曾舒桐 王敏 黃錚 易偉宏 楊大志

頸椎病指由頸椎間盤髓核組織退行性變繼發(fā)引起頸椎間隙高度丟失、椎間關(guān)節(jié)退行性變、骨性增生等所致的脊髓、神經(jīng)損害，臨床表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀和體征，包括頸椎間盤突出癥，椎間孔狹窄等引起的神經(jīng)根型頸椎病等。頸椎病是導(dǎo)致中老年人群脊髓或神經(jīng)損傷的主要原因之一[1]。

頸椎病的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療，手術(shù)治療又包括傳統(tǒng)手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)。頸椎手術(shù)治療的基本目的是為脊髓、神經(jīng)根解除壓迫，穩(wěn)定受累節(jié)段。隨著手術(shù)器械、脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的改進以及術(shù)中導(dǎo)航技術(shù)的應(yīng)用，頸椎病的手術(shù)治療不斷創(chuàng)新。頸椎病微創(chuàng)手術(shù)根據(jù)手術(shù)入路和手術(shù)方式可大致分為經(jīng)皮穿刺頸椎間盤減壓、內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)、微創(chuàng)通道下頸椎手術(shù)、術(shù)中導(dǎo)航和機器人手術(shù)。

1 經(jīng)皮穿刺頸椎間盤減壓

經(jīng)皮穿刺頸椎間盤減壓主要用于治療單節(jié)段的頸椎間盤突出癥，其通過物理或化學(xué)方法，切除部分椎間盤或者引起疼痛的炎性組織，以達到緩解癥狀、治療疾病的目的，手術(shù)方式包括經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)、射頻消融髓核成形術(shù)、頸椎間盤化學(xué)消融術(shù)。

1.1 經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)

經(jīng)皮激光汽化椎間盤減壓術(shù)利用激光產(chǎn)生的熱量使椎間盤髓核汽化，形成空洞，從而降低椎間盤內(nèi)壓力，促使突出的髓核組織回縮，減輕椎間盤壓迫癥狀。除減輕機械壓迫外，Iwatsuki等[2]的研究發(fā)現(xiàn)，行該手術(shù)后病變椎間盤局部前列腺素E2和磷脂酶E2明顯減少，推測激光可能通過刺激病變椎間盤組織減少某些化學(xué)物質(zhì)產(chǎn)生，從而減輕癥狀。此外，有學(xué)者使用二氧化碳激光去除突出椎間盤髓核組織，取得了滿意的臨床療效[3]。

1.2 射頻消融髓核成形術(shù)

行射頻消融髓核成形術(shù)時，利用電極定位于病椎椎間盤，電極將射頻能量作用于導(dǎo)電介質(zhì)，進而在電極周圍形成低溫等離子體薄層，這些粒子能將組織中大分子肽鍵打斷使其分解，并生成元素分子和低分子量氣體，從穿刺通道排出體外，使椎間盤髓核組織的膠原纖維收縮和固化，降低頸椎間盤內(nèi)壓。由于射頻消融溫度僅為53℃，而刀頭表面1 mm外常低于43℃，因此對周圍組織的熱損傷小，其安全性較激光高。

1.3 頸椎間盤化學(xué)消融術(shù)

頸椎間盤化學(xué)消融術(shù)主要包括膠原酶消融術(shù)及臭氧消融術(shù)。膠原酶可特異性溶解椎間盤的髓核組織，同時抑制部分炎性介質(zhì)，緩解疼痛。手術(shù)方式為經(jīng)頸椎前路，緊貼食管和氣管向內(nèi)后上方斜行穿刺至病變椎間盤并注射膠原酶。有學(xué)者認為，膠原酶消融術(shù)僅限使用于椎間盤纖維環(huán)完整的頸椎間盤，因纖維環(huán)破裂會導(dǎo)致膠原酶滲出，可能引起神經(jīng)根及周圍組織粘連，甚至發(fā)生椎間隙感染[4]。近年，有學(xué)者使用膠原酶聯(lián)合射頻消融術(shù)治療25例頸椎間盤突出癥患者，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療較單獨應(yīng)用膠原酶消融術(shù)效果更好[5]。

