康 麗 劉光海 張桂果

山東第一醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院婦科，山東 泰安 271000

盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是由于盆底肌肉、筋膜等支持結(jié)構(gòu)損傷造成盆腔器官下降進(jìn)而引發(fā)器官位置及功能異常［1］。POP以子宮脫垂和（或）陰道前后壁脫垂最常見。POP 發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，雖以中老年女性最為常見，但年輕女性 POP 患者并不少見［2］。李志毅等［3］對(duì)中國29 613例城市女性進(jìn)行POP 流行病學(xué)調(diào)查，結(jié)果發(fā)現(xiàn)40 歲以下女性POP 發(fā)病率可高達(dá)5.97%。傳統(tǒng)的POP 手術(shù)方式為經(jīng)陰道子宮切除術(shù)聯(lián)合陰道前后壁修補(bǔ)術(shù)，正常的子宮也要被切除。然而切除子宮并不能解決脫垂的病因，且切除子宮使陰道喪失周圍韌帶支持，容易導(dǎo)致陰道殘端脫垂。據(jù)報(bào)道，多達(dá)43%接受經(jīng)陰道子宮切除術(shù)的POP 患者術(shù)后出現(xiàn)陰道穹窿脫垂［4］。近年來，越來越多的年輕女性渴望保留子宮、保有生育能力。隨著盆底解剖結(jié)構(gòu)的深入探究、醫(yī)療技術(shù)的不斷提升及盆底生物修補(bǔ)材料的不斷應(yīng)用，POP 患者實(shí)施保留子宮手術(shù)已成為可能，并呈現(xiàn)多樣化趨勢(shì)。現(xiàn)將年輕女性保留子宮的POP手術(shù)方式綜述如下。

1 手術(shù)方式

1.1 腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)

王淑玉等［5］于2001 年首次報(bào)道了腹直肌前鞘陰道殘端懸吊術(shù)糾治陰道穹窿脫垂。為滿足POP患者保留子宮的意愿，唐新生等［6］于2001年首次報(bào)道了經(jīng)腹腹直肌筋膜懸吊術(shù)，人工制造了1 對(duì)“韌帶”以維持子宮于前傾前屈位，并對(duì)32 例患者術(shù)后隨訪2～72 個(gè)月，復(fù)發(fā)率為0。基于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮與腹壁粘連可使子宮有效固定于腹壁之事實(shí)，Kang等［7］對(duì)手術(shù)方式進(jìn)一步改良，于2010年首次提出采取腹腔鏡下脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)治療子宮脫垂，引起醫(yī)學(xué)界的熱議，因其操作簡單、療效明確，受到一定程度的推廣。受全盆底網(wǎng)片重建術(shù)利用網(wǎng)片托舉盆腔臟器的啟迪，Chen等［8］于2010年報(bào)道了腹腔鏡下子宮頸與腹壁網(wǎng)片懸吊術(shù)。為減少網(wǎng)片相關(guān)并發(fā)癥，梁海燕等［9］于2014年應(yīng)用腹腔鏡下腹膜外腹壁子宮線性懸吊術(shù)，并對(duì)21例患者術(shù)后隨訪12～26 個(gè)月，手術(shù)成功率為100%，術(shù)后有2例患者出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，其中1 例為局限性下腹?fàn)坷?，?例為陰道分泌物增多，但均未給予特殊處理，癥狀逐漸緩解。2019年王海燕等［10］對(duì)40例POP患者實(shí)施一個(gè)切口兩個(gè)隧道脫垂子宮腹直肌懸吊固定術(shù)，該術(shù)式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于自裁Gynemesh 網(wǎng)片穿刺改良盆底重建術(shù)（P <0.05）。腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、療效確切，容易被廣大POP患者接受，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。但腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)要嚴(yán)格把控子宮懸吊的位置，若懸吊不當(dāng)，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)尿頻、下腹?fàn)坷?、下腹墜脹等并發(fā)癥［11-12］。李耀等［12］研究發(fā)現(xiàn)，與腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)對(duì)比，腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)聯(lián)合骶韌帶縮短縫合術(shù)能加強(qiáng)盆內(nèi)筋膜支撐力，減少下腹?fàn)坷?、下腹墜脹等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生（8.33%vs. 21.67%，P<0.05），提高手術(shù)有效率（98.33%vs. 91.67%，P<0.05），提高患者手術(shù)滿意度（100%vs. 90%，P<0.05），改善患者性生活質(zhì)量，減輕患者心理焦慮狀態(tài)，治療POP療效顯著。腹腔鏡下子宮腹壁懸吊術(shù)操作簡單，易于學(xué)習(xí)，適合在基層醫(yī)院推廣［13］，但該術(shù)式也有一定的局限性，對(duì)于宮頸>4 cm 患者，需要聯(lián)合宮頸部分切除術(shù)，且該術(shù)式無法解決壓力性尿失禁等問題，尚需進(jìn)一步完善［13-14］。

