鄧永，張季永，李俊，牛和明

(蕪湖市第一人民醫(yī)院骨二科，安徽 蕪湖 241000)

0 引言

后踝骨折主要由旋轉(zhuǎn)暴力所致[1]，常伴有內(nèi)、外踝骨折或韌帶損傷，單純性的后踝骨折臨床少見，其發(fā)生率低于1%。近年來隨著交通事故的頻發(fā)，踝關(guān)節(jié)骨折的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。當(dāng)踝關(guān)節(jié)骨折累及后踝時(shí)，現(xiàn)有的臨床處理方案無法獲得令人滿意的效果，存在畸形愈合、疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥可能。雖然內(nèi)外踝骨折的治療方案臨床已有共識(shí)，但形態(tài)多樣的后踝骨折臨床上仍然存在爭議，手術(shù)指征及手術(shù)方式的選擇難以形成共識(shí)。隨著國內(nèi)外研究的進(jìn)一步深入，后踝骨折的診療水平得到了顯著提高，尤其是在骨折的分型、手術(shù)入路、固定方式選擇等方面的認(rèn)識(shí)，本文就這些問題的最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 骨折分型

脛骨平臺(tái)、遠(yuǎn)端腓骨和距骨是人體踝關(guān)節(jié)的主要構(gòu)成部分，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要是依賴于骨和韌帶結(jié)構(gòu)來獲得，踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶復(fù)合體在維持踝部一致性和穩(wěn)定性中發(fā)揮著重要作用。后踝骨折導(dǎo)致脛距關(guān)節(jié)接觸面積顯著減小，這將改變踝關(guān)節(jié)正常的負(fù)重關(guān)系，骨折的發(fā)生導(dǎo)致應(yīng)力重新分布，關(guān)節(jié)面不合理的受力關(guān)系容易引發(fā)關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生退行性改變，從而使踝關(guān)節(jié)功能受限。后踝骨折塊的大小與關(guān)節(jié)軟骨退行性病變的嚴(yán)重程度相關(guān)，踝關(guān)節(jié)應(yīng)力主要分布在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面中央的四分之二區(qū)域，關(guān)節(jié)面后四分之一并沒有明顯承受負(fù)荷。由于后踝在維持踝關(guān)節(jié)后部的穩(wěn)定性及降低踝關(guān)節(jié)壓力方面具有重要意義，因此，如果后踝骨折塊導(dǎo)致其穩(wěn)定性降低和(或)踝關(guān)節(jié)壓力增加時(shí)，應(yīng)采用手術(shù)治療。

隨著CT平掃和三維重建CT等技術(shù)在骨科臨床中的廣泛應(yīng)用，人們逐漸了解了后踝骨折的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，國內(nèi)外學(xué)者根據(jù)臨床實(shí)踐總結(jié)了后踝骨折的分型，這對(duì)于后踝骨折的臨床治療方案的選擇提供了極具價(jià)值的建議。馮文生等[2]研究指出，后踝骨折固定治療可顯著促進(jìn)術(shù)后踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少不良反應(yīng)發(fā)生，后踝骨折類型的準(zhǔn)確判斷能明顯改善患者預(yù)后及復(fù)位質(zhì)量，準(zhǔn)確分型可指導(dǎo)治療方案的制定，可在一定程度上減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。當(dāng)前國內(nèi)外臨床主要以Haraguchi分型和Bartonícek分型最為常見。