Alexandre等[6]研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用臭氧可明顯緩解神經(jīng)根型頸椎病患者的神經(jīng)根性疼痛。臭氧分子髓核消融術(shù)的原理是利用臭氧破壞髓核細胞，使髓核組織萎縮，降低椎間盤壓力，減輕椎間盤壓迫。Muto等[7]對2 900例患者行臭氧分子髓核消融術(shù)并長期隨訪，結(jié)果顯示并發(fā)癥較少，臨床效果良好。然而，近年來陸續(xù)有行頸椎間盤臭氧消融術(shù)后發(fā)生感染的個案報道，雖未明確臭氧消融術(shù)與感染發(fā)生有關(guān)，但仍提醒醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格評估患者情況及感染傾向[8]。

2 內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)

內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)包括顯微內(nèi)鏡手術(shù)和經(jīng)皮內(nèi)鏡手術(shù)，其對正常組織的創(chuàng)傷較小，可避免椎旁肌或重要器官被過度牽拉，但適應(yīng)證僅局限于軟性頸椎間盤突出癥或局限性狹窄病變。此外，內(nèi)鏡手術(shù)可能存在一些特殊不良反應(yīng)，如術(shù)中出現(xiàn)因生理鹽水沖洗導(dǎo)致的硬腦膜損傷?；仡櫺苑治鲅芯堪l(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡手術(shù)的常見并發(fā)癥包括硬腦膜撕裂(4.65%)、一過性感覺減退(3.37%～4.65%)和吞咽困難(1.96%～3.70%)[9]。

根據(jù)手術(shù)入路，內(nèi)鏡下頸椎手術(shù)可分為內(nèi)鏡下經(jīng)皮頸椎間盤切除術(shù)(PECD）、內(nèi)鏡下前路經(jīng)椎體頸椎間盤減壓術(shù)(PEATCD）、內(nèi)鏡下后路頸椎間孔切開及椎間盤減壓術(shù)(PECFD)、內(nèi)鏡下后路經(jīng)皮頸椎間盤切除術(shù)(P-PECD）和顯微內(nèi)鏡椎間盤切除術(shù)（MED）

2.1 PECD

PECD適應(yīng)證為單純椎間盤突出引起的軟性壓迫。手術(shù)時使用穿刺針通過頸動脈與氣管、食管之間的安全區(qū)進入椎間盤內(nèi)，用靛紅混合物行術(shù)中椎間盤造影，觀察纖維環(huán)破裂程度及椎間盤突出類型，隨后逐級擴張，置入內(nèi)鏡，在內(nèi)鏡下使用激光、微鉗或射頻熱能對退變組織進行機械減壓和熱減壓，去除對神經(jīng)根和脊髓的壓迫。Ahn等[9]對36例行PECD的患者進行回顧性分析，顯示結(jié)果良好，與其他開放手術(shù)或小切口手術(shù)相比，效果無顯著差異。PECD手術(shù)時間短、出血量少、并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)效果良好[10]。

然而，行PECD減壓后，空椎間盤會隨著時間延長出現(xiàn)自然塌陷和椎間隙縮窄，導(dǎo)致頸椎排列扭曲，伴軸性疼痛并壓迫神經(jīng)孔。因此，一些學(xué)者建議，椎間盤切除后行同種異體植骨、融合器或人工椎間盤置入，以預(yù)防PECD術(shù)后發(fā)生椎間盤間隙變窄、脊柱不穩(wěn)和后凸畸形[11]。Tacconi等[12]對29例患者行新式混合內(nèi)鏡下椎間盤切除術(shù)，手術(shù)時經(jīng)前路分離暴露頸椎前緣后直接在椎間隙內(nèi)輕輕敲入工作套管，插入內(nèi)鏡進行頸椎間盤切除術(shù)，術(shù)后植入植骨融合器進行椎間融合，獲得良好的手術(shù)效果。

