□文/劉 楠 許 斌

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧·沈陽）

［提要］隨著我國老齡化程度不斷加深，養(yǎng)老服務(wù)成為人口老齡化面臨的嚴(yán)峻問題。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)中最核心的部分，也是最基礎(chǔ)的服務(wù)模式，構(gòu)建適合我國國情的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系迫在眉睫。目前面臨的困境主要集中在機制體制尚不健全、專業(yè)人才隊伍缺失、供需矛盾突出等。因此，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式的構(gòu)建仍然需要進一步完善制度頂層設(shè)計、實施服務(wù)全過程監(jiān)督監(jiān)管，重視養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)化人才培養(yǎng)等，以期為我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式構(gòu)建提供切實可行的思路。

按照國際標(biāo)準(zhǔn)，一個地區(qū)65歲以上老年人占總?cè)丝诘?%，即該地區(qū)視為進入老齡化社會。國家衛(wèi)生健康委于2015年8月到12月開展了第四次城鄉(xiāng)老年人生活質(zhì)量抽樣調(diào)查，2016年10月全國老齡辦、民政部、財政部三部門聯(lián)合公布了調(diào)查結(jié)果，全國60歲及以上老年人口26，402萬人，占總?cè)丝诘?8.70%；全國65歲及以上老年人口19，064萬人，占總?cè)丝诘?3.50%；全國老年人口撫養(yǎng)比為19.70%，比2010年提高7.80個百分點。

在我國超過2.6億的老年人里，失能老人總數(shù)超過3，800萬人，完全失能老人接近1，180萬人。2018年我國慢性病患病率已達20%，死亡數(shù)已占總死亡數(shù)的86.6%，60歲以上老年人患病率是普通人群的3～4倍。隨著老年人平均預(yù)期壽命的不斷增加和“健康老齡化”觀念的轉(zhuǎn)變，我國老年人群對養(yǎng)老服務(wù)的需求將呈現(xiàn)不斷增長的態(tài)勢。近年來，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)模式由于它既強調(diào)老年人生活需求的照護，又突出醫(yī)療對安全養(yǎng)老的重要性而被廣泛關(guān)注。

一、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)現(xiàn)狀

歐美等一些發(fā)達國家的養(yǎng)老服務(wù)起步相對較早，經(jīng)過多年的沉淀和改進，其管理體制、法律法規(guī)趨向完善，使得養(yǎng)老服務(wù)業(yè)已經(jīng)在一個良好的社會氛圍中運行。我國的養(yǎng)老服務(wù)起步比較晚，為推進我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建，國務(wù)院先后出臺了一系列相關(guān)政策文件?！蛾P(guān)于印發(fā)“十四五”國家老齡事業(yè)發(fā)展和養(yǎng)老服務(wù)體系規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2021〕35號），指出“十四五”時期養(yǎng)老服務(wù)將達到以下目標(biāo)：人口老齡化的制度框架基本建立，老齡事業(yè)和產(chǎn)業(yè)有效協(xié)同、高質(zhì)量發(fā)展，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的養(yǎng)老服務(wù)體系基本建立，老年人老有所依老有所養(yǎng)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合是養(yǎng)老服務(wù)中最核心的部分，也是最基礎(chǔ)的服務(wù)模式，醫(yī)療是養(yǎng)老的根本保障，在健康中國戰(zhàn)略背景下，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合將成為養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展的最大機遇。

我國目前“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老模式主要有三種：第一，由養(yǎng)加醫(yī)：目前比較多的是由規(guī)模較大的養(yǎng)老機構(gòu)配置護理部或門診部，甚至醫(yī)院，目前國內(nèi)已經(jīng)有多家養(yǎng)老機構(gòu)運行模式為由養(yǎng)加醫(yī)。截至2021年，全國共有兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)5，857家，比2017年年底增加了59.4%，兩證齊全的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)床位數(shù)達到158.5萬張，超過90%的養(yǎng)老機構(gòu)都能夠以不同形式為入住的老年人提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。第二，從醫(yī)延養(yǎng)：仍然以醫(yī)院為服務(wù)主體，實質(zhì)上為大型醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)向養(yǎng)老服務(wù)的延伸，主要針對剛需人群。在醫(yī)院內(nèi)設(shè)置固定養(yǎng)老服務(wù)床位，成立專門承接老年服務(wù)的科室，將醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型，轉(zhuǎn)變成能夠提供醫(yī)療服務(wù)和養(yǎng)老服務(wù)的雙重功能一體化機構(gòu)。第三，醫(yī)養(yǎng)協(xié)同：醫(yī)院與養(yǎng)老機構(gòu)簽署協(xié)議，由醫(yī)院定期安排醫(yī)護人員到養(yǎng)老中心巡診并提供醫(yī)療服務(wù)，而養(yǎng)老機構(gòu)負(fù)責(zé)治療后康復(fù)和恢復(fù)期的護理。雙方業(yè)務(wù)互相補充，合作共贏。截至2020年底，醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)建立簽約合作關(guān)系的有7.2萬對，是2017年底的6.1倍。