Haraguchi分型是基于后踝骨折線走向進(jìn)行分類。Ⅰ型：這類后踝骨折的骨折塊以楔形為主，患者的脛骨遠(yuǎn)端后外側(cè)斜行骨折塊通常會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面后外角受累，后踝骨折中以Ⅰ類骨折最為常見，其比例高達(dá)69%；Ⅱ型：這類后踝骨折的骨折線走向是從脛骨遠(yuǎn)端腓切跡逐漸延伸到踝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)，后踝部有后外和后內(nèi)兩個(gè)骨折塊，這類骨折占所有后踝骨折的19%；Ⅲ型：脛骨遠(yuǎn)端后緣有一個(gè)或多個(gè)片狀骨折，這類骨折的發(fā)生率約為14%。Blom等[3]研究指出，與Haraguchi Ⅰ型和Ⅲ型相比，Haraguchi Ⅱ型后踝骨折在兩年隨訪時(shí)，就疼痛、癥狀及日常生活能力方面顯示出較差的評(píng)分結(jié)果，即伴有骨折線內(nèi)側(cè)延伸的后踝骨折(即Haraguchi Ⅱ型)與較差的功能結(jié)果相關(guān)。Haraguchi分型是根據(jù)后踝骨折形態(tài)學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行分類的，這種分型方式簡單易懂，提出后在臨床上得到眾多臨床醫(yī)生認(rèn)可并逐步推廣使用，但該分型方式對(duì)后踝骨折臨床治療方案的制定缺少指導(dǎo)價(jià)值，因此仍需完善。

Bartonícek分型是利用CT平掃和三維重建技術(shù)，根據(jù)骨折塊所在位置、骨折塊形狀及大小、脛骨腓切跡完整性等因素對(duì)后踝骨折進(jìn)行分型。Ⅰ型是指切跡外骨折，這種類型的骨折患者其脛骨腓切跡并未受累；Ⅱ型是指踝關(guān)節(jié)后外側(cè)骨折，這類患者踝關(guān)節(jié)后1/4~1/3脛骨腓切跡都已經(jīng)成為骨折受累區(qū)域；Ⅲ型是指后內(nèi)側(cè)和后外側(cè)兩部分骨折，這種類骨折的特點(diǎn)是后內(nèi)側(cè)骨折線已經(jīng)延伸到患者后踝后丘間溝位置；Ⅳ型是指那些后外側(cè)大三角形骨折，這類后踝骨折患者1/3~1/2的脛骨遠(yuǎn)端后內(nèi)緣和腓切跡都已經(jīng)嚴(yán)重受累。從Ⅰ型到Ⅳ型，后踝骨折塊的高度、寬度及脛骨腓切跡受累的程度等均逐漸增加，這種分型方式可一定程度上反應(yīng)出后踝骨折的受傷機(jī)制，即從Ⅰ型到Ⅳ型后踝骨折的發(fā)生從由扭轉(zhuǎn)暴力逐漸轉(zhuǎn)由軸向暴力所致，并且力量強(qiáng)度及損傷程度逐漸增加。王建衛(wèi)等[4]研究發(fā)現(xiàn)，Bartonícek Ⅲ型后踝骨折中夾層骨塊發(fā)生率高達(dá)70.37%，與其他類型的后踝骨折相比明顯更高，這也提示Bartonícek Ⅲ型多為軸向暴力所致。

2 手術(shù)指征

單純性后踝骨折的處理給臨床醫(yī)生帶來了挑戰(zhàn)，并且手術(shù)適應(yīng)證存在爭議，迄今為止單純性后踝骨折的文獻(xiàn)很少，僅限于病例報(bào)告和小型臨床系列研究。既往國內(nèi)外報(bào)道指出，對(duì)采用閉合復(fù)位的單獨(dú)后踝骨折患者進(jìn)行長期隨訪研究時(shí)發(fā)現(xiàn)，絕大部分患者術(shù)后踝關(guān)節(jié)背伸和跖屈功能恢復(fù)良好，因此建議這類患者可以進(jìn)行保守治療。Hanhisuanto等[5]對(duì)137例單純性后踝骨折患者進(jìn)行調(diào)查研究后指出：如果骨折移位≤2mm，采用非手術(shù)治療移位性后踝骨折可獲得可靠效果，但其認(rèn)為這部分患者也可以進(jìn)行手術(shù)治療，因?yàn)槭中g(shù)并沒有明顯增加并發(fā)癥發(fā)生率，在中長期隨訪中，兩個(gè)治療組的總體功能結(jié)果和生活質(zhì)量相似。唐波等[6]研究了單純性后踝骨折的手術(shù)指征，其認(rèn)為單純性后踝骨折是否采用手術(shù)治療，應(yīng)根據(jù)骨折塊大小及其累及關(guān)節(jié)面的比例作為參考因素，其建議根據(jù)應(yīng)力試驗(yàn)結(jié)果來評(píng)價(jià)是否需要手術(shù)治療，進(jìn)一步研究指出，在單純性后踝骨折的臨床治療中應(yīng)重視三角韌帶和下脛腓前韌帶的修復(fù)，且其認(rèn)為即使是再小的后踝骨折塊都應(yīng)進(jìn)行固定。

