柴馥馨 柴凝馨 王曉梅

慢性腎病治療過程中，常常出現(xiàn)無癥狀蛋白尿或隱血尿的臨床現(xiàn)象。無癥狀蛋白尿或隱血尿，是指沒有明顯的臨床癥狀，腎功能基本正常，但尿液檢測結(jié)果顯示有蛋白尿或隱血尿。由于中醫(yī)治病的優(yōu)勢是以辨證論治為特點，因而面對臨床出現(xiàn)無癥狀蛋白尿或隱血尿，中醫(yī)經(jīng)常受到無癥可辨或如何辨證的質(zhì)疑。柴瑞霽老中醫(yī)治療慢性腎病，不僅具有豐富的臨床經(jīng)驗，而且還總結(jié)出較為完整的中醫(yī)臨床思維，有著重要的指導意義和臨床價值。現(xiàn)整理介紹如下。

1 問題的提出

中醫(yī)的臨床特點是辨證論治。對于無癥狀的蛋白尿或隱血尿而言，基于無“癥”，所以無“證”，故而無法“論治”，這是中醫(yī)經(jīng)常受到質(zhì)疑的由來。其實，在中醫(yī)看來，臨床即使“有癥”，也存在著辨證能力和水平的問題，更何況“無癥”的辨證，便無從談起。因此，中醫(yī)面臨的不僅是提升“有癥”的辨證能力和水平，而且還要解決臨床“無癥”辨別的理論和實踐問題。

2 臨床沒有絕對的無癥

癥狀是疾病的外在表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[1]指出：“司外揣內(nèi)，司內(nèi)揣外”的辨證思維，就是通過內(nèi)外緊密聯(lián)系的整體觀念，表達了中醫(yī)辨證論治的認識論和方法論。《丹溪心法》[2]進一步提出：“有諸內(nèi)者，必形諸外”，更是強調(diào)人體內(nèi)在的疾病，必然會有外在相應的癥狀表現(xiàn)。中醫(yī)臨床，就是通過望聞問切，四診合參，進行辨證論治。因此，從理論上講，疾病過程中絕對的“無癥”是不存在的。但是，在臨床中確實會遇到某些疾病，出現(xiàn)癥狀不明顯或“無癥”的現(xiàn)象。對此，要作具體分析。

3 臨床出現(xiàn)無癥的原因

3.1 缺少未病特點的納入治未病[3]，是中醫(yī)臨床的顯著特色。所謂的未病是針對已病而言，涵蓋了欲病而未病，或有病而未傳變兩方面。前者為未病，臨床不會有明顯的癥狀；后者為有病而未傳變，當然只會有“既病”的癥狀表現(xiàn)。臨床實踐中，未病沒有臨床癥狀，但不等于沒有亞健康狀態(tài)，如飲食欠佳，容易乏力，情緒低落，長期失眠，經(jīng)常感冒等等。有病雖未傳變，但“既病”不愈，不僅傳變的隱患未除，而且“既病”的癥狀，始終與未來可能傳變的病癥，有著千絲萬縷的聯(lián)系。如此看來，未病似有病，無癥即有癥。例如消渴病腎病(糖尿病腎病)早期出現(xiàn)腎微損，或消渴病腎病I、II期，僅有少量蛋白尿或微量白蛋白尿，而此時腎病的癥狀并不明顯。如果了解消渴病的病程演變，以及消渴病易發(fā)腎病的規(guī)律，就能認識消渴病的下消階段，很容易引起腎臟的損害。那么，消渴病下消的癥狀，其實就是消渴病腎病的癥狀。所以，只有將治未病的特點，納入辨證論治的體系，形成中醫(yī)的臨床優(yōu)勢，一些類似“無癥可辨”的問題，可以得到部分解決[3]。

3.2 缺失恢復階段的考慮疾病經(jīng)過治療基本痊愈，或大病初愈，進入恢復階段后，原有的癥狀已不明顯或者消失，會出現(xiàn)暫時的“無癥”狀態(tài)。如急慢性腎炎，在恢復期除微量蛋白尿外，可以沒有明顯的“癥狀”。根據(jù)疾病的發(fā)生、轉(zhuǎn)變、預后的規(guī)律，恢復期是疾病后期將息調(diào)養(yǎng)治療的延續(xù)，前期的辨證論治對恢復期的治療仍有一定的參考意義。臨床對于急慢性腎炎恢復期的治療，往往是參照疾病后期的辨證情況，有所調(diào)整而已。所以，疾病恢復期的治療，應本著“有癥”辨證，“無癥”結(jié)合前期的辨證情況，作“有癥”參照。當然，對于疾病治愈后的鞏固治療，與此同理。

