柴馥馨 柴凝馨 王曉梅
慢性腎病治療過程中,常常出現(xiàn)無癥狀蛋白尿或隱血尿的臨床現(xiàn)象。無癥狀蛋白尿或隱血尿,是指沒有明顯的臨床癥狀,腎功能基本正常,但尿液檢測結(jié)果顯示有蛋白尿或隱血尿。由于中醫(yī)治病的優(yōu)勢是以辨證論治為特點,因而面對臨床出現(xiàn)無癥狀蛋白尿或隱血尿,中醫(yī)經(jīng)常受到無癥可辨或如何辨證的質(zhì)疑。柴瑞霽老中醫(yī)治療慢性腎病,不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗,而且還總結(jié)出較為完整的中醫(yī)臨床思維,有著重要的指導意義和臨床價值?,F(xiàn)整理介紹如下。
中醫(yī)的臨床特點是辨證論治。對于無癥狀的蛋白尿或隱血尿而言,基于無“癥”,所以無“證”,故而無法“論治”,這是中醫(yī)經(jīng)常受到質(zhì)疑的由來。其實,在中醫(yī)看來,臨床即使“有癥”,也存在著辨證能力和水平的問題,更何況“無癥”的辨證,便無從談起。因此,中醫(yī)面臨的不僅是提升“有癥”的辨證能力和水平,而且還要解決臨床“無癥”辨別的理論和實踐問題。
癥狀是疾病的外在表現(xiàn)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]指出:“司外揣內(nèi),司內(nèi)揣外”的辨證思維,就是通過內(nèi)外緊密聯(lián)系的整體觀念,表達了中醫(yī)辨證論治的認識論和方法論。《丹溪心法》[2]進一步提出:“有諸內(nèi)者,必形諸外”,更是強調(diào)人體內(nèi)在的疾病,必然會有外在相應(yīng)的癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)臨床,就是通過望聞問切,四診合參,進行辨證論治。因此,從理論上講,疾病過程中絕對的“無癥”是不存在的。但是,在臨床中確實會遇到某些疾病,出現(xiàn)癥狀不明顯或“無癥”的現(xiàn)象。對此,要作具體分析。
3.1 缺少未病特點的納入治未病[3],是中醫(yī)臨床的顯著特色。所謂的未病是針對已病而言,涵蓋了欲病而未病,或有病而未傳變兩方面。前者為未病,臨床不會有明顯的癥狀;后者為有病而未傳變,當然只會有“既病”的癥狀表現(xiàn)。臨床實踐中,未病沒有臨床癥狀,但不等于沒有亞健康狀態(tài),如飲食欠佳,容易乏力,情緒低落,長期失眠,經(jīng)常感冒等等。有病雖未傳變,但“既病”不愈,不僅傳變的隱患未除,而且“既病”的癥狀,始終與未來可能傳變的病癥,有著千絲萬縷的聯(lián)系。如此看來,未病似有病,無癥即有癥。例如消渴病腎病(糖尿病腎病)早期出現(xiàn)腎微損,或消渴病腎病I、II期,僅有少量蛋白尿或微量白蛋白尿,而此時腎病的癥狀并不明顯。如果了解消渴病的病程演變,以及消渴病易發(fā)腎病的規(guī)律,就能認識消渴病的下消階段,很容易引起腎臟的損害。那么,消渴病下消的癥狀,其實就是消渴病腎病的癥狀。所以,只有將治未病的特點,納入辨證論治的體系,形成中醫(yī)的臨床優(yōu)勢,一些類似“無癥可辨”的問題,可以得到部分解決[3]。
