李 迪 姚建平

抑郁癥是一種持續(xù)的情緒低落、興趣、認知及記憶力減退、思維和行動遲緩、悲觀厭世，甚至有自殺傾向的精神類疾病。隨著社會的不斷快速發(fā)展，人們的生活壓力越來越大，抑郁癥為患者家庭和社會都帶來了沉重的負擔。調(diào)查研究表明，抑郁癥患者的自殺率約為正常人群的10倍，重度抑郁患者中約有1/4產(chǎn)生過自殺行為[1]。世衛(wèi)組織預(yù)測，到2030年，抑郁癥將成為全球疾病負擔的主要原因[2]。目前，其致病原因尚未明確，抗抑郁的各種假說也從不同角度闡述了抑郁癥的多種可能致病因素。如細胞因子假說、單胺類神經(jīng)遞質(zhì)假說、信號通路假說以及下丘腦-垂體-腎上腺(Hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA)軸功能紊亂等假說。信號通路假說認為，抗抑郁藥物可通過cAMP信號通路、MAPK信號通路、BDNF信號通路、mTOR信號通路等細胞信號通路完成其調(diào)節(jié)作用，而環(huán)磷腺苷效應(yīng)元件結(jié)合蛋白(cAMP-response element binding protein，CREB)是為這些通路的交匯點，其在抑郁癥治療過程中發(fā)揮著關(guān)鍵的調(diào)節(jié)作用。CREB是一種選擇性結(jié)合CREs的核蛋白,能刺激基因轉(zhuǎn)錄,被稱為轉(zhuǎn)錄增強因子。CREB可通過磷酸化實現(xiàn)轉(zhuǎn)錄的功能，當細胞內(nèi)Ca2+或環(huán)磷酸腺苷(Cyclic adenosine monophosphate,cAMP)濃度升高，激活蛋白激酶A(Protein kinase A,PKA)，絲裂原活化蛋白激酶(Mitogen-activated protein kinases,MAPK)等，可識別CREB的Ser133位點進行磷酸化而激活轉(zhuǎn)錄活性[3]。

柴胡為傘形科多年生草本植物柴胡或狹葉柴胡的干燥根，最早記載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性微寒、味苦、辛、歸肝經(jīng)、膽經(jīng)，具有疏肝解郁、解表退熱、升舉陽氣等功效，經(jīng)常被用于治療肝郁型抑郁癥。其提取物可阻礙曾遭受過束縛應(yīng)激、但已治療大鼠的腦藍斑中酪氨酸羥化酶(TH)表達的增加，并可通過中樞腎上腺素能機制顯著降低抑郁和焦慮樣行為[4]。柴胡總皂苷(TSS)也具有抗抑郁樣和抗焦慮作用，并增加突觸蛋白的表達[5]。熊霞軍等[6]通過對71篇文獻的157味中藥數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，柴胡出現(xiàn)的頻次為44次，頻率為62.0%，為抗抑郁藥物使用最高頻的中藥。且肝排在抑郁癥病位的首位，肝郁為其主要病機。研究表明，中藥柴胡及不同配伍具有顯著的抗抑郁癥作用，本文對柴胡及其不同配伍方藥治療抑郁癥的作用與CREB調(diào)節(jié)的關(guān)系做一綜述。

1 柴胡化學(xué)成分抗抑郁癥作用機制

柴胡的化學(xué)成分主要有皂苷類、揮發(fā)油類、黃酮類、柴胡多糖及脂肪酸等。其中，抗抑郁的成分主要為柴胡皂苷和多炔化合物等。二者均可通過對腦內(nèi)單胺類神經(jīng)遞質(zhì)的保護來達到抗抑郁的目的。除此之外，柴胡皂苷還可通過多種途徑發(fā)揮抗抑郁的作用，如可通過影響模型動物海馬CA1區(qū)谷氨酸表達水平[7]，促進海馬區(qū)BDNF蛋白與mRNA的活性和表達,進而減少神經(jīng)細胞凋亡[8]、降低海馬組織中可促進神經(jīng)元凋亡的JNK蛋白、凋亡蛋白Bad表達[9]，抑制海馬區(qū)半胱氨酸天冬氨酸特異性蛋白酶Caspase-3、Caspase-9蛋白表達[10]，或改善抑郁大鼠免疫細胞分泌細胞Th17/Treg的免疫失衡[11]，下調(diào)白細胞介素-1β(IL-1β)、白介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)的表達水平[12]，升高抑郁模型大鼠腦中的高香草酸[13]等。另外，柴胡皂苷還能加強氟西汀的抗抑郁作用[14]。還有學(xué)者通過對柴胡石油醚有效部位化學(xué)成分的分離，以不可預(yù)見性溫和刺激(CUMS)模型大鼠為研究對象，結(jié)果顯示柴胡的石油醚部位抗抑郁效果良好[7]。

