陳淑芳 梁衛(wèi)妹 溫駿健 黃嘉敏

511400 廣州市番禺區(qū)婦幼保健院(何賢紀(jì)念醫(yī)院)普外病區(qū)，廣東廣州

壞死性筋膜炎屬于一種軟組織感染，病情較為嚴(yán)重，起病急、發(fā)展快、死亡率高[1]，是一種累及皮膚及皮下筋膜的感染性疾病，早期表現(xiàn)為患處紅斑、腫脹與疼痛。隨著病情的發(fā)展導(dǎo)致皮膚缺血，出現(xiàn)水皰甚至壞死， 危重期患者可出現(xiàn)感染性休克、多器官功能障礙等危及生命的全身癥狀[2-3]。壞死性筋膜炎以廣泛迅速的皮下組織筋膜壞死為顯著特點(diǎn)，且病變部位還可能影響腹股溝、肛周、會陰及陰囊，嚴(yán)重者則可能導(dǎo)致膿毒血癥，對患者的生命安全造成較大威脅，可能還會出現(xiàn)感染性休克，導(dǎo)致多臟器衰竭[4]。因此，對此類患者開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理配合十分重要。本研究探討配合傷口護(hù)理的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料

廣州市番禺區(qū)婦幼保健院(何賢紀(jì)念醫(yī)院)普外病區(qū)于2017年9月收治1例壞死性筋膜炎合并糖尿病患者。女，66 歲，身高158 cm，體重45 kg，因“右側(cè)腹股溝及會陰部紅腫并破潰流膿10 d”入院，2017年8月因無明顯誘因出現(xiàn)外陰部瘙癢，并用手抓傷后，出現(xiàn)會陰部皮膚紅腫并化膿破潰，多次在外院行傷口換藥處理及抗感染治療，效果不佳。會陰部傷口化膿破潰后，逐漸腹股溝處出現(xiàn)紅腫并破潰流膿，傷口疼痛加重后不能行走。2001年7月因子宮肌瘤行子宮切除術(shù)。

治療過程和臨床轉(zhuǎn)歸：入院當(dāng)天檢測血糖為26.7 mmol/L。實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查：白細(xì)胞18.3×109/L，CRP 127 mg/L，白蛋白33 g/L，細(xì)菌培養(yǎng)溶血葡萄球菌。影像學(xué)檢查胸部CT 提示右肺上葉結(jié)節(jié)，考慮周圍型肺癌，并右肺淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腰椎CT 示肺癌骨轉(zhuǎn)移，雙下肢動靜脈彩超顯示雙側(cè)股淺靜脈血栓形成。組織多學(xué)科(傷口造口護(hù)理?？?、營養(yǎng)科、骨科、感染科、內(nèi)分泌科、呼吸科及康復(fù)科)會診，制定治療及護(hù)理方案。給予留置胰島素泵控制血糖，抗炎、止痛及輸注白蛋白等對癥治療，行術(shù)前準(zhǔn)備，2017年9月6日行右側(cè)腹股溝區(qū)及會陰部膿腫切開引流術(shù)，術(shù)后留置腹股溝區(qū)及會陰部傷口引流管、尿管，進(jìn)行抗炎、止痛、控制血糖及換藥對癥處理。于2017年9月14日由傷口造口?？谱o(hù)士接診患者，結(jié)合患者全身情況，應(yīng)用自制VSD+銀離子敷料治療，感染控制后使用藻酸鹽敷料能有效地收集和管理滲液，控制感染，滲液逐漸減少，無異味，周圍皮膚無紅腫，促進(jìn)肉芽組織生長，減少換藥次數(shù)，減輕疼痛。經(jīng)過40 d精心治療和護(hù)理好轉(zhuǎn)出院，出院后傷口造口?？谱o(hù)理門診治療，達(dá)到傷口愈合。

護(hù) 理

做好全身及傷口評估：患者意識清楚，四肢活動自如。BMI 為18.03 kg/m2。雙下肢小腿腫脹，小腿圍35 cm，可觸及足背動脈搏動。自理能力評分55 分，輕度依賴。壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評分16 分，輕度風(fēng)險(xiǎn)。跌倒風(fēng)險(xiǎn)評分45 分，中度風(fēng)險(xiǎn)。深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評分9 分，極高風(fēng)險(xiǎn)。數(shù)字疼痛評分4 分(腰痛)。傷口評估采用TIME 原則，T 組織無活力或活力不足，I 感染或炎癥，M 濕度失衡，E 創(chuàng)面邊緣[5]。 右側(cè)腹股溝傷口1.5 cm×2 cm，6～9 點(diǎn)潛行18 cm。基底75%黃色，25%紅色，黃色膿性滲液。敷料呈滲漏，臭味中度，周圍皮膚有浸漬，數(shù)字疼痛評分(右側(cè)腹股溝傷口)2分。會陰恥骨聯(lián)合傷口5 cm×8 cm×2 cm?；?0%黃色，50%紅色，黃色膿性滲液。敷料呈滲漏，臭味中度，周圍皮膚紅、有浸漬。數(shù)字疼痛評分(會陰恥骨聯(lián)合傷口)3分。會陰傷口6 cm×10 cm×5 cm，1～12點(diǎn)潛行5 cm?；?5%黃色，25%紅色，黃色膿性滲液。敷料呈滲漏，臭味中度，周圍皮膚有浸漬，數(shù)字疼痛評分(會陰傷口)3分。