二、我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)面臨的困境

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)體系尚未建立，機制體制仍需進一步完善。我國的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)目前尚處于探索、試點的階段，雖然相關(guān)部門不斷就服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)加強規(guī)范，但總體依然處于不斷發(fā)展、完善的過程中，仍然面臨著許多現(xiàn)實問題，比如穩(wěn)定可持續(xù)的支付機制尚未建立，養(yǎng)老機構(gòu)的服務(wù)費用沒有納入醫(yī)保系統(tǒng)，現(xiàn)在我國涉及支付養(yǎng)老服務(wù)費用時，醫(yī)療保險支付的部分主要集中在疾病住院治療階段，對于養(yǎng)老護理的支付方式有待完善。

（二）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)供需矛盾突出。首先，當(dāng)前我國養(yǎng)老資源總體供應(yīng)不足，資源分布不均衡。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源涌向大城市，中小城市資源相對落后，基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)護人員嚴(yán)重缺乏。失能與半失能老人在不斷增加，康復(fù)養(yǎng)老床位相對缺乏。有研究顯示，中英兩國首都城市北京與倫敦的養(yǎng)老院比較，在總數(shù)方面，倫敦市的養(yǎng)老院數(shù)量相當(dāng)于北京市的2倍，而北京市人口約為倫敦市人口的3倍。我國養(yǎng)老機構(gòu)人均占有量較小，數(shù)量嚴(yán)重不足。其次，供需結(jié)構(gòu)矛盾。目前，專業(yè)的老年康養(yǎng)與醫(yī)護機構(gòu)數(shù)量少，康養(yǎng)設(shè)施設(shè)備相對缺乏，一些老年人在醫(yī)院治療后存在無處康養(yǎng)的情況。

（三）養(yǎng)老服務(wù)人力資源不足，專業(yè)化的人才隊伍缺失。我國養(yǎng)老服務(wù)體系尚未完善，現(xiàn)有的專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)隊伍人數(shù)少、流動性強，適合市場需求的高學(xué)歷高素質(zhì)養(yǎng)老服務(wù)人才嚴(yán)重缺乏。部分大學(xué)畢業(yè)生由于工作性質(zhì)、晉升機會、工資待遇等因素不愿意到養(yǎng)老機構(gòu)工作，造成專業(yè)人員數(shù)量不能滿足老齡化人口日益增長的需求，供求失衡的現(xiàn)狀突出，一定程度上限制了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老事業(yè)的發(fā)展。

三、“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)對策建議

（一）創(chuàng)新養(yǎng)老服務(wù)模式，傳播積極老齡化新理念和新知識。養(yǎng)老常常被理解為被動接受服務(wù)，進入新時代，應(yīng)該倡導(dǎo)積極老齡化，讓老年人更多地融入社會。樹立積極老齡化的理念：老年人不是負(fù)擔(dān)而是社會的財富，可以從探索老年人自身潛力和強化老年人之間的互助著手，嘗試突破問題。嘗試多種模式，一方面使老年人自主參與社會；另一方面能夠有效利用老年人力資源。世界衛(wèi)生組織定義“積極老齡化”是“參與”“健康”和“保障”要盡可能使老年人在較長的時間里保持良好狀態(tài)。要加強宣傳教育，為傳統(tǒng)養(yǎng)老模式的轉(zhuǎn)型發(fā)展建立良好的社會氛圍。通過健康教育，改變長期以來形成的所謂養(yǎng)老僅僅是提供日常生活照料的觀念，宣傳老年人是社會中重要成員，應(yīng)始終融合于社會，自身要樹立終身發(fā)展理念，始終保持穩(wěn)定良好的精神狀態(tài)，積極樂觀地面對老年生活，使健康老齡化和積極老齡化理念獲得廣泛的社會理解與支持。系統(tǒng)宣傳國家已出臺的促進養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)政策，推動既有政策的順利實施，逐步形成全社會樹立尊老、愛老與健康養(yǎng)老的社會風(fēng)尚，建立對老年人充滿人文關(guān)懷的社會環(huán)境。

