李嫚嫚，李 靜，鞏貴宏

(河南大學第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科二病區(qū)，河南 開封 475001)

肥厚型心肌病是一種原因不明的心肌疾病，常表現(xiàn)為心悸、勞力性呼吸困難、心前區(qū)悶痛、暈厥，甚至猝死[1]。有研究表明，國外肥厚型心肌病發(fā)病率為200/10萬，我國發(fā)病率為180/10萬，對患者身心健康造成了嚴重影響[2]。近年來，化學消融術(shù)作為一種介入治療肥厚型心肌病的方法，對治療肥厚型心肌病具有較好的效果，但由于化學消融術(shù)是一種創(chuàng)傷性治療手段，術(shù)中可能導致患者出現(xiàn)心臟驟?；蛐穆墒С?，身心應(yīng)激反應(yīng)較強烈，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。此外，患者術(shù)后也可能會出現(xiàn)嚴重的心臟并發(fā)癥，如心肌梗死、心室顫動等[3]，嚴重影響患者預后及生活質(zhì)量。因此，科學、有效地進行圍手術(shù)期管理是提高手術(shù)成功率和降低并發(fā)癥發(fā)生率的重要因素。目前，傳統(tǒng)質(zhì)量管理方法不夠完善，在治療過程中未能全過程動態(tài)綜合評估患者圍手術(shù)期情況，且在整個圍手術(shù)期管理過程中管理制度不詳細、監(jiān)督不到位[4]，缺乏能持續(xù)改進質(zhì)量的管理體系。為此，本研究構(gòu)建了全過程三維立體質(zhì)量管理體系，并將其用于肥厚型心肌病消融術(shù)患者圍手術(shù)期管理中，探討了其應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2019年6月至2021年6月本院收治的行肥厚型心肌病消融術(shù)患者124例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組62例。對照組患者中男35例，女27例；年齡20～35歲，平均(25.78±5.34)歲；病程2～4個月，平均(2.89±0.55)個月；勞力性呼吸困難31例，心前區(qū)疼痛13例，暈厥18例。觀察組患者中男33例，女29例；年齡21～36歲，平均(26.45±5.65)歲；病程2～3個月，平均(2.55±0.45)個月；勞力性呼吸困難33例，心前區(qū)疼痛15例，暈厥14例。2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標準 (1)符合《ESC肥厚型心肌病診斷與治療指南2014》[5]肥厚型心肌病診斷標準；(2)具有肥厚型心肌病消融術(shù)指征[6]；(3)充分了解本研究并簽署知情同意書。

1.1.3排除標準 (1)高血壓及瓣膜病等因素引起的繼發(fā)性心室肥厚；(2)合并嚴重心、肝、腎功能障礙；(3)合并全身性感染或自身免疫性疾??；(4)合并腫瘤；(5)合并精神疾病或認知障礙；(6)因各種原因不能全程參與本研究。

1.2方法

1.2.1管理方法

1.2.1.1對照組 采取傳統(tǒng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，具體方法：(1)常規(guī)術(shù)前準備。通知患者術(shù)前4 h禁食，2 h禁飲；備皮；協(xié)助患者排空大小便。(2)術(shù)中管理。巡回護士接患者入手術(shù)室，協(xié)助患者平臥于手術(shù)床上，建立靜脈通路，連接監(jiān)護儀，備好搶救藥物等。(3)術(shù)后管理。監(jiān)測患者生命體征，嚴密觀察血壓、心率及心律的變化，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑給藥等。

