賈博 趙清華 劉玉寶

股骨頸骨折是臨床高齡患者發(fā)生率較高的骨折類型，股骨頭置換術(shù)為其主要治療手段，可有效促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但目前對(duì)于高齡股骨頸骨折患者的手術(shù)入路選擇仍缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[1-2]。陳大強(qiáng)等[3]的研究認(rèn)為，后外側(cè)入路（PLA）作為經(jīng)典入路，可通過術(shù)中大面積剝離筋膜，增加術(shù)區(qū)視野暴露，但其術(shù)中需切斷外旋短肌，極易延長(zhǎng)手術(shù)切口，增加軟組織損傷，促使術(shù)中出血量增加，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，影響髖關(guān)節(jié)恢復(fù)。王伯堯等[4]則認(rèn)為，慕尼黑骨外科（OCM）入路作為臀中肌、闊筋膜張肌間隙入路，對(duì)髖關(guān)節(jié)周圍肌肉組織損傷較小，用于老年髖部骨折患者的手術(shù)治療更利于患者術(shù)后早期髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。也有研究證實(shí)，多學(xué)科綜合治療（MDT）模式用于老年髖部骨折具有良好效果[4]。但對(duì)于基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)的臨床療效相關(guān)報(bào)道較少?；诖?，南京市六合人民醫(yī)院對(duì)此展開探討，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月-2022年2月本院收治的81例高齡股骨頸骨折患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合股骨頸骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；（2）初次行股骨頭置換術(shù)的高齡患者；（3）Garden分型為Ⅲ、Ⅳ型；（4）均為單側(cè)股骨頸骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）嚴(yán)重全身感染；（2）合并嚴(yán)重脊柱疾??；（3）切口處伴皮膚?。唬?）嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。按照計(jì)算機(jī)分組法將其分為乙組（n=40）和甲組（n=41）。乙組男19例，女21例；年齡80～91歲，平均（85.74±3.21）歲；Garden分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型17例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例；Ⅱ級(jí)25例；致傷原因：摔傷36例，交通傷4例。甲組男22例，女19例；年齡81～92歲，平均（86.03±3.18）歲；Garden分型：Ⅲ型26例，Ⅳ型15例；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)18例；Ⅱ級(jí)23例；致傷原因：摔傷35例，交通傷6例。兩組上述資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者、家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均由同一組醫(yī)生行股骨頭置換術(shù)。

乙組給予PLA入路股骨頭置換術(shù)。全身麻醉完成后，置患者于健側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，在髖關(guān)節(jié)后外方大轉(zhuǎn)子中點(diǎn)處做一約為10 cm的切口，切開皮下組織到達(dá)深肌層后鈍性分離臀大肌、髂脛束，屈曲膝關(guān)節(jié)90°后伸內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，于股骨轉(zhuǎn)子間嵴顯露短外旋肌群起點(diǎn)并鈍性分離其與臀中肌間隙，切斷外旋肌群大轉(zhuǎn)子止點(diǎn)起點(diǎn)，以顯露后方關(guān)節(jié)囊，使用可吸收縫線進(jìn)行標(biāo)記，“工”型切開關(guān)節(jié)囊，用擺鋸對(duì)股骨頸行截骨術(shù)，待股骨頭暴露后將其移除。之后內(nèi)旋、屈曲患肢，保持足心垂直向上，用髓腔銼將髓腔擴(kuò)大至適當(dāng)大小，安裝假體，隨后將髓腔銼取出，并用C臂X射線對(duì)假體的大小方位進(jìn)行觀察，進(jìn)行關(guān)節(jié)復(fù)位，再次以同樣方式檢查假體，確認(rèn)后行脈沖沖洗，并用60 ml氨甲環(huán)酸液、羅哌卡因和復(fù)方倍他米松分別進(jìn)行止血、止痛，修復(fù)外旋肌群后逐層縫合、關(guān)閉切口，手術(shù)完成。