（二）完善“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)制度頂層設(shè)計，建立健全機制體制。目前，國家層面關(guān)于“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)缺乏相關(guān)法律法規(guī)的支撐，主要形式體現(xiàn)為由國務(wù)院及組成單位包括國務(wù)院辦公廳、衛(wèi)生健康委、民政部發(fā)布的政策文件、行政法規(guī)和規(guī)范性文件。內(nèi)容主要包括推動養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展、加快養(yǎng)老服務(wù)體系構(gòu)建及強化機構(gòu)許可等方面。地方性層面則更多由當(dāng)?shù)卣劢巩?dāng)?shù)厣鐣?、?jīng)濟水平出臺貫徹落實《指導(dǎo)意見》、推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的實施意見文件、發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)文件、建設(shè)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)體系文件、爭創(chuàng)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范市文件等。加強標(biāo)準(zhǔn)化工作是促進養(yǎng)老服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。應(yīng)對中國老齡化加深的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，需要完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合政策體系、基于城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的視角破除制度壁壘，加強市場引導(dǎo)與扶持，加快建立長期護理保險制度，進一步推進養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險在更大范圍內(nèi)的跨地區(qū)使用。充分發(fā)揮市場作用，為社會資本流入養(yǎng)老服務(wù)業(yè)興辦養(yǎng)老機構(gòu)創(chuàng)造機會，改善養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的基礎(chǔ)設(shè)備，提升養(yǎng)老服務(wù)業(yè)服務(wù)水平和質(zhì)量，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的監(jiān)督管理機制，對于服務(wù)內(nèi)容、需求評估、質(zhì)量評價有明確的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范。在原有服務(wù)模式的基礎(chǔ)上，深入發(fā)掘不同服務(wù)群體的訴求，整合資源、因地制宜，創(chuàng)造性地探索不同的服務(wù)方式。

（三）實施全周期監(jiān)管，進一步提高養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量。目前，我國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)仍處于起步階段，服務(wù)缺乏統(tǒng)一規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)質(zhì)量缺乏有效監(jiān)督管理。開展此領(lǐng)域的質(zhì)量檢查，全面排查可能存在的風(fēng)險，確定整改方向和方案，制定有利于養(yǎng)老服務(wù)良性發(fā)展的法律法規(guī)，切實保護實施醫(yī)療護理和接受醫(yī)療護理人員的合法權(quán)益，推動服務(wù)質(zhì)量不斷提升。堅持“醫(yī)+養(yǎng)”結(jié)合服務(wù)原則，根據(jù)接受醫(yī)療護理人員的健康管理結(jié)果和養(yǎng)老訴求，提供恰當(dāng)內(nèi)容的服務(wù)。由國家相關(guān)部門衛(wèi)生健康委、老齡辦、人社部、基層老年社會服務(wù)中心等機構(gòu)聯(lián)合成立全國“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”工作標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會，借鑒國際標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)基本國情，參考發(fā)達國家經(jīng)驗，對全流程進行統(tǒng)一規(guī)范，確立“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)準(zhǔn)則，嚴(yán)格全周期監(jiān)管，正確引導(dǎo)養(yǎng)老服務(wù)的發(fā)展方向，提高服務(wù)質(zhì)量。

（四）加強專業(yè)人才培養(yǎng)力度，建立養(yǎng)老服務(wù)人才儲備庫。為推動養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)持續(xù)進步，破解人才隊伍建設(shè)難題，北京師范大學(xué)中國公益研究院調(diào)研了13個省份34所高校的養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)大學(xué)生，調(diào)研顯示養(yǎng)老服務(wù)人才女生多、農(nóng)村學(xué)生多、低收入家庭多，并主要集中在高職、高專等職業(yè)化教育層次。老年服務(wù)與管理、康復(fù)治療學(xué)、老年護理是目前養(yǎng)老服務(wù)高等教育的主要專業(yè)。針對我國現(xiàn)階段養(yǎng)老服務(wù)人才現(xiàn)狀，立足我國國情，制定人才培養(yǎng)中長期發(fā)展規(guī)劃，各級社保部門加強對養(yǎng)老服務(wù)人才的鑒定管理，逐步建立養(yǎng)老服務(wù)專職人員從業(yè)資格鑒定制度和考核制度。參考國外成功經(jīng)驗，完善養(yǎng)老服務(wù)核心能力標(biāo)準(zhǔn)，加強準(zhǔn)入與監(jiān)管機制，開發(fā)專業(yè)課程體系，深入探索人才培養(yǎng)模式。加大對復(fù)合型養(yǎng)老服務(wù)高層次人才和領(lǐng)軍人才的培養(yǎng)，構(gòu)建校企合作實踐模式，開展臨床教學(xué)培訓(xùn)示范，讓學(xué)生愿意報考養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)，讓畢業(yè)生愿意從事養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)，最終建立養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)人才儲備庫。