林上進(jìn) 楊豐建 范永前

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，社會(huì)老齡化已成為不可逆轉(zhuǎn)的全球性趨勢(shì)。退行性腰椎管狹窄癥（DLSS）的發(fā)病率隨人口老齡化發(fā)展而不斷增加[1]。DLSS是由椎間盤退變和突出、黃韌帶肥大、小關(guān)節(jié)突增生等退行性改變引發(fā)的疾病。隨著年齡增長(zhǎng)，患者退行性改變的程度會(huì)不斷加劇，因此DLSS在老年人群中發(fā)病率最高，已成為老年人常見(jiàn)、多發(fā)的脊柱疾病[2-3]。根據(jù)狹窄部位不同，DLSS可分為3種類型:側(cè)隱窩狹窄型、中央椎管狹窄型和椎間孔狹窄型，其中以側(cè)隱窩狹窄型發(fā)生率最高。DLSS的主要臨床表現(xiàn)為神經(jīng)源性間歇性跛行或坐骨神經(jīng)痛，伴或不伴有腰痛，可對(duì)與健康相關(guān)的生活質(zhì)量造成巨大的負(fù)面影響[4]。如果患者的活動(dòng)水平降低到無(wú)法接受的程度，且保守治療無(wú)效，則應(yīng)考慮手術(shù)治療。然而，對(duì)于合并多種慢性疾病的老年患者，DLSS的手術(shù)治療存在很大的不確定性[5]。椎板切除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法，與非手術(shù)治療相比，其臨床效果更好，患者滿意度更高[6]。但椎板切除術(shù)是開(kāi)放手術(shù)，需要采用全身麻醉，對(duì)椎旁肌、棘突和韌帶等脊柱后方結(jié)構(gòu)破壞較大，可能增加術(shù)后發(fā)生腰背肌萎縮和腰痛的風(fēng)險(xiǎn)[7]。因此,這種手術(shù)常需要采取融合術(shù)聯(lián)合內(nèi)固定的方式，而復(fù)雜的融合術(shù)將會(huì)增加手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、患者死亡率和醫(yī)療費(fèi)用[8]。近年來(lái)，隨著手術(shù)工具的更新和微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，各種治療DLSS的微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受關(guān)注。

1 棘突間撐開(kāi)裝置

棘突間撐開(kāi)裝置（IPD）可用于微創(chuàng)間接減壓技術(shù)，其設(shè)計(jì)目的是在減輕椎管壓力的同時(shí)保持腰椎節(jié)段運(yùn)動(dòng)。IPD起源于X-STOP裝置，是一種微創(chuàng)間接減壓植入物。IPD技術(shù)可通過(guò)在相應(yīng)的棘突之間插入裝置以撐開(kāi)椎間孔高度，實(shí)現(xiàn)對(duì)椎管狹窄病變節(jié)段的間接減壓，主要用于不合并腰椎滑脫的DLSS患者[9]。插入IPD可以增加椎弓根高度，從而擴(kuò)大狹窄的神經(jīng)根管，椎弓根高度的增量因插入位置不同而不同，為18%～23%[10]。一項(xiàng)Meta分析研究表明，IPD臨床效果優(yōu)于保守治療，與椎板切除術(shù)相當(dāng)[11]。目前，美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于輕中度DLSS的IPD主要有Coflex和Superion兩種裝置，它們的優(yōu)點(diǎn)主要是可以經(jīng)皮置入棘突間，從而最大程度地減少對(duì)脊柱后方軟組織結(jié)構(gòu)的干擾和破壞[12-13]。Du等[14]對(duì)行Coflex棘突間置入術(shù)的DLSS患者隨訪8年，發(fā)現(xiàn)Coflex棘突間置入術(shù)不僅對(duì)DLSS有長(zhǎng)期療效，而且可在短時(shí)間內(nèi)增加植入節(jié)段的椎間隙高度和椎間孔高度。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與其他棘突間置入術(shù)相比，Superion棘突間置入術(shù)更加微創(chuàng)，手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中出血量更少，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率也更低[15-16]。

2 顯微脊柱手術(shù)