2.2 PEATCD

PEATCD的最佳適應(yīng)證為游離型頸椎間盤突出癥（指分離的椎間盤碎片移行至椎間隙后下部和椎體后緣，并壓迫硬腦膜前表面）。游離的頸椎間盤組織由于受到頸椎椎體阻擋，采用傳統(tǒng)的側(cè)方經(jīng)椎間孔入路及后方椎板間入路很難完全顯露和取出突出的椎間盤碎片。

手術(shù)時，首先于定位后在責(zé)任椎間隙平面沿頸橫紋作3～4 cm的皮膚切口，精細解剖后切開椎前筋膜，于責(zé)任椎間隙的上或下位椎體的外側(cè)部分使用磨鉆打磨通道，經(jīng)通道進入椎體中部后方，用顯微刮匙和顯微神經(jīng)鈍鉤切斷后縱韌帶，然后用微型咬骨鉗取出突出部分，用鈍鉤檢查椎間孔減壓是否充分。有學(xué)者報道，對28例行PEATCD的患者進行長期隨訪，結(jié)果顯示該術(shù)式能夠保留頸椎小關(guān)節(jié)，避免術(shù)中損傷椎間盤，顯著減少手術(shù)創(chuàng)傷[13]。然而，Huang等[14]報道了1例行內(nèi)鏡下經(jīng)椎體通道減壓術(shù)患者，術(shù)后出現(xiàn)骨通道不愈合，下位椎體上終板塌陷。骨通道直徑增大可引起終板應(yīng)力增加，致終板骨折的風(fēng)險增加，而上終板延遲愈合或不愈合則同時增加了終板塌陷的風(fēng)險，故對于某些應(yīng)力集中的椎體（如C5、C6）， 應(yīng)注意避免其骨通道直徑過大。Ren等[15]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)骨通道中心直徑不超過6 mm時，上終板塌陷發(fā)生率明顯降低。Du等[16]對PEATCD進行改良，在術(shù)后以骨通道內(nèi)植骨的方式加速骨通道愈合。

2.3 PECFD

PECFD適用于局灶性椎間孔狹窄、椎間盤碎片、骨刺等導(dǎo)致的單側(cè)神經(jīng)根受壓或椎間孔狹窄。與前路手術(shù)相比，該術(shù)式的優(yōu)點為在椎間孔徹底減壓的同時可保留頸椎運動節(jié)段[17]。PECFD由后路椎間孔切開術(shù)（PCF）改良而來[9]，因其肌肉剝離少，組織損傷小而逐漸應(yīng)用于臨床。與PCF相似，PECFD圍繞“Y”點進行?！癥”點為上位椎板下緣與下位椎板上緣相交的點，位于小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，用雙極電凝去除覆蓋在“Y”點上的組織后可見黃韌帶。從頭側(cè)椎板到尾側(cè)椎板、從小關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)緣到外側(cè)部使用磨鉆切開，切除黃韌帶后，可見硬膜囊和頸神經(jīng)根，仔細解剖出神經(jīng)根，切除突出的椎間盤，并確認減壓充分。有學(xué)者對7例頸椎病患者使用雙通道內(nèi)鏡行改良PCF，雙通道內(nèi)鏡提供了更加靈活的減壓方向，能夠?qū)崿F(xiàn)單側(cè)入路雙側(cè)減壓，效果良好，但對其遠期療效還需開展進一步的隨訪研究[18]。