嚴(yán)格消毒隔離，做好感染控制：為了避免交叉感染，將患者轉(zhuǎn)入單間病房，嚴(yán)格做好消毒隔離措施，按接觸隔離規(guī)范要求執(zhí)行，患者物品專人專用，體溫計(jì)、聽診器及血壓計(jì)等設(shè)置醒目標(biāo)識。教會患者正確的洗手流程，采用500 mg/L 的含氯消毒劑擦拭房間各部分，2 次/d。合理使用抗菌藥物，萬古霉素7 d、氧氟沙星7 d、伏立康唑5 d。對傷口細(xì)菌進(jìn)行培養(yǎng)，出院前細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果無細(xì)菌生長，10月8日無細(xì)菌生長，10月14日無細(xì)菌生長，10月10日白細(xì)胞8.98×109/L，CRP 23 mg/L?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生交叉感染。

做好舒適護(hù)理，減輕疼痛，預(yù)防其他部位下肢靜脈血栓發(fā)生：每日使用數(shù)字疼痛評分尺及疼痛評估量表每日監(jiān)測患者疼痛情況，采取物理治療方法，口服雙氯氛酸鈉緩釋片、塞來昔布膠囊止痛藥，2次/d，1粒/次。治療期間，患者腰部疼痛評分為2分，傷口疼痛為1分，夜間可以入睡，達(dá)到止痛的效果。臥床期間，使用運(yùn)動療法提供床上腳踏車，3 次/d，20 min/次，低分子肝素鈉皮下注射4 000 μg/d。定期實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能及D二聚體，注意有否皮下出血?；颊咛弁礈p輕，感覺舒適，在家屬扶行下能進(jìn)行離床活動。10月10日D-二聚體1.59 mg/L，其他部位沒有發(fā)生靜脈血栓，雙下肢小腿腫脹減輕，小腿圍33 cm。

營養(yǎng)支持：肺癌及骨轉(zhuǎn)移患者存在熱量高消耗，攝入量不足，導(dǎo)致低蛋白血癥，治療期間應(yīng)給予患者高熱量優(yōu)質(zhì)蛋白。建立營養(yǎng)師、內(nèi)分泌科、糖尿病?？谱o(hù)士多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作，評估患者情況并制訂飲食方案，每日攝入總熱量4 534～5 368 kJ，攝入蛋白質(zhì)0.5～1.0 g/(kg·d)，優(yōu)質(zhì)蛋白占60%～70%?；颊咦≡浩陂g，由營養(yǎng)科制定食譜，家屬按照食譜進(jìn)行配餐。監(jiān)測患者血糖，采用胰島素泵調(diào)節(jié)血糖，每日監(jiān)測3 次血糖，護(hù)士跟進(jìn)患者每天進(jìn)食情況，以便于及時(shí)調(diào)整飲食與胰島素治療方案。同時(shí)給予患者輸注人血白蛋白，1 周后停止輸注，過渡至完全腸內(nèi)營養(yǎng)。血糖控制在空腹血糖5.7～6.9 mmol/L，餐前血糖7.8～9.7 mmol/L，睡前血糖6.3～10 mmol/L，出前院體重47 kg，BMI 19.03 kg/m2，白蛋白34.7 g/L，各項(xiàng)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)。

傷口及管道護(hù)理：9月14日由傷口造口專科護(hù)士接診進(jìn)行傷口處理，根據(jù)患者術(shù)后傷口引流量情況及排尿時(shí)容易污染傷口，拔除兩條傷口引流管及留置尿管?；颊呒?xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為大腸埃希桿菌感染。給予過氧化氫消毒，再用生理鹽水清洗，然后予負(fù)壓封閉引流術(shù)(VSD)，VSD 是一種用于處理復(fù)雜創(chuàng)面的高效引流技術(shù)，能有效促進(jìn)創(chuàng)面生長，極大程度減輕患者的痛苦[6]。持續(xù)用生理鹽水緩慢沖洗，觀察局部敷料變硬、局部出血及疼痛、引流是否通暢情況。3～4 d更換一次傷口敷料[7]。保持VSD 連接負(fù)壓裝置后，調(diào)節(jié)負(fù)壓值在0.02～0.04 mPa，引流管通暢是保證負(fù)壓的前提條件，若醫(yī)用紗塊緊貼創(chuàng)面，可見明顯引流管管型，則提示負(fù)壓有效[8]。恥骨聯(lián)合傷口給予過氧化氫消毒，再用生理鹽水清洗，給予局部填塞優(yōu)拓SSD，外包棉墊，換藥1次/d。會陰部傷口給予生理鹽水清洗，給予局部填塞藻酸鹽銀外包棉墊，2 d 換藥1次[9]。采用同樣方法進(jìn)行換藥處理2 次。2017年10月14日出院時(shí)傷口評估，右側(cè)腹股溝傷口大小1 cm×2 cm，6～9 點(diǎn)潛行3 cm。基底100%紅色，褐色滲液。敷料呈潮濕，無臭味，周圍皮膚無浸漬，疼痛評分1分。會陰恥骨聯(lián)合傷口已愈合。會陰傷口大小4 cm×2 cm×5 cm，4～6 點(diǎn)潛行5 cm?；?00%紅色，黃褐色滲液。敷料呈飽和，無臭味，疼痛評分2 分。住院期間，患者3 處傷口引流充分，未發(fā)生管道脫出。出院后傷口造口專科護(hù)理門診隨診換藥，10月23日門診隨診傷口評估，右側(cè)腹股溝傷口大小0.5 cm×1 cm，9 點(diǎn)潛行2 cm?；缀旨t色滲液。敷料呈潮濕，無臭味，周圍皮膚無浸漬，疼痛評分0 分。會陰傷口大?。? cm×1 cm×3 cm，5 點(diǎn)潛行3 cm?；?00%紅色，黃褐滲液。敷料呈潮濕，無臭味，疼痛評分1 分。2017年10月30日患者所有傷口愈合。