3.3 缺乏疾病深度的認識臨床醫(yī)學認知的局限或有限，是客觀存在的現(xiàn)實。中醫(yī)也不例外。如慢性腎炎臨床中出現(xiàn)“顯證”的水腫，與“隱證”的蛋白尿、隱血尿，其病證和病機的關聯(lián)、現(xiàn)象和本質(zhì)的認識、治療和效果的分析、教訓和經(jīng)驗的總結(jié)，都有一個由淺入深、由少積多、由標及本、由粗到細的臨床過程。即使同為“隱證”的蛋白尿與隱血尿，二者的病機關系，也需要反復臨床驗證，在實踐中認知。例如慢性腎炎的水腫與蛋白尿、隱血尿，都是病機相同的不同表現(xiàn)形式。其尿中出現(xiàn)的“蛋白”和“隱血”，已非人體有用的“精微”，反而是不為人體所用的“死陰”，或存留人體的“濕濁”，更可能成為進一步引發(fā)疾病的“邪水”。由此可見，通過疾病現(xiàn)象的深度探討，將會改變對“無癥”的重新認識。

3.4 缺如微觀檢測的融合中醫(yī)是通過“臟象”和“病象”，認識人體的臟腑功能和疾病現(xiàn)象，并在長期的臨床實踐中，不斷地補充和完善，豐富和發(fā)展，形成了宏觀層面的“顯證”認知。但是，中醫(yī)在上千年的發(fā)展過程中，從來都是開放融合的。隨著現(xiàn)代科技和醫(yī)學的迅速發(fā)展，特別是各種檢測方法的不斷提高，取得了微觀層面認知疾病的顯著成果[4]。如何把這些內(nèi)容納入融合到中醫(yī)的辨證體系之中[5]，為我所用，解決臨床面對的許多難題，是新時代中醫(yī)面臨的重要課題。

在中醫(yī)眼中，現(xiàn)代醫(yī)學微觀檢測的各種指標，也屬于中醫(yī)“病象”范疇，與癥狀處于同一層面，并且有著同樣的臨床意義。慢性腎炎，特別是隱匿性腎炎，臨床上完全可以把相關的檢測指標，作為疾病診斷、辨證論治、治療評價、康復治療、將息調(diào)養(yǎng)的客觀依據(jù)。例如蛋白尿或隱血尿，或24 h尿微量白蛋白等，如果納入中醫(yī)辨證論治的框架之中，融合到中醫(yī)病因病機的認知層面，無非就是濕熱流連，或清濁相干，或水精互混的疾病反映。這種融合，賦予了相關檢測結(jié)果以新的內(nèi)涵，使“無癥”變?yōu)椤坝邪Y”，不僅豐富了中醫(yī)的診斷內(nèi)容，而且擴大了辨證論治的范圍。

3.5 缺口診斷內(nèi)容的補充癥狀，是疾病現(xiàn)象的信息傳遞。中醫(yī)認識和治療疾病，由辨癥到辨證，再上升到辨病，逐漸形成較為完整的四診內(nèi)容，具有重要的診斷和辨證意義。中醫(yī)診斷的思維、內(nèi)容和方法源于臨床，并在臨床中不斷地總結(jié)，加以提高?，F(xiàn)在的四診內(nèi)容，仍然有著深入認識和補充的空間，繼續(xù)豐富和完善的必要，甚至有重新解讀和部分修正的必要。

毋庸置疑，目前人類認識疾病還很有限。如果停留于以往信息的固化和編程上，就無法捕捉許多有價值的信息，使癥狀流失，出現(xiàn)對某些癥狀的視而不見。同時，也可能因為缺乏某些信息的識別，把“有癥”忽略為“無癥”，便以為無癥可辨。