2.4 P-PECD

2007年，Ruetten首次報道了P-PECD[19]，其適應(yīng)證為位于脊髓邊緣側(cè)方的頸椎間盤突出患者、單側(cè)上肢痛的神經(jīng)根型頸椎病及椎間孔狹窄患者。傳統(tǒng)P-PECD使用“Key hole”技術(shù)，通過開放入路進行椎間孔減壓?！癒ey hole”技術(shù)圍繞“V”點進行，“V”點位于上位椎板下緣與下位椎板上緣相交處。P-PECD手術(shù)時定位內(nèi)鏡至責(zé)任椎間隙后，從“V”點處打磨上下椎板邊緣骨質(zhì)及部分關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進行減壓。P-PECD的優(yōu)點在于手術(shù)切口較傳統(tǒng)手術(shù)更小，可避免頸椎后部肌肉組織的廣泛剝離，降低術(shù)后頸椎節(jié)段不穩(wěn)和軸性頸痛發(fā)生風(fēng)險。劉東寧等[20]對37例神經(jīng)根型頸椎病患者行P-PECD并長期隨訪，發(fā)現(xiàn)臨床療效良好。

近年來， Delta手術(shù)系統(tǒng)在頸椎手術(shù)的應(yīng)用逐漸增加。與“Key hole”技術(shù)相比，Delta手術(shù)系統(tǒng)擁有更大的手術(shù)視野，螺紋通道有更強的摩擦力，可將其穩(wěn)固在軟組織內(nèi)，避免通道下沉對軟組織造成損傷。Ma等[21]對50例行常規(guī)P-PECD手術(shù)和56例使用Delta手術(shù)系統(tǒng)行P-PECD手術(shù)的患者進行對比，發(fā)現(xiàn)使用Delta手術(shù)系統(tǒng)手術(shù)時間更短，并發(fā)癥更少。

Yu等[22]為獲得足夠空間以達到徹底減壓神經(jīng)根和脊髓，提出后路經(jīng)皮經(jīng)椎弓根通路作為PECD的補充術(shù)式，通過犧牲椎弓根內(nèi)側(cè)部分的1/2～2/3，打磨出椎弓根內(nèi)通道，以提供足夠的空間和角度將內(nèi)鏡插入椎管內(nèi)。此外，該術(shù)式還盡可能地保留小關(guān)節(jié)，可減少因小關(guān)節(jié)破壞、術(shù)后頸椎不穩(wěn)引起的頸痛等。

2.5 MED

MED源于顯微鏡技術(shù)，以空氣為介質(zhì)，其優(yōu)點為可避免頸椎后部肌肉廣泛剝離，減少術(shù)后頸痛。Saringer等[23]通過改良MED的光學(xué)元件和工作管道研制出微創(chuàng)暴露擴張管(METRx)系統(tǒng)，使手術(shù)視野和操作空間更大。應(yīng)用METRx系統(tǒng)無需切開或剝離椎旁肌，可減少術(shù)后頸痛發(fā)生。有學(xué)者使用METRx系統(tǒng)對11例神經(jīng)根型頸椎病患者行后路椎間孔切開術(shù)，效果良好[24]。

然而有學(xué)者報道，傳統(tǒng)的MED存在通道固定、不利于減壓操作等弊端，因此進行改良，研制了可隨意傾斜和可進行各角度充分減壓的可動式MED系統(tǒng)，并進行15例患者的臨床應(yīng)用研究，結(jié)果顯示該改良系統(tǒng)可達到充分減壓并減少手術(shù)創(chuàng)傷的效果[25]。

3 微創(chuàng)通道下頸椎手術(shù)

近年來手術(shù)通道逐漸應(yīng)用于頸椎手術(shù)中，傳統(tǒng)開放手術(shù)逐漸微創(chuàng)化，術(shù)中椎旁肌肉剝離更少、手術(shù)切口更小、出血量更少，極大地減少了傳統(tǒng)頸椎手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

頸椎間盤切除椎體融合術(shù)（ACDF）的主要適應(yīng)證為1～2個節(jié)段的頸椎間盤突出引起的脊髓或神經(jīng)根壓迫。吞咽困難是ACDF術(shù)后最常見的并發(fā)癥，其他常見并發(fā)癥為相鄰節(jié)段退行性變、假關(guān)節(jié)形成、食道穿孔等[26]。Vergara等[27]提出微創(chuàng)ACDF，術(shù)中通過管狀牽開器牽開氣管、食管等重要組織，觀察手術(shù)視野，充分減壓后置入融合器，術(shù)中無需釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，其臨床療效與傳統(tǒng)ACDF無差異。管狀牽開器可對椎旁組織如食管、神經(jīng)等施加均勻且適度地牽開力度，減少了因開放手術(shù)過度牽拉頸椎前組織引起的食道穿孔等并發(fā)癥。