2 柴胡藥對治療抑郁癥與CREB的關(guān)系

藥對是中藥應(yīng)用的一種基本形式，臨床常針對某一基礎(chǔ)病證而選用某一藥對，往往能起到顯著效果。柴胡與黃芩、柴胡與白芍是常用的2個柴胡藥對。黃芩為唇形科多年生草本植物黃芩的干燥根，味苦、性寒，歸脾,肺,胃，小腸,膽,大腸經(jīng)，具有清熱燥濕、瀉火解毒、止血、安胎等功效。其主要化學(xué)成分為黃芩苷元、黃芩苷、漢黃芩素、漢黃芩苷、黃芩新素、苯乙酮、棕桐酸、油酸、脯氨酸、苯甲酸、黃芥酶、β-谷甾醇等。其中在對黃芩苷的實驗研究中，學(xué)者們發(fā)現(xiàn)，其對神經(jīng)營養(yǎng)因子和下丘腦-腺垂體-腎上腺軸的調(diào)控作用、減少海馬神經(jīng)細胞凋亡,誘導(dǎo)海馬calbindin-D28K表以及降低海馬內(nèi)NT-3的表達等可能是其抗抑郁的機制[15-17]。栗俞程等[18]通過實驗認為，黃芩總黃酮的抗抑郁機制可能與其增強機體抗應(yīng)激能力,抑制下丘腦-垂體-腎上腺 (HPA) 軸的激活有關(guān)。栗俞程等[19]還通過建立小鼠行為絕望模型，初步篩選黃芩苷、黃芩素、漢黃芩苷和漢黃芩素這4種成分的抗抑郁活性,并在研究中發(fā)現(xiàn),黃芩苷和漢黃芩苷的抗抑郁活性略強于另外二者,其中以黃芩苷的作用最為顯著,并且，黃芩總黃酮發(fā)揮抗抑郁作用的主要成分可能仍是黃芩苷。周麗萍等[20]通過對抑郁模型小鼠灌胃給予柴胡、黃芩不同配伍比例的水煎劑，證明柴胡、黃芩藥對配伍比例為1∶1時抗抑郁效果最佳，其作用機制可能與促進海馬CREB磷酸化和增加海馬腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)表達有關(guān)。白芍為毛茛科多年生草本植物芍藥的根，味苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽的功效。主要化學(xué)成分為芍藥苷、牡丹酚芍藥花苷，以及芍藥內(nèi)酯、苯甲酸等。此外，還含揮發(fā)油、脂肪油、樹脂糖、淀粉、黏液質(zhì)、蛋白質(zhì)和三萜類成分。袁銘等[21]運用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法分析了白芍分子作用于抑郁癥靶點的藥理機制，建立成分-靶點網(wǎng)絡(luò)，并得出白芍活性成分中治療抑郁癥的關(guān)鍵成分為芍藥二酮、4-鄰甲基芍藥苷和芍藥苷、白芍抗抑郁癥的關(guān)鍵靶點為AR、ESR1和CYP家族等的結(jié)論。大量的實驗研究表明柴胡、白芍藥對抗抑郁作用具有多成分、多靶點、多通路的作用機制特點[22]，但雒明池等[23]通過實驗對抑郁模型大鼠給予柴胡、白芍藥對的結(jié)果表明，該藥對具有明顯的抗抑郁作用，并且效果優(yōu)于單用柴胡和白芍，其作用機制可能是通過調(diào)節(jié)cAMP-CREB-BDNF通路而起到抗抑郁作用。

3 柴胡類方治療抑郁癥與CREB的關(guān)系

3.1 柴胡疏肝散柴胡疏肝散源自《景岳全書》，由陳皮、柴胡、川芎、香附、枳殼、白芍、炙甘草組成，主要功效為疏肝解郁，行氣止痛。張付民等[24]用柴胡疏肝散干預(yù)抑郁模型大鼠，并檢測大鼠前額葉皮層(PFC)中CREB含量，結(jié)果顯示柴胡疏肝散組大鼠PFC中的基因和蛋白表達升高，說明柴胡疏肝散的抗抑郁作用可能與其上調(diào)cAMP/CREB/BDNF信號通路有關(guān)。范大華等[25]研究神經(jīng)系統(tǒng)特異表達的microRNA—Mir124對大鼠海馬神經(jīng)元內(nèi)p-CREB蛋白的影響，認為mir124為一種在神經(jīng)系統(tǒng)中特意表達的miRNA，若海馬神經(jīng)元內(nèi)mir124表達升高,則可以降低CREB磷酸化,而柴胡疏肝散可以抑制mir124的表達,促進CREB磷酸化。