癥狀的指向是病態(tài)。慢性腎炎蛋白尿，在某個階段，可以沒有明顯的自覺癥狀。除外相關因素，單就蛋白尿來說，就有癥狀表現(xiàn)。由于尿中有蛋白，清濁相干，小便就會出現(xiàn)程度不同的不清，或者渾濁；因為尿中有蛋白，水精互混，便會出現(xiàn)大小不均，持續(xù)時間較長的泡沫尿。如此看來，這些原本以為的“無癥”，便會呈現(xiàn)為新的“有癥”。

另外，中醫(yī)的體質(zhì)辨證，臨床還缺乏足夠的認識，運用不夠廣泛，或者流于形式。例如慢性腎炎蛋白尿恢復期，蛋白尿微量或間斷消失，癥狀的確不明顯。然而，疾病非一日之寒，治療亦非一日之功。從慢性腎炎的病程來看，體質(zhì)上的脾腎兩虛，精氣虧損，將難以改變或伴隨終身。所以，體質(zhì)辨證本身就不存在“有癥”與“無癥”之說。

3.6 缺位原發(fā)疾病的癥狀疾病有原發(fā)與繼發(fā)，合病與并病的存在，這些復雜的病情，相互交織，又相互影響，有時很難把彼此的癥狀截然分開。譬如糖尿病腎病，是糖尿病的繼發(fā)疾病。臨床就其腎炎而言，特別是腎早損，或腎病的I、II期，間斷有少量蛋白或微量白蛋白，腎病的癥狀并不明顯。此時，糖尿病原發(fā)的癥狀表現(xiàn)，尤其是糖尿病(消渴病)久至下消階段，已與腎病接近或基本相同，很難截然分開。因此，對糖尿病腎病辨證治療時，要充分注意這種現(xiàn)象。鑒于原發(fā)病與繼發(fā)病的關聯(lián)，原發(fā)病不除，繼發(fā)病難愈。只有原發(fā)性疾病有效控制，繼發(fā)性疾病才可能改善。因此，臨床對緊密相關的多鐘疾病，若繼發(fā)病癥狀不明顯時，原發(fā)病的癥狀，也可作為繼發(fā)病辨證時的參考癥狀。

合病或并病也是如此。人是有機的整體，大凡出現(xiàn)合病或并病，都會有程度不同的關聯(lián)。這類疾病同時出現(xiàn)，癥狀表現(xiàn)可能不同，但病機本質(zhì)有一致之處。所以，中醫(yī)辨證論治時，如果某些疾病方面的癥狀不明顯，其他疾病的辨證也會有一定的借鑒意義。紫癜性腎炎、糖尿病腎病等，即是其例。

4 面對無癥可辨的方法

4.1 變無癥為有癥“無癥”是相對的。變“無癥”為“有癥”，大致分為3方面。①“變無為有”。慢性腎炎除主癥之外，一些非特異性的癥狀，常常被忽視為“無癥”，如飲食欠佳，輕微乏力，勞則腰酸，容易感冒，或亞健康狀態(tài)的長期失眠、焦慮情緒等。將這些癥狀納入辨證論治之中，就可以變“無”為“有”。②“視無為有”。慢性腎炎恢復期，臨床可無明顯癥狀表現(xiàn)，但在持續(xù)或間斷治療時，可把前期病程出現(xiàn)的癥狀及辨證治療的情況，作為恢復期辨證論治的參考，此即所謂的視“無”為“有”。③“無中生有”。將患者的體質(zhì)因素給予充分考慮。特別是慢性腎炎恢復期，在沒有明顯的臨床癥狀情況下，體質(zhì)辨證就上升為主要的辨證方法。這種以次為主的補充辨證，就成為必須的“無”中生“有”。

此外，注意發(fā)現(xiàn)和總結(jié)相關意義的臨床表現(xiàn)，如長期使用激素，不僅會有特殊面容和體形特征，而且還出現(xiàn)舌紅少苔的陰虛表現(xiàn)。再如慢性腎炎在水腫消除后，出現(xiàn)面色虛浮，或蒼白無華，或晦滯枯槁等，過目難忘的病容反映。總之，通過臨床的縝密觀察，將不斷豐富辨證論治的內(nèi)容。