顯微脊柱手術(shù)（MISS）是使用管狀牽開(kāi)器并沿標(biāo)準(zhǔn)正中入路撐開(kāi)脊柱后方軟組織以放置顯微鏡來(lái)進(jìn)行椎管減壓的操作，這意味著在傳統(tǒng)的開(kāi)放式椎間盤切除術(shù)中使用的器械可以在顯微鏡下放大使用。2002年，F(xiàn)oley等[17]首次報(bào)道采用微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(MIS-TLIF)。與開(kāi)放的經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）相比，MIS-TLIF有以下優(yōu)點(diǎn)：①對(duì)多裂肌和最長(zhǎng)肌等脊柱棘旁肌肉損傷和破壞小；②術(shù)中出血量少；③術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短；④手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)低[18]。目前，隨著顯微鏡的改進(jìn)和外科技術(shù)的進(jìn)步，各種改進(jìn)的管狀牽開(kāi)器均可實(shí)現(xiàn)單側(cè)椎板切除，從而完成單側(cè)椎板入路雙側(cè)椎管減壓術(shù)（ULBD）。另有研究發(fā)現(xiàn)，雖然與傳統(tǒng)的椎板切除術(shù)相比，顯微ULBD技術(shù)可顯著減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，但兩者臨床療效相似[19]。一項(xiàng)針對(duì)75歲及以上老年DLSS患者的研究結(jié)果顯示，MISS治療安全有效，可作為老年DLSS患者的良好候選治療方法[20]。然而，微創(chuàng)ULBD（MIS-ULBD）也有局限性：①由 于工作通道僅有單一端口，一些年輕的脊柱外科醫(yī)生可能遇到器械操作困難的問(wèn)題；②個(gè)別嚴(yán)重的腰椎管狹窄病例可能需要過(guò)度傾斜顯微鏡和手術(shù)臺(tái)才能實(shí)現(xiàn)對(duì)側(cè)椎管的可視化[21]。此外，也有學(xué)者擔(dān)心MIS-ULBD技術(shù)在對(duì)另一側(cè)椎板減壓時(shí)會(huì)存在顯微鏡視野暴露有限的問(wèn)題，由此造成減壓不徹底[22]。

3 脊柱內(nèi)鏡手術(shù)

脊柱內(nèi)鏡手術(shù)（ESS）是目前治療DLSS的新技術(shù)[23]。該技術(shù)在20世紀(jì)80年代中期首次用于治療腰椎間盤突出癥。近年來(lái)，隨著高分辨率攝像頭、光源、高速磨鉆、可視環(huán)鋸大通道內(nèi)鏡等儀器設(shè)備的成功開(kāi)發(fā)和更新，各種內(nèi)鏡技術(shù)目前均可用于伴有或不伴有退行性腰椎滑移的DLSS患者。與其他術(shù)式相比，ESS更適合老年DLSS患者，因?yàn)樗幸韵聝?yōu)點(diǎn):①切口小，需要解剖的脊柱后方結(jié)構(gòu)組織少，肌肉損傷??；②內(nèi)鏡可擴(kuò)大并清晰顯示手術(shù)視野；③不需要切開(kāi)組織，麻醉風(fēng)險(xiǎn)小，術(shù)中出血量少，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后恢復(fù)快；④術(shù)中對(duì)硬脊膜激惹少，可減少術(shù)后硬膜外纖維化和瘢痕形成[24-27]。根據(jù)內(nèi)鏡原理的不同，ESS可分為3類：經(jīng)皮內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（PESS）、顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（MESS）和雙通道內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)（BESS）。