甲組給予基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)。（1）MDT模式。①建立微信群：將骨科所有醫(yī)護(hù)人員、麻醉、心內(nèi)、呼吸、神內(nèi)、康復(fù)、手術(shù)室等各科室專家邀入群內(nèi)，患者入院后，接診醫(yī)生會(huì)發(fā)布組中患者相關(guān)信息，由專家在群內(nèi)對(duì)手術(shù)方案進(jìn)行討論。②安排MDT會(huì)議：邀請(qǐng)各科室專家根據(jù)患者影像、檢驗(yàn)等相關(guān)輔助檢查進(jìn)行探討，再次明確患者手術(shù)方案，并共同商議手術(shù)入路、術(shù)中手術(shù)體位、假體安置等內(nèi)容，確保假體正確安裝，縮短整體手術(shù)時(shí)間；制定圍手術(shù)期相關(guān)治療、方案計(jì)劃；評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并共同確定與患者、家屬的溝通內(nèi)容。（2）手術(shù)方法。全麻完成后，取健側(cè)位，常規(guī)進(jìn)行消毒鋪巾，從髂前上棘外側(cè)2 cm向大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)內(nèi)側(cè)2 cm行6～8 cm直切口，將皮下深淺肌層、臀中肌間隙逐層切開分離，于臀中肌前緣與闊筋膜張肌之間進(jìn)入，輕度屈曲、外旋髖關(guān)節(jié)，使用拉鉤將前方肌肉拉向?qū)?cè)，助手在關(guān)節(jié)囊外將2把Hohmann拉鉤分別放置于股骨頸上下方暴露前方關(guān)節(jié)囊，期間注意保護(hù)臀中肌?！肮ぁ弊中吻虚_關(guān)節(jié)囊，將拉鉤換置于關(guān)節(jié)囊內(nèi)，外旋患肢，使其小腿垂直于床面，在距股骨小粗隆上方0.5 cm處使用擺鋸低位截除股骨頸，取出股骨頭。而后松開外旋肌的插入點(diǎn)，依次將患肢調(diào)節(jié)到后伸、內(nèi)收、外旋位，以顯露股骨轉(zhuǎn)子部，以股骨頸的截骨面為開口，插入開髓器，使其緊貼髓腔外側(cè)壁，向前傾斜15°，然后用髓腔銼進(jìn)行擴(kuò)髓至假體大小，安裝假體測(cè)試模具，屈曲內(nèi)旋測(cè)驗(yàn)關(guān)節(jié)穩(wěn)定，并采用C臂X線機(jī)對(duì)假體大小、方向進(jìn)行透視觀察，確認(rèn)無誤后將髓腔銼取出，置入合適股骨柄假體、安裝合適股骨頭、頸，實(shí)現(xiàn)假體復(fù)位。最后使用2 500 ml生理鹽水沖洗創(chuàng)面，切口旁放置負(fù)壓引流管一根，完成后利用可吸收線逐層進(jìn)行縫合以關(guān)閉切口，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸止血。

兩組術(shù)后6 h進(jìn)行踝泵練習(xí)，術(shù)后第1天進(jìn)行非負(fù)重關(guān)節(jié)活動(dòng)，2 d后行部分負(fù)重鍛煉，均觀察1周，并隨訪1個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：手術(shù)期間統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度。（2）骨折復(fù)位質(zhì)量及股骨假體位置：隨訪結(jié)束后，采用X線檢查患者正、側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)，根據(jù)Nakata方法進(jìn)行股骨假體位置判斷，并統(tǒng)計(jì)假體居中例數(shù)。居中：假體內(nèi)翻3°～外翻3°。（3）髖關(guān)節(jié)功能：分別于術(shù)后1周、隨訪結(jié)束后，采用Harris評(píng)估髖關(guān)節(jié)功能，總分為100分，分越高功能越好[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

甲組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于乙組，術(shù)中出血量少于乙組（P<0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）切口長(zhǎng)度（cm）術(shù)中出血量（ml）甲組（n=41） 65.73±8.54 7.05±0.54 89.96±19.26乙組（n=40） 71.21±8.09 9.36±1.79 105.62±24.35 t值 2.965 7.822 3.205 P值 0.004 <0.001 0.002

2.2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量及股骨假體位置比較

隨訪結(jié)束后，兩組正、側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)，股骨假體居中率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組骨折復(fù)位質(zhì)量及股骨假體位置比較

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

術(shù)后1周、隨訪結(jié)束后，甲組Harris評(píng)分高于乙組（P<0.05），見表3。

表3 兩組Harris評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組Harris評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后1周 隨訪結(jié)束后甲組（n=41） 71.52±7.43 83.92±8.63乙組（n=40） 67.35±7.58 79.68±8.78 t值 2.500 2.191 P值 0.015 0.031

3 討論

股骨頸骨折多由墜落、跌倒等原因造成，而高齡患者因其行動(dòng)能力不變，導(dǎo)致股骨頸骨折罹患率逐漸增加[7]。股骨頭置換術(shù)因其具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，常被臨床用于高齡股骨頸骨折患者的治療，但因股骨頭內(nèi)肌肉軟組織分布密集，臨床實(shí)施難度較大[8]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生的進(jìn)步，術(shù)區(qū)視野暴露良好、創(chuàng)傷性小且不影響術(shù)后恢復(fù)的手術(shù)入路在手術(shù)區(qū)域內(nèi)應(yīng)運(yùn)而生。既往所采用的PLA入路雖具有良好的復(fù)位效果，但其術(shù)中需鈍性分離、牽開臀大肌，易增大切口，損傷組織，引起出血。MDT模式下OCM入路一方面通過對(duì)內(nèi)外科專家意見進(jìn)行綜合，為患者提供最佳治療方案，以促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，另一方面該入路從肌間隙進(jìn)入，減少髖關(guān)節(jié)肌組織損傷，將其用于股骨頸骨折患者可能會(huì)彌補(bǔ)PLA入路的不足。