延續(xù)護(hù)理服務(wù)：運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式為患者提供精準(zhǔn)服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是整合優(yōu)質(zhì)執(zhí)業(yè)護(hù)士資源，利用其空閑碎片時(shí)間，為周邊有需要的居民提供上門護(hù)理服務(wù)。我院積極響應(yīng)國家號召，拓展網(wǎng)絡(luò)平臺健康服務(wù)，充分考慮不同群眾的健康特征和對護(hù)理服務(wù)迫切需求，開展中醫(yī)護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、?？谱o(hù)理及健康教育等上門服務(wù)項(xiàng)目。初步匯編“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作手冊，涵蓋“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作管理制度、風(fēng)險(xiǎn)防范及突發(fā)事件應(yīng)急處置流程等內(nèi)容。建立線上專屬護(hù)士、線下專科護(hù)士庫，對出診人員進(jìn)行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)知識及技能操作培訓(xùn)，經(jīng)過選拔考核持證上崗?；颊叱鲈簳r(shí)，傷口未痊愈，需要每3 d 進(jìn)行1 次傷口換藥，通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺，下單預(yù)約?？谱o(hù)士上門服務(wù)，患者居家也能得到專業(yè)的護(hù)理，同時(shí)運(yùn)用“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”線上隨訪系統(tǒng)，專科護(hù)士與患者家屬隨時(shí)溝通和匯報(bào)患者日的飲食、血糖變化及功能鍛煉等情況，提供專業(yè)的護(hù)理建議，全面發(fā)揮專科護(hù)士作用。

小 結(jié)

控制感染管理傷口滲液，減輕疼痛，促進(jìn)肉芽組織生長，防止浸漬皮膚，提高機(jī)體免疫力，加快傷口愈合。做好心理護(hù)理工作，消除患者擔(dān)心和焦慮，與其進(jìn)行有效的溝通， 向患者及家屬講解使用新型敷料的作用及費(fèi)用問題，讓患者及家屬了解該治療方案，取得患者及家屬的理解配合。指導(dǎo)患者活動，保持大便通暢及注意保持肛周清潔。觀察創(chuàng)面情況，洗澡時(shí)避免傷口敷料沾水，滲液漏出時(shí)，根據(jù)滲液情況選擇合適的換藥時(shí)間，正確使用敷料，可以使傷口縮小或愈合。雖然藻酸鹽敷料單次換藥費(fèi)用高于傳統(tǒng)換藥方法，但因?yàn)槠淠軌蚋斓卮龠M(jìn)傷口愈合，減少換藥次數(shù)，同時(shí)也縮短了患者住院時(shí)間，總費(fèi)用顯著低于傳統(tǒng)換藥方法，從而減輕患者的病痛和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[10]。

通過“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施延續(xù)護(hù)理，能夠有效釋放多層次護(hù)理人才工作之余的能力，切實(shí)為居民提供深入的護(hù)理服務(wù)，真正將護(hù)理延續(xù)服務(wù)形成長效機(jī)制，在保障出院患者離院后的恢復(fù)質(zhì)量、減少重復(fù)入院率的同時(shí)，有效提高服務(wù)護(hù)士的獲得感，而且不影響醫(yī)院工作，完善了醫(yī)院院外服務(wù)閉環(huán)，實(shí)現(xiàn)了多方共贏。構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是新時(shí)期護(hù)理工作服務(wù)模式的創(chuàng)新和探索，抓住機(jī)遇，不斷提升護(hù)士的素質(zhì)和能力，適應(yīng)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展和人民群眾健康的需求，依托互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)拓寬護(hù)理服務(wù)渠道，將優(yōu)質(zhì)的護(hù)理團(tuán)隊(duì)和精湛的技術(shù)送到百姓家中，減輕患者就醫(yī)負(fù)擔(dān)，滿足患者需求。