3.1 PESS

自1973年Kambin等[28]引入非可視化經(jīng)皮腰椎間盤髓核切開(kāi)術(shù)以來(lái)，PESS已廣泛應(yīng)用于脊柱外科疾病的治療。1999年，Yeung等[29]通過(guò)Kambin命名的安全三角入路開(kāi)發(fā)了椎間孔內(nèi)鏡系統(tǒng)，并將其命名為楊氏內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(YESS)。該系統(tǒng)為現(xiàn)代全內(nèi)鏡系統(tǒng)的發(fā)展奠定了重要基礎(chǔ)，其技術(shù)要點(diǎn)是從內(nèi)到外切除髓核組織，故被稱為“由內(nèi)向外”技術(shù)。這決定了其適應(yīng)證較窄，僅適用于包容性椎間盤突出癥的治療。2003年，Hoogland等[30]對(duì)YESS技術(shù)進(jìn)行改進(jìn)，提出經(jīng)椎間孔內(nèi)鏡脊柱系統(tǒng)(TESS)技術(shù)。該系統(tǒng)的特征是從外到內(nèi)去除髓核組織，故被稱為“由外向內(nèi)”技術(shù)，因此其適應(yīng)證大大增加，可用于治療各種類型腰椎間盤突出癥和腰椎管狹窄癥。但隨著PESS從“由內(nèi)向外”技術(shù)向“由外向內(nèi)”技術(shù)轉(zhuǎn)變，其硬腦膜撕裂、神經(jīng)根損傷、復(fù)發(fā)等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率也不斷增加。YESS技術(shù)和TESS技術(shù)均為經(jīng)皮內(nèi)鏡通過(guò)椎間孔入路進(jìn)行椎管減壓的技術(shù)，故可被統(tǒng)稱為經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔減壓術(shù)（PETD）。然而對(duì)于L5～S1節(jié)段病變，因?yàn)椴糠諨LSS患者存在髂嵴水平較高和L5橫突較大的情況，所以經(jīng)椎間孔入路可能在技術(shù)上存在操作困難。因此，Ruetten等[31]在2006年提出經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間減壓術(shù)（PEID），以實(shí)現(xiàn)內(nèi)鏡工作套管直接抵達(dá)椎板進(jìn)行椎管減壓的目的。顯而易見(jiàn)，因?yàn)镻EID手術(shù)入路與傳統(tǒng)的椎板減壓術(shù)相似，所以脊柱外科醫(yī)生操作更熟練，只需要在患者腰背部旁正中線做約1 cm的切口，通過(guò)一系列的擴(kuò)張器便可使工作套管直達(dá)目標(biāo)椎板間隙。PEID能切除增生的黃韌帶和肥大的小關(guān)節(jié)突，其在椎管內(nèi)的操作空間較大，常用于治療中央椎管狹窄型和側(cè)隱窩狹窄型的DLSS患者[32-33]。而PETD一般是需要通過(guò)環(huán)鋸切除部分上關(guān)節(jié)突來(lái)實(shí)現(xiàn)椎間孔成形術(shù)以擴(kuò)大椎間孔和側(cè)隱窩范圍，因此適合于治療椎間孔狹窄型和側(cè)隱窩狹窄型的DLSS患者[34-35]。

由于傳統(tǒng)的開(kāi)放椎板減壓術(shù)和顯微脊柱手術(shù)均需在全麻條件下進(jìn)行，這將導(dǎo)致那些無(wú)法耐受全麻手術(shù)的老年DLSS患者失去手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。近年來(lái)，隨著經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)器械不斷改進(jìn)和發(fā)展，PESS技術(shù)的適應(yīng)證不斷地?cái)U(kuò)大[36-37]。對(duì)于全身基礎(chǔ)情況較差且無(wú)法耐受全身麻醉的老年DLSS患者也可通過(guò)采用PETD技術(shù)在局麻下進(jìn)行椎管減壓，以解除患者的病痛[38-39]?？梢暛h(huán)鋸的應(yīng)用對(duì)PESS技術(shù)用于治療DLSS方面具有推動(dòng)作用[40-42]。與傳統(tǒng)的內(nèi)鏡技術(shù)不同，應(yīng)用可視環(huán)鋸技術(shù)只需要將工作通道置于上關(guān)節(jié)突邊緣或棘突根部，這樣在未進(jìn)入椎管前便可在直視下完成椎間孔成形或椎板去除?？梢暛h(huán)鋸的應(yīng)用不僅可以減少術(shù)中透視次數(shù)和縮短手術(shù)時(shí)間，而且可以降低神經(jīng)根損傷以及硬脊膜撕裂等并發(fā)癥發(fā)生率。