早前大部分學(xué)者認(rèn)為，后踝骨折片累及關(guān)節(jié)面的大小將直接影響到患者是否會(huì)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，并且多數(shù)學(xué)者建議當(dāng)骨折片累及關(guān)節(jié)面的面積超過20%時(shí)，應(yīng)及早接受合適的手術(shù)治療。因?yàn)槔奂瓣P(guān)節(jié)面低于10%時(shí)，不增加距骨向后脫位風(fēng)險(xiǎn)；如果累及關(guān)節(jié)面在10%~25%范圍內(nèi)，則患者距骨向后脫位風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)20%以上；如果累及關(guān)節(jié)面超過25%，則將明顯增加距骨向后脫位發(fā)生概率。戴坤權(quán)[7]等通過CT建模準(zhǔn)確評(píng)價(jià)后踝骨塊面積占比，認(rèn)為當(dāng)后踝骨塊>25%時(shí)預(yù)后較差，當(dāng)后踝骨塊≥10%時(shí)應(yīng)行內(nèi)固定，當(dāng)<10%時(shí)可采取保守治療。賀毅等[8]研究表明對(duì)于累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面10%-25%的后踝骨折，螺釘內(nèi)固定可促進(jìn)骨折愈合，維持良好的踝關(guān)節(jié)對(duì)位，改善早期臨床結(jié)果，包括生物力學(xué)的恢復(fù)。

程邦君等[9]研究指出，對(duì)于以下幾種后踝骨折患者應(yīng)給予手術(shù)治療：(1)后踝骨折累及關(guān)節(jié)面超過25%；(2)后踝骨折的發(fā)生造成踝關(guān)節(jié)面粉碎，且骨折累及到后側(cè)關(guān)節(jié)面；(3)后踝骨折導(dǎo)致脛骨關(guān)節(jié)脫位、骨折移位；(4)合并有骨質(zhì)疏松癥的老年后踝骨折患者；(5)經(jīng)常規(guī)手法復(fù)位仍未獲得顯著改善的患者。于濤等[10]并不建議將后踝骨折塊累及關(guān)節(jié)面的大小作為手術(shù)與否的唯一評(píng)價(jià)，后踝骨折塊的移位程度和下脛腓關(guān)節(jié)穩(wěn)定性都是手術(shù)與否的重要指標(biāo)，同時(shí)手術(shù)治療方案制定的過程中也需要考慮是否會(huì)造成后踝骨折再次移位。在決定是否對(duì)后踝骨折進(jìn)行固定治療時(shí)，通常還需要根據(jù)患者踝骨骨折形態(tài)、骨折移位程度及腓切跡完整性等方面綜合考慮。陳烽等[11]認(rèn)為應(yīng)主要根據(jù)后踝骨折形態(tài)學(xué)方面決定治療方案，而骨折塊的大小和移位程度僅作為次要參考指標(biāo)。其研究表明對(duì)對(duì)于Haraguchi Ⅱ型后踝骨折，不論骨折塊大或小均應(yīng)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，而Ⅰ型和Ⅲ型是否固定后踝對(duì)預(yù)后影響較小。