4.2 變隱癥為顯癥現(xiàn)代醫(yī)學檢測技術，帶來了微觀層面認識疾病的診斷方法。這些微觀檢測獲得的“隱癥”，延伸了中醫(yī)四診的觸角，獲得疾病新的信息，歷經(jīng)長期辨證論治的信息反饋，已逐步融入到中醫(yī)臨床診斷之中，并上升至宏觀層面的“顯癥”。例如，慢性腎炎蛋白尿或微量白蛋白尿?qū)儆谥嗅t(yī)“濕熱”“濕濁”的病因病機范疇；尿肌酐與尿微量白蛋白或血肌酐是“水毒”的病因病機反映等。這種由“隱”變“顯”的過程，既體現(xiàn)了傳統(tǒng)與現(xiàn)代醫(yī)學的優(yōu)勢互補，又展示中西2種醫(yī)學的深度融合。

4.3 變前癥為后癥慢性腎炎病程長達數(shù)年或數(shù)10年之久。一般來說，前期癥狀較為明顯；后期病情相對穩(wěn)定，癥狀減輕、變少或不明顯。如慢性腎炎恢復期，是在前期治療的基礎上，病情逐步減輕或得以改善。這個階段，除有蛋白尿外，也會沒有外在的癥狀表現(xiàn)。所以，慢性腎炎恢復期的治療，在沒有后期癥狀的情況下，可以將前期的癥狀，作為恢復期辨證論治的參考依據(jù)，尤其是慢性腎炎恢復期的將息調(diào)養(yǎng)，將“前癥”移作“后癥”考慮，其辨證意義更大。

4.4 變彼癥為此癥紫癜性腎炎或糖尿病腎病，屬于繼發(fā)性腎病。紫癜性腎炎與過敏性原因有關，是過敏性紫癲引起的并發(fā)癥。此病除腎臟損害出現(xiàn)蛋白尿和血尿外，往往還有皮膚紫癜，或關節(jié)癥狀，或胃腸癥狀等。此刻的腎臟損害多為“隱癥”，而腎外癥狀多呈“顯癥”。所以，在辨證論治中，把腎外的“顯癥”，從“彼癥”移作“此癥”考慮，使之“有癥”可辨。事實上，中醫(yī)認為過敏性紫癜，與外邪密切相關；紫癜性腎炎是外邪內(nèi)陷入里，以致膀胱氣化不利，腎絡受損，水精相混。而祛除外邪，治療腎外癥狀，就是紫癜性腎炎的治本之法。由此可見，根據(jù)“彼癥”的辨證論治，與腎臟損害的“此癥”治療高度一致。

糖尿病腎病，在中醫(yī)看來，是消渴病處于下消階段常見的并發(fā)癥。這個階段的糖尿病與腎病，不僅是原發(fā)和繼發(fā)的關系，而且臨床表現(xiàn)有許多共同之處，很難截然分開。如果說“此癥”只有蛋白尿或尿中出現(xiàn)微量白蛋白，而臨床癥狀不明顯。那么，糖尿病的“彼癥”，有著同樣的辨證意義。

4.5 無癥從虛論治以上所述，旨在探討慢性腎炎在缺少臨床癥狀時如何“補癥”，解決辨證論治面臨“無癥”可辨的難題，提升中醫(yī)的辨證能力和水平。但是，對于臨床確實存在一些“無癥”的情況，筆者提出“無癥”從虛論治的觀點。

慢性腎炎僅僅出現(xiàn)蛋白尿或隱血尿，而沒有其他臨床表現(xiàn)，可能屬于2種情況。①疾病處于隱匿期，體檢時偶爾發(fā)現(xiàn)；②疾病正在恢復期，原有癥狀消失，病情穩(wěn)定，尚未痊愈。

慢性腎炎早期，如果因濕熱流連，病情偏實者，一定會有相應的臨床表現(xiàn)，辨證論治并不困難。而慢性腎炎病情隱匿，發(fā)病緩慢者，多為體質(zhì)虛弱，正氣不足。慢性腎炎恢復期，更是因為病程日久，幾經(jīng)治療，雖癥狀消失，但正氣已傷，脾腎兩虛。此時若見蛋白尿或隱血尿，而無其他臨床表現(xiàn)，恰恰說明其正氣不足，脾腎兩虛，清濁相干，水精互混的潛在病機。經(jīng)過長期臨床實踐，筆者認為，有癥辨證、無癥從虛就是較為客觀的辨證方法。