3.2 逍遙散逍遙散出自《太平惠民和劑局方》，由柴胡、當歸、薄荷、白芍、白術(shù)、茯苓、生姜、甘草組成，主治肝郁脾弱血虛證。實驗證明，4%、8%濃度逍遙散含藥血清可顯著上調(diào)以脂多糖(LPS)誘導(dǎo)的炎性抑郁樣模型小鼠細胞中血清素1A(5-HT1A)、BDNF、神經(jīng)生長因子(NGF)、酪氨酸蛋白激酶B(TrkB)、酪氨酸蛋白激酶A(TrkA)、CREB mRNA及TrkB、CREB、p-CREB、突觸小泡蛋白(SYP)的蛋白表達水平，說明逍遙散可能通過活化BDNF/NGF-TrkB/TrkA-CREB通路發(fā)揮對LPS誘導(dǎo)的炎性抑郁樣模型的抗抑郁作用[26]。賀欣雨等[27]用逍遙散及其拆方藥對對抑郁模型大鼠給藥4周后檢測大鼠大腦皮層和海馬部位的BDNF、TrkB、CREB的mRNA及BDNF、TrkB、CREB、p-CREB蛋白表達水平，結(jié)果顯示逍遙散全方可明顯上調(diào)模型大鼠皮層與海馬部位BDNF、TrkB、CREB mRNA和蛋白表達水平,促進CREB磷酸化，且逍遙散拆方藥對的作用機制與表現(xiàn)類似全方,具有較好的應(yīng)用價值,其抗抑郁的作用機制與上調(diào)BDNF-TrkB-CREB通路活性相關(guān)。彭希[28]也通過實驗證明，逍遙散抗抑郁的作用機制與激活腦內(nèi)BDNF/MEK-ERK/CREB信號通路密切相關(guān)。

3.3 小柴胡湯小柴胡湯出自《傷寒雜病論》，由柴胡、黃芩、人參、半夏、大棗、炙甘草、生姜組成，可以和解少陽，和胃降逆，扶正祛邪。蘇光悅[29]通過對CUMS大鼠模型抗抑郁實驗證明，小柴胡湯逆轉(zhuǎn)了腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)和神經(jīng)生長因子(NGF)及其受體TrkB和TrkA表達的下降，激活了受體下游PI3K/Akt/CREB通路。說明小柴胡湯可能通過調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子、激活神經(jīng)營養(yǎng)因子受體下游通路、保護神經(jīng)元達到抗抑郁作用。

3.4 四逆散四逆散由柴胡、白芍、枳實、甘草組成，具有調(diào)和肝脾、透邪解郁、疏肝理脾的功效。曹可潤[30]建立了早年母嬰分離(MS)應(yīng)激動物模型，并用不同劑量的四逆散分組給藥，MS大鼠幼體期和青少期海馬CREB的磷酸化水平降低，導(dǎo)致其不足以促進BDNF基因的轉(zhuǎn)錄被激活。而四逆散中、高劑量的干預(yù)治療在一定程度上恢復(fù)了5-HT1AR,pCREB,CREB,BDNF的表達。不同劑量的四逆散改善早期生活應(yīng)激的幼年、青少年和成年大鼠的抑郁樣行為是通過調(diào)節(jié)5-HT1A受體/CREB/BDNF信號通路實現(xiàn)的。

3.5 柴歸顆粒柴歸顆粒由逍遙散中去掉生姜、茯苓二味藥所得，吳丹[31]采用網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)方法對柴歸顆粒的抗抑郁作用機制進行研究預(yù)測，并用RT-qPCR和WB等分子生物學(xué)技術(shù)進行進一步驗證，認為柴歸顆?？挂钟糇饔每赡苁峭ㄟ^調(diào)節(jié)PI3K/Akt信號通路中關(guān)鍵靶點的mRNA水平和蛋白水平，影響下游的CREB，從而調(diào)節(jié)BDNF的表達。