1.1.2觀察組 構(gòu)建并采用三維立體質(zhì)量管理體系進行肥厚型心肌病消融術(shù)圍手術(shù)期管理，具體方法：(1)組建質(zhì)量管理團隊，建立肥厚型心肌病消融術(shù)圍手術(shù)期管理團隊，團隊成員由心內(nèi)科主任、護士長、2名心內(nèi)科醫(yī)師、7名護士及麻醉科、質(zhì)控科人員各1名組成，科室主任及護士長負責培訓、考核醫(yī)護人員，制定工作管理流程并協(xié)助質(zhì)控科負責人員監(jiān)督相關(guān)醫(yī)務(wù)人員落實質(zhì)量體系流程；醫(yī)師和護士負責患者的治療及管理。(2)制定圍手術(shù)期管理流程：①入院初期由醫(yī)師根據(jù)患者疾病信息及相關(guān)檢查結(jié)果綜合評估患者病情及心理狀態(tài)，制定個體化治療方案及管理措施，術(shù)前醫(yī)護人員主動與患者進行溝通，為其講解手術(shù)方法和優(yōu)勢、術(shù)前準備、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和應(yīng)急處理措施等，解答患者疑問，糾正患者對手術(shù)的錯誤認知，鼓勵患者傾訴焦慮、抑郁等不良情緒，協(xié)助其家屬給予心理疏導和支持，使其以積極、樂觀的心態(tài)面對手術(shù)；②麻醉師根據(jù)術(shù)中患者心功能等情況選擇合適的麻醉方式，給予肝素抗凝，防止血栓形成；評估患者對胸痛的耐受性，囑其深呼吸放松，減少恐懼、焦慮等不良情緒；手術(shù)醫(yī)師根據(jù)患者超聲心動圖檢查結(jié)果及冠狀動脈造影檢查結(jié)果合理選擇無水乙醇注入量，并嚴格按照操作規(guī)范實施手術(shù)；采用心電監(jiān)護，嚴密監(jiān)視患者生命體征變化，做好急救準備工作，便于術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)異常情況并給予處理；③術(shù)后給予患者抗感染藥物治療及心電監(jiān)測，嚴密觀察心率、心律的變化，評估并發(fā)癥發(fā)生風險，積極預防并發(fā)癥的發(fā)生；評估患者術(shù)后需求，鼓勵患者表達疼痛，觀察并評估患者疼痛部位、性質(zhì)及范圍，采用音樂療法、呼吸療法等轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕疼痛及疼痛帶來的焦慮、煩躁情緒，遵醫(yī)囑給予氧氣吸入及鎮(zhèn)痛劑等；主動告知患者及家屬手術(shù)情況，開展術(shù)后健康教育座談會，講解術(shù)后疾病的康復知識、常見并發(fā)癥及預防措施，了解患者的家屬在日常照料患者過程中發(fā)現(xiàn)的問題及感受，聽取患者家屬的意見并制定改進措施，對患者術(shù)后積極行為及時進行肯定及表揚，減輕其負性情緒；出院時告知其注意事項，責任護士每個月電話隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括手術(shù)部位有無不適、恢復情況及復診時間。(3)制定管理效果評價標準及質(zhì)量改進方法。質(zhì)量監(jiān)督人員記錄管理過程中出現(xiàn)的問題，并調(diào)查收集患者及管理小組對該管理方法的滿意度和意見，針對以上問題管理小組進行討論、總結(jié)，并向醫(yī)院質(zhì)控科反饋，共同改進管理方法，完善管理體系。

1.2.2觀察指標

1.2.2.1心理狀態(tài) 采用焦慮自評量表(SAS)及抑郁自評量表(SDS)[7]評估2組患者圍手術(shù)期(入院時、術(shù)前1 d、術(shù)后3 d)的心理狀態(tài)。SAS、SDS均包括20個項目，每個項目賦值1～4分，總分為20～80分，總分×1.25為標準分，評分越高表示焦慮、抑郁狀態(tài)越嚴重。

1.2.2.2并發(fā)癥 對比2組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)中并發(fā)癥包括胸痛、迷走反射、左/右束支傳導阻滯、房室傳導阻滯等；術(shù)后并發(fā)癥包括胸痛、心肌梗死、心律失常、細菌性心內(nèi)膜炎等。

1.2.2.3康復情況 對比2組患者術(shù)后康復情況，包括下床活動時間及住院時間。

1.2.2.4管理滿意度 對比2組患者圍手術(shù)期管理滿意度。滿分為100分，>80分為非常滿意，60～80分為滿意，<60分為不滿意。滿意率=(非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)比較 2組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d SAS、SDS評分均明顯低于入院時，術(shù)后3 d SAS、SDS評分均明顯低于術(shù)前1 d，且觀察組患者術(shù)后1、3 d SAS、SDS評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者圍手術(shù)期心理狀態(tài)比較分)

組別nSDS評分入院時術(shù)前1 dtP術(shù)后3 dtP觀察組6259.89±2.6554.22±2.5712.094<0.00138.04±2.1350.60338.168<0.001對照組6260.21±2.7856.55±2.657.504<0.00147.18±2.2528.68721.223<0.001t-0.6564.970--23.228---P-0.513<0.001--<0.001---

2.22組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組患者術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病情況比較[n(%)]

2.32組患者術(shù)后康復情況比較 觀察組患者術(shù)后下床活動時間及住院時間均明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后康復情況比較

2.42組患者圍手術(shù)期管理滿意度比較 觀察組患者管理滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者圍手術(shù)期管理滿意度比較