1.2 骶棘韌帶懸吊術(shù)（sacrospinous ligament fixation，SSLF）

SSLF 是治療陰道頂端脫垂或子宮脫垂的重要手術(shù)方式之一，該術(shù)式最早于1958年由Sederls［15］提出，由Nichols 等［16］自1971年開始總結(jié)推廣，最終成為治療POP 的常用手術(shù)方式之一。該術(shù)式包括單側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)（unilateral sacrospinous ligament fixation，USSLF）、雙側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)（bilateral sacrospinous ligament fixation，BSSLF）和骶棘韌帶吊帶固定術(shù)（骶棘韌帶懸吊術(shù)結(jié)合網(wǎng)片植入）（sacrospinous ligament fixation with mesh，MSSLF）。為防止損傷直腸，多選用單右側(cè)骶棘韌帶懸吊術(shù)，即利用縫線將宮頸縫合于右側(cè)骶棘韌帶處。其手術(shù)入路可分為經(jīng)陰道、經(jīng)腹及經(jīng)腹腔鏡，目前最常用的是經(jīng)陰道入路。該手術(shù)用時(shí)少、創(chuàng)傷小，骶棘韌帶堅(jiān)固結(jié)實(shí)，可有力地懸吊子宮，維持良好的陰道軸向，保持一定的陰道長度，性生活滿意度較高，是治療年輕重度POP 患者的一種創(chuàng)新性手術(shù)方式［17］。但有研究發(fā)現(xiàn)，USSLF 術(shù)后POP 復(fù)發(fā)率相對(duì)較高，BSSLF 對(duì)患者生活質(zhì)量影響較明顯［17］。為降低術(shù)后復(fù)發(fā)率，減少對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，部分術(shù)者嘗試在原手術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用網(wǎng)片，實(shí)施無張力懸吊網(wǎng)片，通過不斷改進(jìn)優(yōu)化，提出MSSLF。Lo 等［18］指 出 ，MSSLF 的總體治愈率高于 USSLF（89.8%vs. 73.3%，P<0.05）。陳丹丹等［19］對(duì)98例POP Ⅲ度及以上的患者行保留子宮的3種骶棘韌帶懸吊術(shù)（36 例行 USSLF，20 例行 BSSLF，42 例行MSSLF），隨訪 1 年發(fā)現(xiàn)，3 種 SSLF 均可有效治療POP。但在術(shù)后復(fù)發(fā)率方面，USSLF最高，MSSLF最低（16.67%vs. 5.00%vs. 2.38%，P< 0.05）；在PFDI-20評(píng)分方面，BSSLF最高，MSSLF較低［（4.81±5.76）分vs.（16.17 ± 20.78）分vs.（4.10 ± 6.37）分，P<0.05］，認(rèn)為 3 種 SSLF 中，MSSLF 術(shù)后復(fù)發(fā)率最小，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較小，遠(yuǎn)期療效好，對(duì)于要求保留子宮的年輕POP患者而言，是一種理想的手術(shù)方式。但骶棘韌帶位置較深，尋找困難，縫合難度大，易損傷周圍的血管、神經(jīng)及器官。為降低尋找和縫合骶棘韌帶的難度，2017年成星函等［20］改良了手術(shù)入路，首次報(bào)道了腹腔鏡后路骶棘韌帶懸吊術(shù)（laparoscopic posterior approach sacrospinous ligament suspension，LPASLS），但該手術(shù)需要切除子宮。為滿足POP患者保留子宮的需求，彭榮芳等［21］在成星函等［20］研究的基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，提出了保留子宮的LPASLS，不僅降低了尋找和縫合骶棘韌帶的難度，還使子宮得以保留；并指出保留子宮的LPASLS 與保留子宮的經(jīng)陰道SSLF 相比，二者治療年輕重度POP 患者的短期臨床療效相當(dāng)且均顯著，保留子宮的LPASLS 雖手術(shù)用時(shí)較長，但術(shù)中出血量減少，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率降低，更安全有效。此外，Chou等［22］認(rèn)為，在SSLF中，保留子宮比切除子宮解剖復(fù)發(fā)率低。這可能是因?yàn)椋环矫鎸m頸可以提供比陰道斷端更堅(jiān)固的縫合錨定組織，另一方面，保留子宮還保留了子宮周圍的子宮骶-主韌帶復(fù)合體和盆內(nèi)筋膜等自然支撐結(jié)構(gòu)。SSLF 是利用自體組織進(jìn)行骨盆重建的有效手術(shù)方法，但SSLF對(duì)術(shù)者技術(shù)要求較高，不僅要有熟練的腹腔鏡技術(shù)，還要熟悉盆底解剖結(jié)構(gòu)，故臨床推廣較困難［23］。