3 手術(shù)入路

手術(shù)治療后踝骨折的入路方式多樣，由于單純性后踝骨折極為少見，臨床上后踝骨折合并內(nèi)外踝骨折更為常見。對(duì)于這類損傷，在選擇手術(shù)入路時(shí)應(yīng)綜合分析患者踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)、外側(cè)及后側(cè)的結(jié)構(gòu)損傷情況，對(duì)損傷進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，同時(shí)也應(yīng)考慮如何處理鄰近部位損傷、如何獲得最佳的手術(shù)視野、入路是否有利于復(fù)位固定，以及是否能在最大限度上保護(hù)韌帶和軟組織血運(yùn)等問題。目前在后踝骨折的臨床治療中通常選擇以下幾種入路方式：內(nèi)側(cè)入路、外側(cè)入路、后外側(cè)/后內(nèi)側(cè)入路，以及聯(lián)合入路。當(dāng)前國內(nèi)外學(xué)者在對(duì)復(fù)雜后踝骨折的臨床治療時(shí)常采用后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)入路或兩種入路聯(lián)合的方式開展手術(shù)，以便最大程度暴露骨折，這有助于手術(shù)的開展，實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位和穩(wěn)定內(nèi)固定的目的。

選擇傳統(tǒng)的內(nèi)側(cè)入路/外側(cè)入路往往是借助“C”型臂X線機(jī)對(duì)后踝骨折進(jìn)行間接復(fù)位。由于這種手術(shù)操作并沒有直接顯露骨折，因此無法最大程度清除病灶周圍血腫及骨折碎片，從而導(dǎo)致后踝骨折復(fù)位不良率過高。同時(shí)，由于后踝骨折多以斜行骨折為主，外科醫(yī)生并不能確保螺釘可以實(shí)現(xiàn)垂直穿過骨折面。如果骨折塊的厚度并不能容納所植入螺釘?shù)拈L度時(shí)，則不能實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)霈F(xiàn)螺釘穿過后踝骨塊而導(dǎo)致脛骨后側(cè)肌腱受損，進(jìn)而引發(fā)功能障礙。盡管大量學(xué)者對(duì)內(nèi)側(cè)入路和外側(cè)入路進(jìn)行了改良，但仍存在術(shù)中視野暴露不夠充分等弊端。