3 討 論

肥厚型心肌病是一種遺傳性心肌病，是青年及運動員猝死的最主要原因之一[8]。目前，常用藥物等手段治療肥厚型心肌病，但存在藥物不良反應(yīng)等問題[9]。肥厚型心肌病消融術(shù)是近年來治療該病的一種新途徑，其機制是經(jīng)皮使用化學方法加強室間隔肥厚程度，使左室減出道增寬，達到改善患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量的目的[10]。在圍手術(shù)期管理期間患者常因擔心術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的可能而產(chǎn)生心理負擔，影響患者的治療情況及身心健康[11]。因此，應(yīng)構(gòu)建一種合理、有效的質(zhì)量管理體系以提升圍手術(shù)期管理質(zhì)量，從而達到減輕患者圍手術(shù)期的生理與心理創(chuàng)傷應(yīng)激、降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、促進患者健康恢復的目的。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過全過程三維立體質(zhì)量管理后觀察組患者術(shù)前1 d、術(shù)后1 d SAS、SDS評分均低于對照組，說明將全過程三維立體質(zhì)量管理體系用于肥厚型心肌病圍手術(shù)期患者可改善其不良心理狀態(tài)。肥厚型心肌病圍手術(shù)期患者常因胸痛、心悸及對手術(shù)的擔心造成負性情緒，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復[12]。本研究構(gòu)建了全過程三維立體質(zhì)量管理體系，并組建專業(yè)的管理小組，術(shù)前為患者講解手術(shù)優(yōu)勢及注意事項，對患者的疑問予以解答；鼓勵患者通過傾訴等方式調(diào)節(jié)情緒，使其以積極、樂觀的心態(tài)面對手術(shù)，減輕患者負性情緒；術(shù)后鼓勵患者表達疼痛，及時評估疼痛的程度、范圍及性質(zhì)，給予針對性指導，最大限度地緩解患者負性心理，使患者積極配合管理工作，提高管理質(zhì)量。

本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，且觀察組患者術(shù)后下床活動時間及住院時間也均短于對照組，說明將全過程三維立體質(zhì)量管理體系用于肥厚型心肌病圍手術(shù)期患者有助于降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術(shù)后恢復。

傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式是一個固定的流程，未能動態(tài)綜合評估患者情況，從而進行一系列優(yōu)化管理措施[13]。全過程三維立體質(zhì)量管理體系在常規(guī)圍手術(shù)期管理基礎(chǔ)上組建管理干預團隊，明確管理責任，并不斷對醫(yī)護人員行為進行培訓、監(jiān)督、糾正，提高醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)和能力，另外注重患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)中整個治療過程的規(guī)范化質(zhì)量管理控制。在術(shù)前評估患者心理狀態(tài)，告知其手術(shù)優(yōu)勢及圍手術(shù)期并發(fā)癥的處理措施等，解除患者緊張情緒，以減少術(shù)中異常情況的發(fā)生；術(shù)中手術(shù)醫(yī)師經(jīng)過評估合理選擇無水乙醇劑量嚴格按照手術(shù)操作規(guī)范實施，并采用心電監(jiān)護嚴密監(jiān)視患者生命體征變化，指導患者深呼吸放松，緩解緊張、焦慮情緒，并做好急救準備工作，及時防控并發(fā)癥的發(fā)生；術(shù)后根據(jù)患者狀況為其制定個性化管理方案，積極防控并發(fā)癥，通過質(zhì)量管理體系，對管理及治療過程中不安全因素進行科學、有效的糾正，從而降低圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，保證高質(zhì)量的圍手術(shù)期管理。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患者管理滿意度高于對照組，說明全過程三維立體質(zhì)量管理體系有助于提高肥厚型心肌病患者圍手術(shù)期滿意度。通過對醫(yī)護人員的培訓、制度的完善等質(zhì)量管理貫穿在整個圍手術(shù)期過程中，有效減少醫(yī)護人員在開展工作過程中出現(xiàn)的不良后果，同時改善了患者不良心理狀態(tài)，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進其病情恢復，從而提高了患者對圍手術(shù)期實施全過程三維立體質(zhì)量管理體系的滿意度。

綜上所述，構(gòu)建全過程三維立體質(zhì)量管理體系并用于肥厚型心肌病圍手術(shù)期患者提高了圍手術(shù)期的管理質(zhì)量，減輕了患者不良情緒，降低了術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進了患者術(shù)后恢復，且患者滿意度較高。但由于本研究實施時間較短，病例數(shù)量有限，遠期效果尚有待于進一步考證。