本研究結(jié)果顯示，甲組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度均短于乙組，術(shù)中出血量少于乙組（P<0.05）。術(shù)后1周、隨訪結(jié)束后，甲組Harris評(píng)分高于乙組（P<0.05）。提示PLA入路與基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)在減小手術(shù)切口，減少術(shù)中失血量，縮短手術(shù)時(shí)間，改善髖關(guān)節(jié)功能方面存在優(yōu)勢(shì)，基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)效果更明顯。其原因可能是股骨頭是髖關(guān)節(jié)重要組成部分，其肌肉神經(jīng)豐富，一旦損傷將造成組織大量出血，致使髖關(guān)節(jié)動(dòng)力受損，延緩術(shù)后功能鍛煉進(jìn)程[9]。PLA入路主要從髖關(guān)節(jié)后方進(jìn)入，將皮下組織切開到達(dá)深肌層后，需鈍性分離、牽開臀大肌、外旋肌群，易增大切口，損傷臀下動(dòng)脈和旋股動(dòng)脈中段，導(dǎo)致術(shù)中失血量增多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且術(shù)中需在股骨轉(zhuǎn)子間嵴處對(duì)臀中肌間隙進(jìn)行鈍性分離，可損傷坐骨神經(jīng)，造成關(guān)節(jié)后外側(cè)支撐結(jié)構(gòu)破壞，致使關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，延緩髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[10]。而基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)的臀部分離主要在肌肉間隙中進(jìn)行，期間不會(huì)對(duì)外旋肌群造成嚴(yán)重?fù)p傷，可有效避免因軟組織血管破壞而造成的組織慢性滲血，減少術(shù)中失血，縮短手術(shù)用時(shí)，同時(shí)行此入路有利于保護(hù)髖關(guān)節(jié)后方關(guān)節(jié)囊，縮小切口，減少臀中肌拉伸，減輕術(shù)后疼痛，促使患者更好地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，加之MDT模式通過多學(xué)科專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，可在排除患者相關(guān)手術(shù)禁忌證的同時(shí)對(duì)其術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防，以增強(qiáng)患者預(yù)后能力，促使其早日下床，擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，加快髖關(guān)節(jié)修復(fù)[11]。

本研究結(jié)果還顯示，兩組正、側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)，股骨假體居中率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。提示PLA入路與基于MDT模式下OCM入路骨折復(fù)位質(zhì)量相當(dāng)?？赡艿脑蚴荘LA入路以大轉(zhuǎn)子為中心，切口偏向外側(cè)，有利于術(shù)區(qū)股骨基底部的充分暴露，使得術(shù)者在術(shù)區(qū)視野良好的情況下行關(guān)節(jié)直視復(fù)位，從而對(duì)假體角度進(jìn)行有效調(diào)整，增加假體穩(wěn)定性，以獲得良好的解剖復(fù)位?；贛DT模式下OCM入路中MDT模式聯(lián)合內(nèi)外科專家于術(shù)前根據(jù)患者相關(guān)報(bào)告進(jìn)行多學(xué)科?？茣?huì)診，為術(shù)中手術(shù)體位、假體安置等相關(guān)內(nèi)容提供個(gè)性化意見，以確保假體的準(zhǔn)確安裝，而OCM入路術(shù)中使用拉鉤將前方肌肉向?qū)?cè)牽拉，并由助手使用2把Hohmann拉鉤使股骨頸向上下方進(jìn)行牽拉，準(zhǔn)確暴露關(guān)節(jié)囊，以增加術(shù)中假體安置視野的暴露，確保假體位置的正確擺放，有利于骨折部位的充分復(fù)位。因此兩種入路均可有效安置股骨假體，提高骨折復(fù)位質(zhì)量。但既往研究關(guān)于股骨頭置換術(shù)的不同入路對(duì)骨折復(fù)位質(zhì)量持有不同意見[12]。劉秋明等[13]報(bào)道，PLA入路術(shù)區(qū)視野暴露大，正、側(cè)位Garden對(duì)線指數(shù)偏移小，但其對(duì)比無顯著差異。而賀國(guó)等[14]研究表明，OCM入路股骨假體居中率略低于PLA入路，但對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。出現(xiàn)該情況的原因可能在于各研究樣本量及年齡階層存在一定差異，因此該選擇何種手術(shù)入路以提高股骨頸骨折患者骨折復(fù)位質(zhì)量仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，兩種手術(shù)入路下股骨頭置換術(shù)應(yīng)用于高齡股骨頸骨折均具有良好的骨折復(fù)位質(zhì)量，但基于MDT模式下OCM入路股骨頭置換術(shù)效果更好，可縮小手術(shù)切口，減少術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間，且髖關(guān)節(jié)恢復(fù)更好。