3.2 MESS

MESS最初是用于治療腰椎間盤突出癥的微創(chuàng)技術(shù)，因此也被稱為顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）。它是通過(guò)將帶有光源裝置的顯微內(nèi)鏡系統(tǒng)與管狀牽開(kāi)器相連，將傳統(tǒng)的開(kāi)放椎板切除術(shù)改變?yōu)轱@微內(nèi)鏡手術(shù)，進(jìn)而加強(qiáng)對(duì)椎板周圍正常解剖結(jié)構(gòu)的保護(hù)[43-44]。隨著適應(yīng)證的擴(kuò)大，目前MESS用于治療DLSS已獲成功[45]。作為第二代MED系統(tǒng)的杰出代表，METRx內(nèi)鏡系統(tǒng)由1根導(dǎo)絲、一系列順序擴(kuò)張器、1套管狀回縮系統(tǒng)、1臺(tái)顯微內(nèi)鏡和1套標(biāo)準(zhǔn)的視頻監(jiān)控系統(tǒng)組成，目前應(yīng)用最為廣泛[46]。與PESS不同，MESS在操作時(shí)不需要用生理鹽水連續(xù)沖洗手術(shù)區(qū)視野，這也導(dǎo)致其手術(shù)區(qū)視野不如PESS清晰，可能會(huì)增加減壓不徹底的發(fā)生率。然而，與MIS-TLIF相比，MESS對(duì)腰椎后方結(jié)構(gòu)的破壞和損傷較小。Yi等[45]對(duì)MED 與 MIS-TLIF 治療無(wú)腰椎滑脫的DLSS臨床結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)MED組患者術(shù)后早期癥狀緩解效果明顯優(yōu)于MIS-TLIF組，認(rèn)為這可能是因?yàn)镸ISTLIF對(duì)腰椎后方軟組織的損傷和脊柱穩(wěn)定性的破壞相對(duì)較大。

3.3 BESS

顧名思義，BESS的特點(diǎn)是具有2個(gè)互相獨(dú)立而又協(xié)作的工作通道——器械通道和內(nèi)鏡通道。有學(xué)者認(rèn)為，PESS和MED這類單通道的內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)即使切口只有1～2 cm，切口內(nèi)的肌肉、韌帶和骨骼等結(jié)構(gòu)仍有可能受到過(guò)多破壞和損傷[47]。BESS則可以通過(guò)肌間隙入路從2個(gè)獨(dú)立的入口分別進(jìn)行查看和操作，類似于雙孔的腹腔鏡操作系統(tǒng)。因?yàn)锽ESS不需要像PETD一樣必須通過(guò)固定的Kambin安全三角通路才能到達(dá)目標(biāo)間隙，故其優(yōu)勢(shì)在于可以根據(jù)病變部位確定雙通道入口位置，從而獲得可變的進(jìn)入角度和廣角視野，這樣不但可以使操作更自由，更接近目標(biāo)病變節(jié)段，而且能夠與骨骼和神經(jīng)結(jié)構(gòu)保持安全距離[48]。與其他內(nèi)鏡系統(tǒng)手術(shù)相比，BESS主要有以下2個(gè)優(yōu)勢(shì)：①通過(guò)肌間隙入路選擇雙通道入口對(duì)多裂肌和韌帶的破壞和損傷最小，對(duì)輕中度DLSS患者即使不采用融合術(shù)也不影響其脊柱的穩(wěn)定性；②與單通道內(nèi)鏡系統(tǒng)相比，BESS不但可以在有限區(qū)域內(nèi)提供廣角視野，而且可以自由使用手術(shù)器械對(duì)椎管減壓[49-51]。盡管BESS在治療老年DLSS方面有很多優(yōu)點(diǎn)，但也有學(xué)者擔(dān)憂其安全性[52]。與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，BESS更容易發(fā)生術(shù)后硬膜外血腫。Ahn等[53]研究認(rèn)為，BESS術(shù)后出現(xiàn)硬膜外血腫的原因可能與術(shù)中用于持續(xù)沖洗的生理鹽水水壓過(guò)高有關(guān)，因?yàn)檫^(guò)高的水壓可能會(huì)掩蓋術(shù)中已經(jīng)出現(xiàn)的硬膜外出血現(xiàn)象。

4 結(jié)語(yǔ)

與腰椎間盤突出癥相比，老年DLSS退行性變更嚴(yán)重，病理因素更復(fù)雜。合理的老年DLSS手術(shù)解決方案是在不破壞脊柱穩(wěn)定性的情況下對(duì)椎管進(jìn)行充分減壓，同時(shí)減少韌帶和肌肉等軟組織損傷。腰椎板開(kāi)窗術(shù)、后路腰椎椎間融合術(shù)（PLIF）和TLIF是治療DLSS的常用手術(shù)方法。但合并多種慢性疾病的老年患者的心肺功能儲(chǔ)備能力決定其無(wú)法耐受傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。此外，老年患者常合并骨質(zhì)疏松癥，這也無(wú)疑增加了腰椎椎間融合術(shù)失敗的風(fēng)險(xiǎn)。近年來(lái)，隨著手術(shù)工具的發(fā)展，IPD棘突間置入術(shù)、MISS及ESS等各類微創(chuàng)手術(shù)不斷更新和逐漸成熟，其有望在老年DLSS患者外科治療方面廣泛取代傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)。