3.6 舒郁膠囊舒郁膠囊是在逍遙散的基礎(chǔ)上加減而成，以柴胡為主要，包括白芍、香附和炙甘草等藥物組成，可疏肝解郁、調(diào)暢情志。5-HTR1A受體及其介導(dǎo)的AC-cAMP-PKA-CREB信號通路是導(dǎo)致抑郁癥的原因之一，而該通路也是以柴胡、香附、白芍等為主要組分的舒郁膠囊對抑郁癥的治療靶點之一。實驗結(jié)果顯示，造模同時接受藥物治療的各組大鼠5-HTR1A的表達顯示舒郁膠囊的治療結(jié)果比氟西汀組和拮抗組更接近正常組[32]。舒郁膠囊抗抑郁的機制還與其主要成分柴胡、白芍有效促進ERK、CREB和BDNF的表達有關(guān)[33]。

3.7 解郁寧神湯解郁寧神湯由柴胡、丹皮、焦山梔、生白術(shù)、茯神、當歸、白芍、薄荷、清半夏、玫瑰花、黃連、蓮子心、甘草組成，具有疏肝泄熱、健脾寧神的功效。其中，經(jīng)實驗證明，單味藥柴胡、牡丹皮、梔子、白術(shù)、白芍、甘草均有抗抑郁作用。趙兵兵[34]通過建立卒中后抑郁(PSD)模型大鼠，得出解郁寧神湯能提高大鼠皮層腦區(qū)及海馬p-ERK蛋白的表達、改善和修復(fù)CREB轉(zhuǎn)錄因子，其高、中、低劑量不同程度恢復(fù)了BDNF蛋白水平的表達的結(jié)論，從而說明解郁寧神湯可能通過激活ERK/CREB/BDNF途徑來發(fā)揮抗抑郁作用。

3.8 解郁安神顆粒解郁安神顆粒的處方組成為柴胡、大棗、石菖蒲、半夏(制)、白術(shù)(炒)、浮小麥、遠志(制)、甘草(炙)、梔子(炒)、百合、膽南星、郁金、龍齒、酸棗仁(炒)、茯苓、當歸等16味中藥，具有疏肝解郁、安神定志的功效。杜源[35]通過運用大腦中動脈阻塞法(MCAO)聯(lián)合CUMS及孤養(yǎng)中風(fēng)后抑郁(PSD)大鼠模型探討解郁安神顆粒對PSD的作用機制，研究表明，解郁安神顆粒發(fā)揮抗抑郁的療效是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)——即調(diào)節(jié)腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)水平及其受體表達、抑制HPA軸亢進、促進海馬神經(jīng)再生、激活ERK/CREB/BDNF信號通路、抑制神經(jīng)炎癥及調(diào)節(jié)腦內(nèi)神經(jīng)代謝等。

3.9 調(diào)更解郁湯調(diào)更解郁方以柴胡加龍骨牡蠣湯加菖蒲、遠志、茯神、丹參、郁金、合歡皮、夜交藤、酸棗仁組成，具有調(diào)和氣血、養(yǎng)心寧神之功。蘇麗麗[36]通過實驗對圍絕經(jīng)期抑郁癥模型大鼠海馬的檢測結(jié)果說明調(diào)更解郁方可不同程度的增加大鼠海馬區(qū)5-HT1AR的含量。5-HT1AR被廣泛應(yīng)用于很多藥物治療抑郁癥的效果評估上，而調(diào)更解郁湯可通過5-HT1AR增強cAMP信號通路作用，發(fā)揮抗抑郁療效，改善圍絕經(jīng)期抑郁癥狀。

3.10 培元解郁方培元解郁方由制巴戟天、北柴胡、鹽菟絲子、白芍、炙甘草、麩炒枳實組成。李海娜[37]通過建立慢性應(yīng)激BALB/c小鼠抑郁模型，探討由制巴戟天、北柴胡、鹽菟絲子、白芍、炙甘草、麩炒枳實組成的培元解郁配方顆粒的抗抑郁作用機制，實驗結(jié)論顯示，培元解郁方可以通過增加BDNF表達，調(diào)節(jié)TrkB，從而營養(yǎng)神經(jīng)元并抗抑郁，其機制與CREB有部分直接或間接的關(guān)聯(lián)。

3.11 柴胡越鞠湯柴胡越鞠湯方由柴胡、蒼術(shù)、香附、川芎、神曲、炒梔子組成，是國醫(yī)大師張志遠[38]在長期的臨床實踐中用于治療抑郁類疾患的經(jīng)驗效方，實為丹溪名方越鞠丸加柴胡并改丸為湯制成。凌志峰等[39]的實驗結(jié)論表明，柴胡越鞠湯可以通過增加腦海馬中5-HT1A受體蛋白表達及ERK1/2活性，從而上調(diào)海馬組織中CREB及其磷酸化水平，同時還能增加突觸相關(guān)蛋白表達，改善海馬神經(jīng)元功能。

