顧佩霞 陳耀華

青光眼是一種不可逆性的致盲性眼病，在60歲以上老年人群中的發(fā)病率和致盲率可達(dá)2.3%和14.1%[1-2]。青光眼晚期視野缺損患者因視野受損、角色轉(zhuǎn)換等，常容易出現(xiàn)不同程度負(fù)性情緒，且該疾病治療時(shí)間較長，需定期監(jiān)測眼壓、眼底等指標(biāo)，患者大多自我管理較差，不利于疾病的控制和預(yù)后[3]。因此，積極采取一種科學(xué)、有效的干預(yù)措施對(duì)青光眼晚期視野缺損患者進(jìn)行干預(yù)和支持很有必要。接納與承諾療法是以關(guān)系框架理論為基礎(chǔ)，包括接納、認(rèn)知解離等6種方式，已被指出可改善患者心理健康狀況，提升治療效果和生活質(zhì)量[4]。反芻性沉思是指個(gè)體在經(jīng)歷疾病后導(dǎo)致其成長的認(rèn)知加工過程，患者反芻性沉思水平與其受疾病困擾程度和疾病應(yīng)對(duì)方式具有重要聯(lián)系[5]。而目前國內(nèi)關(guān)于接納與承諾療法干預(yù)青光眼晚期視野缺損患者的研究不多?；诖?，本研究主要探討接納與承諾療法對(duì)青光眼晚期視野缺損患者的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月-2022年2月南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院就診的90例青光眼晚期視野缺損患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組制定的青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；青光眼晚期，視野呈中心管狀；具備一定自理能力，聽力及語言交流無障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤；存在其他眼部疾??；存在造血或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；眼部先天性結(jié)構(gòu)異常；患有精神疾病或認(rèn)知障礙。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各45例。觀察組男25例，女20例；年齡46～72歲，平均（60.84±8.71）歲；病理類型：開角型16例，閉角型29例。對(duì)照組男24例，女21例；年齡45～73歲，平均（61.47±7.19）歲；病理類型：開角型14例，閉角型31例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)干預(yù)。包括實(shí)施健康教育，對(duì)患者講解疾病、飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、日常生活注意事項(xiàng)等相關(guān)知識(shí)，發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)，予以出院指導(dǎo)，出院后給予常規(guī)延續(xù)性指導(dǎo)。

觀察組在常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上給予接納與承諾療法。在患者入院后開始，以不影響患者休息為原則，對(duì)患者每周實(shí)施干預(yù)2次，30～40 min/次，持續(xù)干預(yù)3周，共計(jì)6次。首先成立干預(yù)小組，組內(nèi)成員由1名主任醫(yī)師、1名主治醫(yī)師、1名護(hù)理主管和2名護(hù)理人員組成，由主任醫(yī)師作為領(lǐng)導(dǎo)組長，組織小組成員進(jìn)行接納與承諾療法培訓(xùn)與考核，考核通過后開始實(shí)施干預(yù)。具體實(shí)施方法如下，第1次，接納：小組成員通過共情等方式指導(dǎo)和幫助患者面對(duì)青光眼晚期視野缺損的現(xiàn)實(shí)，引導(dǎo)患者明白情緒和思維的不可控性，告知患者須正視、接納現(xiàn)狀，積極配合臨床醫(yī)護(hù)工作，引導(dǎo)患者將疾病本身作為人生的體驗(yàn)，積極地面對(duì)和體會(huì)現(xiàn)在的人生狀態(tài)；第2次，認(rèn)知解離：青光眼晚期視野缺損患者常會(huì)擔(dān)憂疾病可能導(dǎo)致失明及生活無法自理等，出現(xiàn)不同程度的負(fù)性心理，醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)與患者之間的交流，鼓勵(lì)患者傾訴內(nèi)心想法和感受，告知患者不良情緒對(duì)身體的負(fù)面影響及積極心態(tài)的重要性，學(xué)習(xí)將想象與現(xiàn)實(shí)分開，告知患者這些擔(dān)憂和想法并不是事實(shí)本身，并引導(dǎo)其從負(fù)面情緒中解脫出來，客觀看待自己和疾病；第3次，體驗(yàn)當(dāng)下：介紹靜坐冥想，引導(dǎo)患者進(jìn)行冥想練習(xí)，訓(xùn)練患者意念，轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的注意力，引導(dǎo)患者拋開自己已經(jīng)罹患疾病及接受治療的現(xiàn)狀，關(guān)注當(dāng)下，鼓勵(lì)其積極體驗(yàn)人生每一段經(jīng)歷和周圍的世界，享受當(dāng)下家庭溫暖和朋友的關(guān)愛；第4次，觀察自我：指導(dǎo)患者“我是誰”靜觀練習(xí)，引導(dǎo)患者以旁觀者身份去看待問題，幫助患者接納疾病發(fā)生的事實(shí)，關(guān)注真實(shí)的自己。告知患者治療注意事項(xiàng)、日常生活注意要點(diǎn)、眼部衛(wèi)生指導(dǎo)等知識(shí)，教會(huì)自我調(diào)節(jié)情緒，積極配合醫(yī)護(hù)工作；第5次，明確價(jià)值：青光眼晚期視野缺損患者被確診后可出現(xiàn)認(rèn)為生命無意義的想法，價(jià)值觀比較消極，醫(yī)護(hù)人員幫助患者澄清價(jià)值觀，向患者介紹治療方案、護(hù)理常識(shí)和疾病康復(fù)方案，可安排病友交流、分享良好康復(fù)案例，幫助患者樹立正確的價(jià)值觀；第6次，承諾與行動(dòng)：患者明確自我價(jià)值后，指導(dǎo)患者將價(jià)值轉(zhuǎn)化成可持續(xù)的、有效的行動(dòng)，醫(yī)護(hù)人員幫助患者制定可行的干預(yù)方案，設(shè)置短期和長期目標(biāo)，并由患者承諾開始行動(dòng)，做出改變，努力實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，創(chuàng)造自我價(jià)值。

