李琳娜，王 偉，龔健楊

(1.安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230000； 2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科，安徽 合肥 230022)

孔源性視網(wǎng)膜脫離(RRD)是一種嚴(yán)重的致盲性眼病，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究表明，RRD年發(fā)病率為7.98/10萬(wàn)[1]。累及黃斑的RRD致盲率極高，RRD術(shù)前黃斑累及是術(shù)后視力恢復(fù)不良的主要因素[2]。鞏膜扣帶術(shù)是治療RRD的經(jīng)典手術(shù)方式,因其對(duì)設(shè)備、器械要求低，以及眼內(nèi)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率低、術(shù)后對(duì)體位也沒(méi)有特殊限制患者依從性及舒適性高、費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)成為治療RRD的首選方案[3]。經(jīng)典鞏膜扣帶術(shù)中需行大于一個(gè)象限的角膜緣球結(jié)膜環(huán)狀切開，導(dǎo)致淚膜穩(wěn)定性破壞和未來(lái)潛在眼部手術(shù)難度增加[4]。最小量手術(shù)為最小創(chuàng)傷即可達(dá)到療效的手術(shù)方式，然而需要把握其適應(yīng)證。最小量鞏膜扣帶手術(shù)指冷凝手術(shù)和墊壓均只限于漏水的裂孔區(qū)，手術(shù)成功的關(guān)鍵在于找到裂孔并被充分墊壓[5]。劉盛春等[6]研究表明，最小量鞏膜扣帶術(shù)與傳統(tǒng)鞏膜扣帶術(shù)治療RRD成功率相似。近年來(lái)，最小量鞏膜扣帶手術(shù)已成為鞏膜扣帶術(shù)的主要趨勢(shì)。本研究回顧性分析了在安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科通過(guò)最小量鞏膜外扣帶手術(shù)治療累及黃斑的RRD患者手術(shù)前后黃斑微結(jié)構(gòu)、最佳矯正視力(BCVA)及淚膜穩(wěn)定性變化情況，探討了最小量鞏膜扣帶術(shù)治療累及黃斑的RRD的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 收集2019年1月至2021年12月安徽醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科收治的36例(36只眼)累及黃斑的RRD患者臨床資料作為研究對(duì)象，患者年齡15～62歲，平均(32.78±14.68)歲。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)視網(wǎng)膜裂孔位于赤道前單一象限內(nèi)；(2)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變小于或等于B級(jí);(3)屈光介質(zhì)透明或輕度混濁，不影響眼底檢查；(4)初次發(fā)病且無(wú)其他影響視力眼部疾病,如黃斑變性、青光眼、視神經(jīng)病變等；(5)無(wú)嚴(yán)重心血管系統(tǒng)性疾病，可耐受手術(shù)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)后極部裂孔；(2)屈光間質(zhì)混濁影響眼內(nèi)操作；(3)增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變大于B級(jí)。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法 所有手術(shù)由同一名具有豐富視網(wǎng)膜脫離手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。在裂孔相應(yīng)鐘點(diǎn)的角膜緣后6～8 mm處做平行于角膜緣的90°球結(jié)膜切口，鈍性分離筋膜和肌肉節(jié)制韌帶。根據(jù)視網(wǎng)膜下液高度選擇性放視網(wǎng)膜下液，間接檢眼鏡直視下對(duì)裂孔進(jìn)行鞏膜表面定位和標(biāo)示，裂孔周圍連續(xù)冷凝，以脈絡(luò)膜略有橘紅色的冷凍反應(yīng)、視網(wǎng)膜剛剛稍有輕微的反應(yīng)為宜。鞏膜表面預(yù)置兩針褥式縫線，兩針縫線間距比裂孔長(zhǎng)徑略長(zhǎng)，置入硅膠海綿，縫合固定。雙目鏡檢查確認(rèn)裂孔位于鞏膜嵴前坡。用8-0可吸收縫線連續(xù)縫合球結(jié)膜。術(shù)后給予地塞米松5 mg靜脈滴注3 d，術(shù)后2個(gè)月術(shù)眼予以妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液、阿托品眼膏等。采用裂隙燈、90D前置鏡及高視歐堡Daytona超廣角激光掃描檢眼鏡檢查術(shù)眼，并記錄視網(wǎng)膜復(fù)位情況，以視網(wǎng)膜解剖復(fù)位作為手術(shù)成功標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2監(jiān)測(cè)指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)眼術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月黃斑微結(jié)構(gòu)、BCVA，以及術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月淚膜穩(wěn)定性變化。所有檢查均在相同室內(nèi)條件下由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科技師獨(dú)立完成。黃斑微結(jié)構(gòu)檢查的光學(xué)相干斷層掃描(OCT)儀為德國(guó)海德堡SPECTRALIS OCT儀，掃描范圍為6 mm×6 mm,觀察黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)黃斑微結(jié)構(gòu)改變，使用內(nèi)置測(cè)量標(biāo)尺測(cè)量各觀察點(diǎn)距離。見圖1。淚膜穩(wěn)定性采用淚膜破裂時(shí)間(BUT) 和眼表疾病指數(shù)(OSDI)評(píng)分評(píng)估。