后外側(cè)入路是切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中最常用的入路方式，其有助于骨折斷端的碎片、血腫及骨膜等異物清除，還能實(shí)現(xiàn)在直視下對(duì)骨折塊進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位質(zhì)量較高，可實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定內(nèi)固定。選擇后外側(cè)入路對(duì)后踝骨折進(jìn)行復(fù)位及固定時(shí)，在手術(shù)過程中切開皮膚后，位于皮下的組織和深筋脈間將暴露視野，在進(jìn)行手術(shù)操作時(shí)應(yīng)盡可能避免小隱靜脈和腓腸神經(jīng)受損，在縱向切開深筋膜后，可以顯露出腓骨肌腱，隨后將暴露于視野中的筋膜向外側(cè)牽拉，然后切開肌間隔顯露出腓骨肌腱，并向外側(cè)牽拉，充分暴露位于脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)結(jié)構(gòu)，包括腓骨尖、下脛腓后韌帶及后踝骨折塊[12]。在選擇后外側(cè)手術(shù)入路時(shí)，手術(shù)過程中應(yīng)最大限度的保護(hù)腓腸神經(jīng)、腓動(dòng)脈、韌帶及骨膜等組織。這種入路方式對(duì)于Haraguchi Ⅰ型的三踝骨折的治療效果可靠，其優(yōu)勢(shì)是在直視環(huán)境下觀察靠近外踝的骨折片，并實(shí)現(xiàn)復(fù)位；同時(shí)，行該入路有助于發(fā)現(xiàn)軟骨碎片，當(dāng)距骨軟骨發(fā)生損傷時(shí)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)，可利用重力作用來復(fù)位骨折片。郭文等[13]發(fā)現(xiàn)選擇后外側(cè)入路可清晰地顯露出后踝骨折部位以及后側(cè)下脛腓韌帶，這有助于踝關(guān)節(jié)復(fù)位及內(nèi)固定操作，且降低對(duì)踝關(guān)節(jié)軟組織的損傷程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。任乾峰等[14]對(duì)62例采用后外側(cè)入路手術(shù)治療的患者進(jìn)行隨訪，其根據(jù)骨折塊大小和形態(tài)、骨折線類型軟組織情況、骨質(zhì)特點(diǎn)及內(nèi)固定特性等方面選采用不同的內(nèi)固定方式，研究認(rèn)為對(duì)于較小的骨折塊和扭轉(zhuǎn)暴力所致的骨折，優(yōu)先選擇空心螺釘或聯(lián)合蜘蛛形鋼板，對(duì)于較大骨折塊、伴有關(guān)節(jié)面的骨折塊和垂直暴力導(dǎo)致的骨折，建議選擇支撐鋼板固定。Kim等[15]通過后外側(cè)入路直接復(fù)位，其在該入路方式下提出采用一種全新的治療方式，即下脛腓后韌帶松解術(shù)對(duì)后踝骨折進(jìn)行治療，其發(fā)現(xiàn)該治療方案可實(shí)現(xiàn)后踝骨折的解剖復(fù)位，而不會(huì)導(dǎo)致后踝骨折患者的踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。選擇后外側(cè)入路需要患者以俯臥位進(jìn)行手術(shù)，這并不利于內(nèi)踝手術(shù)的開展，且一定程度上增加了手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后皮膚壞死感染風(fēng)險(xiǎn)，戴利明等[16]報(bào)道了一項(xiàng)改良入路方式，其改良后外側(cè)入路靠近腓骨后緣，術(shù)者在腓骨腓骨短肌外側(cè)間隙對(duì)后踝骨折進(jìn)行治療，其先向后牽拉腓骨長短肌，隨后將深部的拇長屈肌腱牽向內(nèi)側(cè)，從而獲得后踝骨折處的視野，Baird-Jackson 踝關(guān)節(jié)評(píng)分顯示患者優(yōu)良率達(dá)90.4%。

踝關(guān)節(jié)的后內(nèi)側(cè)入路也在臨床上得到廣泛應(yīng)用，對(duì)于Haraguchi Ⅱ型的三踝骨折患者，選擇這種入路方式能夠清晰地暴露靠近內(nèi)踝附近的后踝骨折片，且可以實(shí)現(xiàn)同步處理內(nèi)踝骨折。選擇后內(nèi)側(cè)入路進(jìn)行治療要求患者仰臥位，在實(shí)施手術(shù)相關(guān)操作過程中應(yīng)盡可能避免脛神經(jīng)及血管損傷。周強(qiáng)等[17]對(duì)90例后踝骨折進(jìn)行手術(shù)治療的患者進(jìn)行了對(duì)照研究，其中42例選擇前內(nèi)側(cè)入路治療，48例選擇選擇后外側(cè)入路治療，其發(fā)現(xiàn)與后外側(cè)入路相比，采用前內(nèi)側(cè)入路治療踝關(guān)節(jié)后踝骨折可降低術(shù)中出血，加快骨折愈合和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥率，提高患者生活質(zhì)量。Zhong等[18]對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，就AOFAS評(píng)分、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍和術(shù)后并發(fā)癥方面考慮，后踝骨折的后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路方法之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其研究后得出結(jié)論，后外側(cè)入路和后內(nèi)側(cè)入路具有相似的臨床和影像學(xué)結(jié)果，外科醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)選擇合適的方法，更重要的是，無論固定技術(shù)如何，解剖復(fù)位和關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的穩(wěn)定固定都是至關(guān)重要的。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在踝關(guān)節(jié)骨折治療中發(fā)揮著越來越重要的作用。關(guān)節(jié)鏡的可視化操作，可全面觀察與診斷關(guān)節(jié)內(nèi)的病變情況，制定更完善的治療策略。此外，鏡下手術(shù)具有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，可減少對(duì)軟組織的損傷，促進(jìn)軟組織早期愈合，改善早期臨床功能。Martin等[19]應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)治療三踝骨折，結(jié)果表明鏡下固定在安全保留軟組織的同時(shí)，能有效地實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)內(nèi)解剖復(fù)位、關(guān)節(jié)面匹配和游離體摘除等手術(shù)操作。