1.3 宮骶韌帶懸吊術(shù)（uterosacral ligament suspension，ULS）

ULS 最 早 由 Miller［24］于 1927 年 報(bào) 道 ，后 在McCall 后穹隆成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)一步改進(jìn)，最終于2000 年 由 Shull［25］正式提出高位宮骶韌帶懸吊術(shù)（high uterosacral ligament suspension，HUS），即將宮骶韌帶在坐骨棘水平以上1～3 cm處進(jìn)行縫合，利用自體組織對(duì)子宮或陰道穹隆懸吊并對(duì)陰道直腸筋膜和恥骨宮頸筋膜重建，以獲得頂端支持結(jié)構(gòu)的修復(fù)，達(dá)到盆底重建的效果［24］。Rivaux等［26］收集了13個(gè)無POP 的新鮮女性尸體的左右闊韌帶、圓韌帶及宮骶韌帶，進(jìn)行了恒定變形速率的單軸拉伸試驗(yàn)，認(rèn)為與圓韌帶、闊韌帶相比，宮骶韌帶是變形最小、最堅(jiān)硬的韌帶，適合作為盆底重建術(shù)的強(qiáng)有力懸吊位點(diǎn)。Martins等［27］研究發(fā)現(xiàn)，宮骶韌帶具有比圓韌帶更高的穩(wěn)定力及拉力，其穩(wěn)定力能達(dá)到14.1 MPa，拉力達(dá)6.3 MPa。這為ULS治療中盆腔缺陷提供了生物力學(xué)依據(jù)。Yahya 等［28］對(duì) 48 例行腹腔鏡宮骶韌帶懸吊術(shù)的患者隨訪17個(gè)月發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)具有較高的解剖治愈率（85.4%）和臨床治愈率（95.8%），患者滿意度高（95.5%），對(duì)于中盆腔器官脫垂、要求保留子宮的患者而言，是一種有效的手術(shù)方式。于群等［29］將 132 例 POP-Q Ⅱ ～ Ⅲ度堅(jiān)決要求保留子宮的POP 患者隨機(jī)分為HUS 組、SSLF 組及盆底重建術(shù)（pelvic floor reconstruction，PFR）組，隨訪6 個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，HUS 組與SSLF 組術(shù)后復(fù)發(fā)率無顯著差異（4.52%vs. 4.52%，P> 0.05），但均小于PFR組（27.23%，P< 0.05），且HUS 組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于另外兩組（22.72%vs. 72.27%vs. 72.27%，P<0.05），認(rèn)為與SSLF、PFR 相比，HUS 療效較好。郭紅等［30］通過對(duì)104例生育期POP患者術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，相比HUS，HUS聯(lián)合子宮頸截除術(shù)可提高臨床總體有效率（96.15%vs. 88.46%，P< 0.05），降低下腹墜脹感等并發(fā)癥發(fā)生率（1.92%vs. 9.62% ，P<0.05），改善患者生活質(zhì)量及性生活質(zhì)量。國內(nèi)專家建議，若宮頸>5 cm，HUS 需聯(lián)合宮頸部分切除術(shù)，以降低手術(shù)失敗率，延遲復(fù)發(fā)［31］。此外，陳曉霞等［32］研究發(fā)現(xiàn)，圓韌帶與宮骶韌帶組織形態(tài)學(xué)特征相似，圓韌帶中膠原蛋白分解加快可能與POP的發(fā)生有關(guān)，因而認(rèn)為HUS聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)治療POP可提高手術(shù)療效。謝文娟等［33］研究發(fā)現(xiàn)，HUS聯(lián)合圓韌帶懸吊術(shù)術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)率與HUS無明顯差異（P>0.05），但術(shù)后6 個(gè)月、1 年復(fù)發(fā)率較HUS 明顯降低（1.75%vs. 16.07%，3.51%vs. 19.64 %，P<0.05），且能改善生活質(zhì)量。綜上，HUS利用自體組織進(jìn)行盆腔DelanceyⅠ水平解剖結(jié)構(gòu)的修復(fù)，可有效地緩解臨床癥狀，保留年輕POP 患者的生育功能，保障其性生活質(zhì)量，是治療POP 的一種安全有效的手術(shù)方式［34-35］。根據(jù)患者具體病情綜合評(píng)估，必要時(shí)聯(lián)合其他術(shù)式可提高HUS有效率，降低復(fù)發(fā)率。堅(jiān)固結(jié)實(shí)的宮骶韌帶是HUS成功的前提條件，因而，HUS 不適用于宮骶韌帶薄弱松弛的POP患者［21］。