3.12 蒲郁膠囊蒲郁膠囊為中成藥，是由苦參、石菖蒲、柴胡、郁金、白芍、龍骨、牡蠣、酸棗仁、五味子、枳殼、厚樸等11味中藥材組成。具有清心化痰、疏肝解郁的功效。王玉露等[40]通過建立抑郁小鼠模型以探討蒲郁膠囊的抗抑郁作用及機制，結(jié)果顯示蒲郁膠囊抗抑郁作用顯著，其作用機制可能為通過上調(diào)pCREB和BDNF的表達來逆轉(zhuǎn)或保護海馬組織中的神經(jīng)元免受慢性應(yīng)激或其他環(huán)境的損害。

3.13 柴芍安神解郁顆粒柴芍安神解郁顆粒由醋柴胡、白芍、香附、郁金、石菖蒲、法半夏、丹參、茯苓、酸棗仁和牡蠣組成，為現(xiàn)代經(jīng)驗方，具有疏肝解郁、化痰祛瘀、安神定志之功效。實驗證明，柴芍安神解郁顆粒改善腦卒中后抑郁癥(PSD)大鼠抑郁可能是通過下調(diào)JAK1/STAT3通路,并上調(diào)cAMP/PKA/CREB通路,從而抑制由炎癥繼發(fā)海馬神經(jīng)細胞損傷,促栓塞后大鼠海馬神經(jīng)細胞的存活、再生和損傷后修復(fù)[41]。

4 小結(jié)

中醫(yī)認為，郁證和肝關(guān)系密切，肝氣條達不暢，肝氣郁滯而致郁，或肝郁累及他臟，導(dǎo)致肺氣不利、心失所養(yǎng)、脾失健運、腎精虧虛。如《醫(yī)碥》言:“郁則不舒,則皆肝木之病矣”。也有醫(yī)家認為五臟皆可致郁，如明代醫(yī)家孫一奎在《素問·六元正紀大論》提出的五氣之郁(木郁、火郁、土郁、金郁、水郁) 的基礎(chǔ)上提出五郁為五臟之郁的論點,《醫(yī)旨緒余·論五郁》曰：“夫五臟一有不平則郁”[42]。元代朱丹溪認為人之六郁——氣郁、血郁、痰郁、濕郁、食郁、火郁，皆始于氣郁，由肝氣郁滯導(dǎo)致氣郁，繼而由氣及血，則生血郁；氣滯而濕阻，則生濕郁；濕聚凝痰，則生痰郁；肝失調(diào)達，影響脾胃運化升降，而生食郁。郁證有廣義和狹義之分[43]，從廣義上講,郁證是由情志、外邪、體質(zhì)等因素所致；而狹義上卻單指以情志不舒而致郁。繼而會有“肝為五臟之賊”之說，即指當肝病累及他臟而致郁[44]。研究發(fā)現(xiàn)，疏肝理氣法為治法之首，柴胡為用藥頻次最多的中藥[45，46]。

目前，臨床上治療抑郁癥的西藥主要包括三環(huán)類抗抑郁癥藥、NA再攝取抑制劑、5-HT再攝取抑制藥以及其他的抗抑郁藥。但臨床一線治療僅對1/3的患者具有明顯的改善作用，并且藥物起效作用的潛伏期為數(shù)周至數(shù)月。另外，此類藥物不良作用比較大，可出現(xiàn)便秘、口干、視力模糊、心律失常、睡眠和血壓的變化等[47，48]。抑郁癥還具有反復(fù)發(fā)作的特點，研究表明，1次抑郁發(fā)作后抑郁癥復(fù)發(fā)的幾率達50%,2次或3次抑郁發(fā)作后抑郁癥復(fù)發(fā)的幾率高達70%～90%[49]。

中藥治療抑郁癥具有多途徑、多靶點的優(yōu)勢，可減輕患者服藥的痛苦,改善用藥的安全性，復(fù)發(fā)率較低[50，51]。同時，也具有處方配置靈活、安全性高、藥效明顯、患者配合度高、針對性強等優(yōu)勢[52]。柴胡是抑郁證治療的常用中藥。其不同組分及不同配伍藥對或方藥均顯示出顯著的抗抑郁作用，且這一作用與CREB調(diào)節(jié)關(guān)系密切。其可通過多條以CREB為交匯點的信號通路或調(diào)節(jié)神經(jīng)營養(yǎng)因子來抗抑郁，因此，以CREB調(diào)節(jié)為切入點，深入開展柴胡組分或柴胡不同配伍方藥的抗抑郁癥研究對于提高抑郁癥治療水平和更好地促進其臨床應(yīng)用具有重要意義。