3.2 缺失恢復(fù)階段的考慮疾病經(jīng)過治療基本痊愈,或大病初愈,進入恢復(fù)階段后,原有的癥狀已不明顯或者消失,會出現(xiàn)暫時的“無癥”狀態(tài)。如急慢性腎炎,在恢復(fù)期除微量蛋白尿外,可以沒有明顯的“癥狀”。根據(jù)疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變、預(yù)后的規(guī)律,恢復(fù)期是疾病后期將息調(diào)養(yǎng)治療的延續(xù),前期的辨證論治對恢復(fù)期的治療仍有一定的參考意義。臨床對于急慢性腎炎恢復(fù)期的治療,往往是參照疾病后期的辨證情況,有所調(diào)整而已。所以,疾病恢復(fù)期的治療,應(yīng)本著“有癥”辨證,“無癥”結(jié)合前期的辨證情況,作“有癥”參照。當然,對于疾病治愈后的鞏固治療,與此同理。
3.3 缺乏疾病深度的認識臨床醫(yī)學認知的局限或有限,是客觀存在的現(xiàn)實。中醫(yī)也不例外。如慢性腎炎臨床中出現(xiàn)“顯證”的水腫,與“隱證”的蛋白尿、隱血尿,其病證和病機的關(guān)聯(lián)、現(xiàn)象和本質(zhì)的認識、治療和效果的分析、教訓和經(jīng)驗的總結(jié),都有一個由淺入深、由少積多、由標及本、由粗到細的臨床過程。即使同為“隱證”的蛋白尿與隱血尿,二者的病機關(guān)系,也需要反復(fù)臨床驗證,在實踐中認知。例如慢性腎炎的水腫與蛋白尿、隱血尿,都是病機相同的不同表現(xiàn)形式。其尿中出現(xiàn)的“蛋白”和“隱血”,已非人體有用的“精微”,反而是不為人體所用的“死陰”,或存留人體的“濕濁”,更可能成為進一步引發(fā)疾病的“邪水”。由此可見,通過疾病現(xiàn)象的深度探討,將會改變對“無癥”的重新認識。
3.4 缺如微觀檢測的融合中醫(yī)是通過“臟象”和“病象”,認識人體的臟腑功能和疾病現(xiàn)象,并在長期的臨床實踐中,不斷地補充和完善,豐富和發(fā)展,形成了宏觀層面的“顯證”認知。但是,中醫(yī)在上千年的發(fā)展過程中,從來都是開放融合的。隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學的迅速發(fā)展,特別是各種檢測方法的不斷提高,取得了微觀層面認知疾病的顯著成果[4]。如何把這些內(nèi)容納入融合到中醫(yī)的辨證體系之中[5],為我所用,解決臨床面對的許多難題,是新時代中醫(yī)面臨的重要課題。
在中醫(yī)眼中,現(xiàn)代醫(yī)學微觀檢測的各種指標,也屬于中醫(yī)“病象”范疇,與癥狀處于同一層面,并且有著同樣的臨床意義。慢性腎炎,特別是隱匿性腎炎,臨床上完全可以把相關(guān)的檢測指標,作為疾病診斷、辨證論治、治療評價、康復(fù)治療、將息調(diào)養(yǎng)的客觀依據(jù)。例如蛋白尿或隱血尿,或24 h尿微量白蛋白等,如果納入中醫(yī)辨證論治的框架之中,融合到中醫(yī)病因病機的認知層面,無非就是濕熱流連,或清濁相干,或水精互混的疾病反映。這種融合,賦予了相關(guān)檢測結(jié)果以新的內(nèi)涵,使“無癥”變?yōu)椤坝邪Y”,不僅豐富了中醫(yī)的診斷內(nèi)容,而且擴大了辨證論治的范圍。
3.5 缺口診斷內(nèi)容的補充癥狀,是疾病現(xiàn)象的信息傳遞。中醫(yī)認識和治療疾病,由辨癥到辨證,再上升到辨病,逐漸形成較為完整的四診內(nèi)容,具有重要的診斷和辨證意義。中醫(yī)診斷的思維、內(nèi)容和方法源于臨床,并在臨床中不斷地總結(jié),加以提高?,F(xiàn)在的四診內(nèi)容,仍然有著深入認識和補充的空間,繼續(xù)豐富和完善的必要,甚至有重新解讀和部分修正的必要。
毋庸置疑,目前人類認識疾病還很有限。如果停留于以往信息的固化和編程上,就無法捕捉許多有價值的信息,使癥狀流失,出現(xiàn)對某些癥狀的視而不見。同時,也可能因為缺乏某些信息的識別,把“有癥”忽略為“無癥”,便以為無癥可辨。