1.4 骶骨固定術(shù)

Arthure［36］于 1957 年最先提出經(jīng)腹骶骨陰道固定術(shù)，即將陰道后穹隆縫合固定于骶骨前縱韌帶上，術(shù)后對(duì)48例患者隨訪，有5例手術(shù)失敗。伴隨腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，該手術(shù)方式不斷改良完善，Nezhat［37］于1994年最先提出腹腔鏡骶骨陰道固定術(shù)，因其微創(chuàng)、術(shù)后愈合快、治愈率較高等優(yōu)勢(shì)得以推廣。Seracchioli等［38］于2004年最先報(bào)道了腹腔鏡下應(yīng)用補(bǔ)片的骶骨子宮固定術(shù)，術(shù)后對(duì)15例患者隨訪至少2 年，其頂端脫垂治愈率達(dá)100%，手術(shù)滿意度達(dá)100%，2名患者術(shù)后足月妊娠并行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，2018年Chen等［39］首次提出經(jīng)陰道單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)。同年Liu等［40］首次報(bào)道了機(jī)器人輔助經(jīng)陰道單孔腹腔鏡骶骨固定術(shù)，但由于單孔腹腔鏡手術(shù)用時(shí)長，機(jī)器人輔助費(fèi)用昂貴，限制了其在我國的推廣應(yīng)用。與開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)視野清晰，操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，所以腹腔鏡下骶骨固定術(shù)（laparoscopic sacrocolpopexy，LSC）是我國目前較常用的手術(shù)方式。骶骨固定術(shù)，利用網(wǎng)片等盆底修復(fù)材料將子宮或陰道頂端縫合固定于骶岬水平的骶骨前縱韌帶上，是治療子宮或陰道頂端脫垂的“金標(biāo)準(zhǔn)”術(shù)式［41］。該術(shù)式主要適用于中盆腔缺陷POP-Ⅲ度以上或癥狀性陰道穹隆脫垂POP-Q Ⅱ度以上，尤其是性生活頻繁，要求保留子宮的年輕患者［42］。但該術(shù)式要求嚴(yán)格的縫合深度，較高的縫合技術(shù)，手術(shù)用時(shí)較長，因而一定程度上限制了該術(shù)式在臨床上的應(yīng)用。曹變娜等［43］在傳統(tǒng)LSC的基礎(chǔ)上加以改良，在國內(nèi)首次報(bào)道了腹腔鏡環(huán)宮頸子宮骶骨固定術(shù)（laparoscopic cerclage sacrohysteropexy，LCSH），即陰道直視下，在宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以下，將網(wǎng)片環(huán)繞宮頸陰道上部進(jìn)行縫合固定。LCSH 可在陰道直視下操作，降低了縫合難度及操作難度，縮短了手術(shù)時(shí)長，降低了術(shù)者學(xué)習(xí)難度，有利于骶骨固定術(shù)的推廣。此外，與傳統(tǒng)LSC 相比（其網(wǎng)片放置于宮頸組織學(xué)內(nèi)口水平以上），LCSH 降低了網(wǎng)片放置位置，網(wǎng)片與盆腔正常的解剖結(jié)構(gòu)吻合度更高，所成角度更小，可有效地減少網(wǎng)片機(jī)械性切割導(dǎo)致的網(wǎng)片侵蝕等風(fēng)險(xiǎn)。