，而“筋”又很大程度上影響肢體形態(tài)、運動能力強健與否。

中醫(yī)學所說的筋,多數(shù)學者認為對應現(xiàn)代醫(yī)學所說的肌腱、韌帶和筋膜等組織?！墩f文解字》認為筋是“肉之力也,從力,從肉,從竹。竹物之多筋者”即肌肉的活動能力依賴于筋。故《素問·注證發(fā)微》云:“肝主筋,故勞倦罷極以肝為本”。肝氣、肝血對筋的滋養(yǎng)可維持人體的正常運動勞作，《素問·經(jīng)脈別論》說:“食氣入胃,散精于肝,淫氣于筋”?？梢姼螝饩哂羞\輸布散脾胃所運化之水谷精微、鼓動筋脈的作用。除了肝氣的生發(fā)鼓動作用，肝血之濡養(yǎng)作用也必不可少?！端貑枴の迮K生成論》:“人臥則血歸于肝,肝受血而能視,足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝”。若肝氣虛，肝血失養(yǎng)，則易見肢體軟弱疲怠，如《素問·上古天真論》云男子：“七八肝氣衰,筋不能動,天癸竭,精少,腎臟衰”?！睹麽t(yī)指掌》言：“勞傷乎肝,應乎筋極”,明確指出過勞導致肝氣不足、筋失肝氣的鼓動而致筋疲無力的病機[8]。名醫(yī)蒲輔周認為:“肝陽虛則筋無力,惡寒,喜驚惕,束冷,陰濕,饑不欲食”[9]。也著重指出了肝臟于人體運動機能的重要性。

有人系統(tǒng)分析了“筋”與“肌肉”的概念，認為肝與骨骼肌關系密切,骨骼肌符合中醫(yī)肝的生理特性，肝的生理解剖學基礎是人體平滑肌?！案沃鹘睢钡膬群c肝臟與骨骼肌、肌腱密切相關[10]。這一理論認識同樣也支持我們從調肝的角度對腫瘤惡液質肌肉痿軟無力的癥狀進行治療。

3 肝脾不和是病機關鍵 調和肝脾成核心

健運脾氣是緩解腫瘤惡液質的基本治療方法，而疏肝解郁、調和肝脾是調理脾胃的關鍵。肝主疏泄，具有調暢氣機之功，這揭示了肝氣正常的升降出入，具有通達全身氣機、推動各臟腑經(jīng)絡氣機順利運行的作用[11]，脾胃的運化輸布功能也受肝氣調達的影響。腫瘤惡液質患者常見納差、嘔逆、反胃、反酸、上腹部灼痛等癥，與肝氣沖逆犯脾密切相關。肝氣疏泄不及，氣機郁滯，可導致肝木橫逆克伐脾土，使得脾失健運，如《靈樞·經(jīng)脈》曰：“足厥陰肝所生病者，胸滿嘔逆。況五行之生克，木動則必犯土”。惡性腫瘤患者常因為因疾病檢查診斷、放化療等治療的不良反應、經(jīng)濟社會壓力以及家庭情感負擔等諸多原因，出現(xiàn)郁郁寡歡、憂心勞思、焦慮苦悶等情志問題[6]。肝主疏泄，調暢情志,其調暢疏泄氣血的功能是情志調暢的物質基礎，且并非“怒”“悲”等單一情志能傷及肝，喜怒憂思悲等情志不和都會傷及肝,《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“有所墮墜,惡血留內……若有所大怒,氣上而不下,積于脅下,則傷肝”。若腫瘤晚期患者長期處于消極情緒中，難免出現(xiàn)肝氣郁結不舒的疾病狀態(tài)[12]。而情志失調可以加重脾胃的虛弱，發(fā)生胃腸疾病，同時脾胃運化失職、人體生化乏源而致胃腸病痛、機體極度消瘦衰弱，又會進一步影響患者產(chǎn)生消極情緒，繼而加重情志不舒、肝氣郁結，形成惡性循環(huán)[13]。先圣張仲景指出“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，指出了肝脾同治的重要性。肝脾同居中焦，兩者一升一降，通調上下，失其一則難以運化輸布水谷精微，若脾胃虛弱加之肝氣郁結，呈木郁土壅、木不疏土之勢，必致脾胃失和，中焦運化不作，故調治脾胃當以調和肝脾，以復后天生化之源[14]。

4 調和肝脾以利生生之機

“生生”一詞出自《周易·系辭》“生生之謂易”,為循環(huán)往復、生生不息之意，“生生”之氣，從五行理論來講，包括木氣和土氣；從臟腑來講，包括肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣。肝木主升主動，主疏調一身氣機、水液，脾土為后天之源，化生水谷精微以滋養(yǎng)周身。《素問·四氣調神大論》言：“春三月，此謂發(fā)陳”。生生之生長，循環(huán)往復意在其中，故取象比類木氣和肝膽生發(fā)之氣，此為其一；生生之氣，生生不息，源頭在后天之本脾胃化生的水谷精微，故取象比類土氣和脾胃化生之氣。兩者均具合“生生”內涵。肌肉萎縮、消瘦乏力、納差、嘔惡是腫瘤惡液質患者常見之癥狀，與脾失運化水谷之生機密切相關。而脾失健運除了后天生化乏源、動能不足，也使得水濕不化、而致痰濕郁滯，加之肝氣郁滯不舒，氣機不暢、津血輸布運送失常，可共同導致痰濕、瘀血等有形實邪生成，終陷于虛實夾雜、難攻難補之境地。故對于腫瘤惡液質患者應恢復其肝脾生生之機，以健運脾胃、疏肝解郁為主。

國醫(yī)大師陸廣莘將“生生”理論運用于中醫(yī)，可歸納為 “循生生之道兮,助生生之氣;用生生之具兮,謀生生之效”,其意在顧護人體生生之機以促進機體充分發(fā)揮自身良能以抵御疾病[15]。腫瘤惡液質的治療應扶“生生”之氣，將顧護肝膽生發(fā)之氣和脾胃化生之氣貫穿治療始終，提示了肝脾是“生生”之機的物質基礎，調和肝脾是落實“生生”之機效果的關鍵。