長(zhǎng)箭頭：中心凹1 mm范圍內(nèi)EZDL；短箭頭：ELMDL。圖1 黃斑OCT圖像

1.2.2.1黃斑平均視網(wǎng)膜厚度(MFRAT) 若術(shù)前視網(wǎng)膜隆起過(guò)高致神經(jīng)上皮層和色素上皮層不能同時(shí)顯示則測(cè)量視網(wǎng)膜下液最高點(diǎn)至掃描邊框最低端的垂直距離。

1.2.2.2橢圓體帶破壞累計(jì)長(zhǎng)度(EZDL) 測(cè)量水平方向橢圓體帶中斷或者消失。

1.2.2.3外界膜破壞累計(jì)長(zhǎng)度(ELMDL) 外界膜的中斷或消失。

1.2.2.4BCVA檢查 采用檢影驗(yàn)光檢查，使用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表記錄結(jié)果，并轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)(LogMAR)視力進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.2.2.5BUT 用1～2滴生理鹽水將熒光素鈉眼科檢測(cè)試紙(天津晶明)著色部分蘸濕，將蘸濕部分輕輕接觸患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)片刻，囑患者眨眼3～4次，在裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察自最后1次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間。

1.2.2.6OSDI評(píng)分 采用OSDI量表進(jìn)行評(píng)分，包括眼部癥狀、視覺功能、環(huán)境觸發(fā)因素3個(gè)維度，共12項(xiàng)。最后評(píng)分為所有項(xiàng)目總分與所回答項(xiàng)目數(shù)比值乘25，評(píng)分范圍為0～100分。分值越高表示眼部不適癥狀對(duì)患者生活質(zhì)量影響越大。0～<20分為輕度癥狀，20～<45分為中度癥狀，45～100分為重度癥狀。

1.2.3隨訪 36例(36只眼)患者均術(shù)后隨訪3個(gè)月。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比較 術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月ELMDL比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月MFRAT、EZDL、ELMDL、LogMAR BCVA比較

2.2術(shù)前與術(shù)后1個(gè)月BUT、OSDI評(píng)分比較 術(shù)前BUT[(12.61±1.10)s]、OSDI評(píng)分[(19.17±7.60)分] 與術(shù)后1個(gè)月[分別為(12.69±1.19)s、(18.68±7.38)分]比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.723、-1.528，P=0.475、0.135)。

3 討 論

鞏膜扣帶術(shù)通過(guò)外加物從眼球壁造成鞏膜向內(nèi)壓陷，形成外加壓嵴，封閉裂孔，松解破璃體牽引，復(fù)位視網(wǎng)膜。鞏膜扣帶術(shù)對(duì)眼球生物學(xué)參數(shù)造成的影響很難完全避免，術(shù)中大范圍角膜緣球結(jié)膜環(huán)狀切開引起淚膜穩(wěn)定性破壞,同時(shí)，鞏膜外墊壓物的排異或感染或脫出也偶有發(fā)生。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，由于術(shù)中需要在眼球赤道部或赤道部前利用硅膠帶或硅膠海綿對(duì)鞏膜進(jìn)行加壓使術(shù)眼發(fā)生角膜曲率改變引起角膜散光、眼軸增長(zhǎng)和前房深度變淺[7-8]。目前，為減少鞏膜扣帶手術(shù)并發(fā)癥有多種針對(duì)改良鞏膜扣帶術(shù)治療RRD的研究。有研究使用25 G光纖內(nèi)照明及角膜接觸鏡輔助下鞏膜扣帶術(shù)，術(shù)中避免反復(fù)取戴間接檢眼鏡，縮短了手術(shù)時(shí)間，同時(shí)，可幫助醫(yī)師直視下觀察防止冷凝反應(yīng)過(guò)量和意外鞏膜穿孔[9-10]。高磊等[11]術(shù)中使用角鞏膜緣牽引縫線代替直肌牽引縫線，避免了眼心反射的發(fā)生。本研究進(jìn)行的最小量鞏膜扣帶術(shù)：(1)術(shù)中采用改良結(jié)膜切口，在裂孔相應(yīng)鐘點(diǎn)的角膜緣后6～8 mm處做平行于角膜緣的90°球結(jié)膜切口，優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野暴露充分，避免了對(duì)角鞏膜緣干細(xì)胞的破壞，維護(hù)眼表健康，有利于術(shù)后恢復(fù)，同時(shí)，盡可能減少以后進(jìn)行青光眼、翼狀胬肉等需要進(jìn)行球結(jié)膜操作手術(shù)的影響。結(jié)膜手術(shù)切口連續(xù)縫合，有利于結(jié)膜傷口的愈合，同時(shí)，減少了患者眼部異物不適感。(2)術(shù)中鞏膜表面預(yù)置兩針褥式縫線，間距比裂孔長(zhǎng)徑略長(zhǎng)，置入硅膠海綿。在不影響視網(wǎng)膜復(fù)位率的前提下應(yīng)用盡量小的鞏膜外墊壓物可減小對(duì)眼球生物學(xué)參數(shù)造成的影響,同時(shí)，減少發(fā)生鞏膜外墊壓物的排異或感染或脫出的風(fēng)險(xiǎn)。