此外，有學(xué)者指出，運用顯微鏡行ACDF能在放大范圍內(nèi)自由調(diào)節(jié)，可清晰顯示椎體及其周圍靜脈系統(tǒng)的解剖關(guān)系，減少損傷硬膜囊及脊髓神經(jīng)、靜脈叢的風(fēng)險[28]。微創(chuàng)ACDF因出血量少、術(shù)中止血確切、術(shù)后引流量少、視野清晰等優(yōu)點，逐漸成為微創(chuàng)脊柱外科發(fā)展的主流趨勢。

4 術(shù)中導(dǎo)航和機器人輔助手術(shù)

對于手術(shù)部位解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的患者（如存在畸形或創(chuàng)傷、翻修術(shù)、病態(tài)肥胖、后縱韌帶骨化等），應(yīng)用術(shù)中導(dǎo)航系統(tǒng)能夠幫助驗證解剖位置。有學(xué)者證實，O-臂導(dǎo)航下經(jīng)椎體前路減壓術(shù)的臨床效果良好，由導(dǎo)航系統(tǒng)實時提供解剖細節(jié)可以幫助術(shù)者安全地切除病變組織[29]。

脊柱手術(shù)機器人是以手術(shù)數(shù)據(jù)學(xué)、人工智能及新一代通訊技術(shù)為平臺開發(fā)的智能化人機協(xié)作系統(tǒng)，擁有導(dǎo)航定位、精細化靈巧操作、人機交互三大特性。通過導(dǎo)航可以精準(zhǔn)解剖，定位病變軟組織并實施切除[30]。精細化靈巧操作能夠?qū)崿F(xiàn)在有限操作空間內(nèi)的手術(shù)操作，并消除因術(shù)者手部震顫、疲勞等造成的影響。近年手術(shù)機器人已逐漸應(yīng)用于頸椎手術(shù)。頸椎因其解剖的復(fù)雜性，許多重要的血管神經(jīng)結(jié)構(gòu)緊密地走行，允許螺釘置入椎骨的體積較胸、腰椎更小，因此這個區(qū)域?qū)ψ倒葆斨踩刖_度有更高的要求。2018年，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟醫(yī)院使用“天璣”手術(shù)機器人（天智航，中國）輔助行頸椎后路椎弓根螺釘置入8例，均獲得滿意療效[31]。

5 結(jié)語

科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相結(jié)合是脊柱外科發(fā)展的趨勢。隨著內(nèi)鏡、顯微鏡及手術(shù)通道的進步，開放手術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的分界線逐漸模糊，許多傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療方式正在逐漸微創(chuàng)化。術(shù)中導(dǎo)航和手術(shù)機器人技術(shù)也逐漸應(yīng)用于脊柱外科，可幫助術(shù)者在手術(shù)過程中更加清晰地了解患者解剖結(jié)構(gòu)，為手術(shù)入路提供可靠依據(jù)，并提高手術(shù)精度。然而，由于設(shè)備問題、操作不熟練等導(dǎo)致的微創(chuàng)手術(shù)風(fēng)險仍然存在。脊柱外科醫(yī)生必須充分熟悉解剖結(jié)構(gòu)，以備處理突發(fā)緊急事件，在不依靠內(nèi)鏡、顯微鏡及導(dǎo)航等的情況下完成開放頸椎手術(shù)。

手術(shù)的精細化、微創(chuàng)化、數(shù)字化是現(xiàn)代脊柱外科技術(shù)的標(biāo)志。微創(chuàng)手術(shù)不斷發(fā)展的同時，依然需要術(shù)者通過影像學(xué)檢查詳細評估患者病情，嚴(yán)格把握各類手術(shù)適應(yīng)證，力求達到最好的治療效果。