4 固定方式

目前，國內(nèi)外對(duì)于后踝骨折治療方式的選擇仍存在較大爭議，Baumbach等[20]研究認(rèn)為所有后踝骨碎片，無論其大小，均應(yīng)通過切開復(fù)位內(nèi)固定治療，因?yàn)檫@比未經(jīng)治療的后踝骨折或閉合復(fù)位更能恢復(fù)脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性。當(dāng)前骨外科臨床往往采用閉合復(fù)位和切開復(fù)位兩種手術(shù)方式對(duì)后踝骨折進(jìn)行治療。早前開展的臨床研究發(fā)現(xiàn)，切開復(fù)位內(nèi)固定治療后踝骨折的解剖復(fù)位率顯著高于間接復(fù)位，并且行切開復(fù)位內(nèi)固定的患者其踝關(guān)節(jié)功能也顯著優(yōu)于間接復(fù)位。但是，對(duì)于偏內(nèi)側(cè)的后踝骨折，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)野顯露相對(duì)困難，其創(chuàng)傷較閉合復(fù)位更大，并且在手術(shù)過程中廣泛剝離軟組織可能會(huì)導(dǎo)致肌肉肌腱粘連[21]。在切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)中體位的選擇是影響骨折能否實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位的關(guān)鍵因素，吳詠德等[22]對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，盡管仰臥位、健側(cè)臥位聯(lián)合仰臥位、仰臥位聯(lián)合俯臥位都能獲得較理想的復(fù)位效果，但在仰臥位聯(lián)合俯臥位下進(jìn)行復(fù)位操作更直觀，操作簡便，手術(shù)創(chuàng)傷更小。