3.1黃斑微結(jié)構(gòu) 黃斑中心凹是視覺最敏銳的部位，高分辨率OCT反射條帶準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)相應(yīng)組織細(xì)胞的亞細(xì)胞水平組成結(jié)構(gòu)[12]。橢圓體帶及外界膜完整性是反映光感受器細(xì)胞完整性的重要標(biāo)志,與視力相關(guān)[13]。XU等[14]研究表明，ELM的持續(xù)性與累及黃斑的RRD患者鞏膜扣帶術(shù)后視物變形嚴(yán)重程度有關(guān)。本研究使用OCT內(nèi)置測(cè)量標(biāo)尺測(cè)量黃斑中心凹1 mm范圍內(nèi)MFRAT和橢圓體帶、ELMDL等，定量評(píng)估了手術(shù)前后黃斑微結(jié)構(gòu)的改變，結(jié)果顯示，術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月MFRAT、EZDL、LogMAR BCVA比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明術(shù)后黃斑中心凹視網(wǎng)膜厚度較術(shù)前變薄，橢圓體帶連續(xù)性較術(shù)前部分恢復(fù)。蘇寧等[15]研究表明，鞏膜扣帶術(shù)后黃斑微結(jié)構(gòu)呈動(dòng)態(tài)改變，隨黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下液高度緩慢吸收,視網(wǎng)膜厚度下降。METE等[16]研究表明，累及黃斑的RRD患者術(shù)后外界膜和橢圓體帶完整性較術(shù)前恢復(fù)的比例分別為89.7%、86.2%。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后ELMDL較術(shù)前無(wú)明顯改善，可能與本研究樣本量小、隨訪時(shí)間短有關(guān)。MALOSSE等[17]研究表明，術(shù)后6個(gè)月ELM缺陷較術(shù)后1個(gè)月明顯下降。

3.2LogMAR BCVA 本研究結(jié)果顯示，術(shù)前，術(shù)后1、2、3個(gè)月LogMAR BCVA逐漸降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明患者術(shù)后視力逐步改善。KOBAYASHI等[18]研究也表明,累及黃斑的視網(wǎng)膜脫離術(shù)后BCVA隨時(shí)間明顯提高，并且改善與橢圓體帶-色素上皮層厚度相關(guān)。

3.3淚膜穩(wěn)定性 2017年發(fā)布的《關(guān)于干眼定義和診斷的新觀點(diǎn):亞洲干眼協(xié)會(huì)的共識(shí)報(bào)告》指出，淚膜不穩(wěn)定是干眼的核心特征[19]。共識(shí)小組認(rèn)同干眼相關(guān)問(wèn)卷調(diào)查表，其中包括OSDI量表。故本研究采用BUT和OSDI評(píng)分評(píng)估淚膜穩(wěn)定性。結(jié)果顯示，術(shù)后1個(gè)月BUT和OSDI評(píng)分與術(shù)前比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明術(shù)后1個(gè)月BUT和OSDI評(píng)分均恢復(fù)至術(shù)前水平。陳春麗等[20]將手術(shù)后10 d與術(shù)前進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示，平均不適癥狀評(píng)分、BUT、角膜熒光素染色評(píng)分、基礎(chǔ)淚液分泌試驗(yàn)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

綜上所述，最小量鞏膜外扣帶手術(shù)治療累及黃斑的RRD患者安全、有效，黃斑微結(jié)構(gòu)恢復(fù)，視力提高，淚膜穩(wěn)定性恢復(fù)快。不足之處為最小量鞏膜外扣帶手術(shù)臨床應(yīng)用具有局限性，需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，盲目擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證可能造成手術(shù)失敗需二次手術(shù)，反而加重患者身心和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。玻璃體腔氣體填充聯(lián)合激光封閉裂孔術(shù)是一種微創(chuàng)、非切口的方法，利用氣體的表面張力將脫離的視網(wǎng)膜與脈絡(luò)膜粘連，并利用激光產(chǎn)生的熱效應(yīng)封閉視網(wǎng)膜裂孔，達(dá)到治愈RRD的目的[21]。由于本研究病例數(shù)有限、隨訪時(shí)間較短，未與玻璃體腔氣體填充聯(lián)合激光封閉裂孔術(shù)進(jìn)行對(duì)照研究。因此，如何制定手術(shù)量小、并發(fā)癥少及花費(fèi)較少的手術(shù)方案尚需多中心、大樣本量、隨機(jī)雙盲對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步探討。