癥狀的指向是病態(tài)。慢性腎炎蛋白尿,在某個階段,可以沒有明顯的自覺癥狀。除外相關(guān)因素,單就蛋白尿來說,就有癥狀表現(xiàn)。由于尿中有蛋白,清濁相干,小便就會出現(xiàn)程度不同的不清,或者渾濁;因為尿中有蛋白,水精互混,便會出現(xiàn)大小不均,持續(xù)時間較長的泡沫尿。如此看來,這些原本以為的“無癥”,便會呈現(xiàn)為新的“有癥”。
另外,中醫(yī)的體質(zhì)辨證,臨床還缺乏足夠的認識,運用不夠廣泛,或者流于形式。例如慢性腎炎蛋白尿恢復(fù)期,蛋白尿微量或間斷消失,癥狀的確不明顯。然而,疾病非一日之寒,治療亦非一日之功。從慢性腎炎的病程來看,體質(zhì)上的脾腎兩虛,精氣虧損,將難以改變或伴隨終身。所以,體質(zhì)辨證本身就不存在“有癥”與“無癥”之說。
3.6 缺位原發(fā)疾病的癥狀疾病有原發(fā)與繼發(fā),合病與并病的存在,這些復(fù)雜的病情,相互交織,又相互影響,有時很難把彼此的癥狀截然分開。譬如糖尿病腎病,是糖尿病的繼發(fā)疾病。臨床就其腎炎而言,特別是腎早損,或腎病的I、II期,間斷有少量蛋白或微量白蛋白,腎病的癥狀并不明顯。此時,糖尿病原發(fā)的癥狀表現(xiàn),尤其是糖尿病(消渴病)久至下消階段,已與腎病接近或基本相同,很難截然分開。因此,對糖尿病腎病辨證治療時,要充分注意這種現(xiàn)象。鑒于原發(fā)病與繼發(fā)病的關(guān)聯(lián),原發(fā)病不除,繼發(fā)病難愈。只有原發(fā)性疾病有效控制,繼發(fā)性疾病才可能改善。因此,臨床對緊密相關(guān)的多鐘疾病,若繼發(fā)病癥狀不明顯時,原發(fā)病的癥狀,也可作為繼發(fā)病辨證時的參考癥狀。
合病或并病也是如此。人是有機的整體,大凡出現(xiàn)合病或并病,都會有程度不同的關(guān)聯(lián)。這類疾病同時出現(xiàn),癥狀表現(xiàn)可能不同,但病機本質(zhì)有一致之處。所以,中醫(yī)辨證論治時,如果某些疾病方面的癥狀不明顯,其他疾病的辨證也會有一定的借鑒意義。紫癜性腎炎、糖尿病腎病等,即是其例。
4.1 變無癥為有癥“無癥”是相對的。變“無癥”為“有癥”,大致分為3方面。①“變無為有”。慢性腎炎除主癥之外,一些非特異性的癥狀,常常被忽視為“無癥”,如飲食欠佳,輕微乏力,勞則腰酸,容易感冒,或亞健康狀態(tài)的長期失眠、焦慮情緒等。將這些癥狀納入辨證論治之中,就可以變“無”為“有”。②“視無為有”。慢性腎炎恢復(fù)期,臨床可無明顯癥狀表現(xiàn),但在持續(xù)或間斷治療時,可把前期病程出現(xiàn)的癥狀及辨證治療的情況,作為恢復(fù)期辨證論治的參考,此即所謂的視“無”為“有”。③“無中生有”。將患者的體質(zhì)因素給予充分考慮。特別是慢性腎炎恢復(fù)期,在沒有明顯的臨床癥狀情況下,體質(zhì)辨證就上升為主要的辨證方法。這種以次為主的補充辨證,就成為必須的“無”中生“有”。
此外,注意發(fā)現(xiàn)和總結(jié)相關(guān)意義的臨床表現(xiàn),如長期使用激素,不僅會有特殊面容和體形特征,而且還出現(xiàn)舌紅少苔的陰虛表現(xiàn)。再如慢性腎炎在水腫消除后,出現(xiàn)面色虛浮,或蒼白無華,或晦滯枯槁等,過目難忘的病容反映??傊?,通過臨床的縝密觀察,將不斷豐富辨證論治的內(nèi)容。