30 例患者術(shù)后隨訪3～14 個(gè)月發(fā)現(xiàn)，LCSH解剖學(xué)治愈率高達(dá)100%，復(fù)發(fā)率及手術(shù)失敗率均為0。術(shù)后隨訪中無因?qū)m頸延長未處理而出現(xiàn)陰道異物感或手術(shù)失敗者，也未出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕、撕脫、感染、尿潴留、性交痛等并發(fā)癥，療效顯著。LSC 主要通過加強(qiáng)Delancey Ⅰ水平來修復(fù)中盆腔缺陷，但對(duì)Delancey Ⅱ、Ⅲ水平的缺陷治療效果欠佳。針對(duì)這一問題，目前國內(nèi)外醫(yī)生提出的主要解決措施是在膀胱及直腸陰道間隙中下段置入網(wǎng)片，但該方法操作難度大，手術(shù)用時(shí)長［44］。趙成志等［44］通過不斷研究提出腹腔鏡下燕尾式骶骨固定術(shù)并對(duì)實(shí)施該術(shù)式的4 例患者進(jìn)行了報(bào)道，該改良術(shù)式借助陰式盆底縫合技術(shù)替代腹腔鏡陰道遠(yuǎn)端網(wǎng)片縫合技術(shù)，降低了手術(shù)操作難度，不僅具有LSC 修復(fù)Delancey Ⅰ水平缺陷的作用，還可以修復(fù)Delancey Ⅱ、Ⅲ水平的缺陷，可有效治療中盆腔和（或）后盆腔臟器脫垂。但由于臨床病例報(bào)道較少，其療效還需進(jìn)一步探究。

2 總 結(jié)

POP 的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢(shì)，相關(guān)調(diào)查研究表明，越來越多年輕女性患POP［2］。對(duì)于癥狀明顯，年輕且有生育要求，想保留子宮的重度POP患者而言，手術(shù)是最主要的治療方式［21］。改善癥狀、恢復(fù)解剖學(xué)復(fù)位及功能是手術(shù)堅(jiān)持的重要原則。隨著“三水平理論”“整體理論”等新的解剖概念的提出及腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，保留子宮的手術(shù)方式也越來越多。但術(shù)前必須全面評(píng)估患者病情，尤其是合并子宮癌前病變或其他惡性腫瘤者，不適合行保留子宮手術(shù)［14］。評(píng)估后允許保留子宮者，具體手術(shù)方式的選擇要根據(jù)患者的病情程度、個(gè)人意愿、對(duì)性生活質(zhì)量的要求、家庭經(jīng)濟(jì)條件、醫(yī)療技術(shù)水平等進(jìn)行個(gè)體化治療，不同的手術(shù)方式治療POP的側(cè)重點(diǎn)不同，單一的手術(shù)方式治療POP不能做到兼顧修補(bǔ)盆底缺陷的各個(gè)方面，前、中、后盆腔缺陷手術(shù)聯(lián)合可使治療效果更佳，術(shù)后并發(fā)癥更少。網(wǎng)片并發(fā)癥的問題是POP 手術(shù)需要解決的一個(gè)重要問題。尋找一種人體高相容性修補(bǔ)材料［45］或利用自體組織可進(jìn)行多部位盆腔缺陷修補(bǔ)或重建的手術(shù)方式是治療POP的一個(gè)重要研究方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突