后踝骨折的固定方式主要是螺釘固定和后側(cè)鋼板固定，目前臨床的治療方案沒有形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要依據(jù)后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面大小。部分研究指出，當(dāng)后踝骨折塊累及脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面低于25%時(shí)，選擇單純性螺釘固定即可獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定，而當(dāng)累及面積大于25%時(shí)，建議采用支撐鋼板內(nèi)固定。螺釘內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于可實(shí)現(xiàn)間接復(fù)位，手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)軟組織的刺激輕，但對(duì)于復(fù)雜骨折固定效果不夠理想。馬寶忠[23]等研究表明對(duì)于后踝骨折，采用鋼板或螺釘內(nèi)固定治療均可獲得滿意臨床療效。其中鋼板固定的優(yōu)勢(shì)在于患者可早期完全負(fù)重活動(dòng)，獲得更優(yōu)的踝關(guān)節(jié)功能，而螺釘固定的優(yōu)勢(shì)主要在于手術(shù)創(chuàng)傷較小。唐承杰等[24]對(duì)87 例老年后踝骨折患者進(jìn)行對(duì)照研究，39例行空心螺釘內(nèi)固定治療，48例行支撐鋼板內(nèi)固定治療，結(jié)果顯示空心釘組術(shù)后12個(gè)月的AOFAS 評(píng)分、VAS 評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)均優(yōu)于鋼板組，其認(rèn)為空心釘固定創(chuàng)傷小，而且對(duì)周圍軟組織產(chǎn)生的刺激少，更適用于老年后踝骨折患者。有研究證實(shí)雙頭加壓螺釘也能實(shí)現(xiàn)后踝骨折堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，李利平等[25]認(rèn)為后外側(cè)入路行雙頭加壓螺釘內(nèi)固定可實(shí)現(xiàn)在經(jīng)同一切口固定外踝和后踝，手術(shù)固定效果可靠，可對(duì)骨折斷端加壓，雙頭加壓螺釘無尾帽設(shè)計(jì)可在很大程度上避免軟組織激惹。Corey等[26]進(jìn)一步研究證實(shí)，在用于后踝骨折固定的部分螺紋松質(zhì)骨螺釘和無頭加壓螺釘?shù)纳锪W(xué)性能之間的差異并沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些結(jié)果支持無頭加壓螺釘作為后踝骨折生物力學(xué)模型的可行替代方案。鋼板內(nèi)固定的優(yōu)勢(shì)在于可實(shí)現(xiàn)直視下解剖復(fù)位，固定效果可靠，尤其是體積較小的骨折塊，也可獲得理想的固定效果。從生物力學(xué)角度來看，后支撐鋼板具有最小量的相對(duì)骨折微動(dòng)和垂直位移，被認(rèn)為是生物力學(xué)上最穩(wěn)定的固定種植體[27]。馮曉冰等[28]研究發(fā)現(xiàn)，在 Haraguchi Ⅱ型后踝骨折的治療中，后踝重建鋼板固定相比于空心釘內(nèi)固定的應(yīng)力強(qiáng)度提高了16%，抗扭轉(zhuǎn)性能提高了12%，脛距關(guān)節(jié)接觸力學(xué)特性顯示患者術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及承載能力提高明顯。楊永江等[29]也肯定了鋼板固定療效，其研究證實(shí)支撐鋼板內(nèi)固定不僅可以實(shí)現(xiàn)直接固定骨折塊，還能有效抵抗患者術(shù)后康復(fù)過程中所產(chǎn)生的扭轉(zhuǎn)暴力，這對(duì)于后踝骨折愈合及關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)具有重要意義。對(duì)于粉碎性后踝骨折如果給予單純性螺釘固定往往難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定，即使后踝骨折片足夠大，在螺釘固定后也存在劈裂、把持力不夠或骨折位移等嚴(yán)重并發(fā)癥。徐小平等[30]報(bào)道指出，選擇橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鋼板內(nèi)固定后踝粉碎性骨折可獲得穩(wěn)定的內(nèi)固定效果，其認(rèn)為這種固定方式更符合生物力學(xué)原理，更有利于患者早期踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。就現(xiàn)有資料來看，空心螺釘內(nèi)固定和支撐鋼板內(nèi)固定都能獲得相對(duì)理想的臨床效果，在臨床治療后踝骨折時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體化情況選擇最佳的固定方式。

5 小結(jié)

總而言之，由于每個(gè)個(gè)體后踝骨折的形態(tài)存在差異，當(dāng)前國內(nèi)外并沒有一種分型方式可以完美地體現(xiàn)后踝骨折損傷機(jī)制及程度，尚無一種可被臨床完全接受且對(duì)骨折治療有指導(dǎo)意義的分型方式。借助踝關(guān)節(jié)側(cè)位X線片來評(píng)估骨折塊大小，并不能有效地反映出脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面的受累情況，因此將其作為手術(shù)指征并不是最合理的，因此采用CT平掃或三維重建進(jìn)行術(shù)前評(píng)估對(duì)于后踝骨折的治療具有重要意義。如何根據(jù)后踝骨折患者的個(gè)體化情況來選擇最佳的手術(shù)入路及固定方式，以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位及恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，仍是當(dāng)前臨床面臨的挑戰(zhàn)。