4.2 變隱癥為顯癥現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術(shù),帶來了微觀層面認識疾病的診斷方法。這些微觀檢測獲得的“隱癥”,延伸了中醫(yī)四診的觸角,獲得疾病新的信息,歷經(jīng)長期辨證論治的信息反饋,已逐步融入到中醫(yī)臨床診斷之中,并上升至宏觀層面的“顯癥”。例如,慢性腎炎蛋白尿或微量白蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“濕熱”“濕濁”的病因病機范疇;尿肌酐與尿微量白蛋白或血肌酐是“水毒”的病因病機反映等。這種由“隱”變“顯”的過程,既體現(xiàn)了傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢互補,又展示中西2種醫(yī)學的深度融合。
4.3 變前癥為后癥慢性腎炎病程長達數(shù)年或數(shù)10年之久。一般來說,前期癥狀較為明顯;后期病情相對穩(wěn)定,癥狀減輕、變少或不明顯。如慢性腎炎恢復(fù)期,是在前期治療的基礎(chǔ)上,病情逐步減輕或得以改善。這個階段,除有蛋白尿外,也會沒有外在的癥狀表現(xiàn)。所以,慢性腎炎恢復(fù)期的治療,在沒有后期癥狀的情況下,可以將前期的癥狀,作為恢復(fù)期辨證論治的參考依據(jù),尤其是慢性腎炎恢復(fù)期的將息調(diào)養(yǎng),將“前癥”移作“后癥”考慮,其辨證意義更大。
4.4 變彼癥為此癥紫癜性腎炎或糖尿病腎病,屬于繼發(fā)性腎病。紫癜性腎炎與過敏性原因有關(guān),是過敏性紫癲引起的并發(fā)癥。此病除腎臟損害出現(xiàn)蛋白尿和血尿外,往往還有皮膚紫癜,或關(guān)節(jié)癥狀,或胃腸癥狀等。此刻的腎臟損害多為“隱癥”,而腎外癥狀多呈“顯癥”。所以,在辨證論治中,把腎外的“顯癥”,從“彼癥”移作“此癥”考慮,使之“有癥”可辨。事實上,中醫(yī)認為過敏性紫癜,與外邪密切相關(guān);紫癜性腎炎是外邪內(nèi)陷入里,以致膀胱氣化不利,腎絡(luò)受損,水精相混。而祛除外邪,治療腎外癥狀,就是紫癜性腎炎的治本之法。由此可見,根據(jù)“彼癥”的辨證論治,與腎臟損害的“此癥”治療高度一致。
糖尿病腎病,在中醫(yī)看來,是消渴病處于下消階段常見的并發(fā)癥。這個階段的糖尿病與腎病,不僅是原發(fā)和繼發(fā)的關(guān)系,而且臨床表現(xiàn)有許多共同之處,很難截然分開。如果說“此癥”只有蛋白尿或尿中出現(xiàn)微量白蛋白,而臨床癥狀不明顯。那么,糖尿病的“彼癥”,有著同樣的辨證意義。
4.5 無癥從虛論治以上所述,旨在探討慢性腎炎在缺少臨床癥狀時如何“補癥”,解決辨證論治面臨“無癥”可辨的難題,提升中醫(yī)的辨證能力和水平。但是,對于臨床確實存在一些“無癥”的情況,筆者提出“無癥”從虛論治的觀點。
慢性腎炎僅僅出現(xiàn)蛋白尿或隱血尿,而沒有其他臨床表現(xiàn),可能屬于2種情況。①疾病處于隱匿期,體檢時偶爾發(fā)現(xiàn);②疾病正在恢復(fù)期,原有癥狀消失,病情穩(wěn)定,尚未痊愈。
慢性腎炎早期,如果因濕熱流連,病情偏實者,一定會有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),辨證論治并不困難。而慢性腎炎病情隱匿,發(fā)病緩慢者,多為體質(zhì)虛弱,正氣不足。慢性腎炎恢復(fù)期,更是因為病程日久,幾經(jīng)治療,雖癥狀消失,但正氣已傷,脾腎兩虛。此時若見蛋白尿或隱血尿,而無其他臨床表現(xiàn),恰恰說明其正氣不足,脾腎兩虛,清濁相干,水精互混的潛在病機。經(jīng)過長期臨床實踐,筆者認為,有癥辨證、無癥從虛就是較為客觀的辨證方法。