兩組患者干預(yù)時(shí)間均為3周，兩組均通過電話和門診檢查對(duì)患者眼壓、視力等情況進(jìn)行隨訪，隨訪3個(gè)月，每個(gè)月1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 負(fù)性情緒 采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)估兩組干預(yù)前及干預(yù)后（隨訪3個(gè)月結(jié)束后）焦慮、抑郁，HAMD一致性信度0.90，效度0.84，包含24個(gè)評(píng)估抑郁狀態(tài)的條目，總分56分；HAMA包含14個(gè)項(xiàng)目，采用0～4分5級(jí)評(píng)分。二者得分越高，說明焦慮或抑郁程度越嚴(yán)重。

1.3.2 反芻性沉思 分別于干預(yù)前及干預(yù)后（隨訪3個(gè)月結(jié)束后），采用簡體中文版事件相關(guān)反芻性沉思問卷評(píng)估兩組反芻性沉思水平，該量表由學(xué)者董超群等[7]進(jìn)行漢化修訂。量表包含侵入性和目的性反芻性沉思兩個(gè)維度，每個(gè)維度共10個(gè)條目，共20個(gè)條目，每個(gè)條目評(píng)分0～3分，總分60分，總分分值越高，則患者反芻性沉思頻率越高。該量表的兩個(gè)維度一致性信度為0.93、0.85，信度良好。

1.3.3 自我管理能力 采用青光眼自我管理行為問卷對(duì)兩組干預(yù)后（隨訪3個(gè)月結(jié)束后）的自我管理能力進(jìn)行評(píng)定。該問卷主要由生活方式（3個(gè)條目）、隨訪（6個(gè)條目）和用藥（8個(gè)條目）三方面組成，條目總數(shù)17，各條目得分0～3分，總分0～51分。得分越高，表示自我管理能力越強(qiáng)。該量表信度系數(shù)為0.86，效度為0.88，信效度良好[8]。

1.3.4 生活質(zhì)量 在干預(yù)前及干預(yù)后（隨訪3個(gè)月結(jié)束后），采用中文修訂版視功能指數(shù)量表對(duì)患者的生活質(zhì)量情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表Cronbach’α系數(shù)為0.916，信度良好，包括讀書看報(bào)、看電視、看標(biāo)識(shí)牌、看清樓梯等方面內(nèi)容，共14個(gè)條目，各條目評(píng)分1～4分，總分14～56分。評(píng)分高則生活質(zhì)量好[9]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組負(fù)性情緒和生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分高于干預(yù)前（P<0.05），觀察組HAMD、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05），見表1。

表1 兩組負(fù)性情緒和生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

表1 兩組負(fù)性情緒和生活質(zhì)量比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別 HAMD評(píng)分HAMA評(píng)分 生活質(zhì)量評(píng)分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45） 24.56±3.05 17.41±2.68* 24.08±2.31 17.03±2.34* 26.82±2.75 44.93±3.80*對(duì)照組（n=45） 24.31±2.89 21.49±2.57* 23.70±2.62 20.51±2.64* 27.19±2.38 39.42±3.71*t值 0.399 7.371 0.730 6.617 0.682 6.960 P值 0.691 0.000 0.468 0.000 0.497 0.000

2.2 兩組反芻性沉思評(píng)分比較

干預(yù)后，兩組目的性反芻性沉思評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P<0.05），侵入性反芻性沉思評(píng)分低于干預(yù)前（P<0.05），觀察組目的性反芻性沉思評(píng)分和總分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），侵入性反芻性沉思評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組反芻性沉思評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組反芻性沉思評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組干預(yù)前比較，P<0.05。

組別 侵入性反芻性沉思 目的性反芻性沉思 總分干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后觀察組（n=45） 12.76±2.65 7.52±2.13* 15.64±3.19 22.13±2.74* 28.40±3.05 29.65±2.86*對(duì)照組（n=45） 13.09±3.01 9.71±2.07* 16.17±2.78 18.31±2.48* 29.26±2.67 28.02±3.13*t值 0.552 4.946 0.840 6.934 1.423 2.579 P值 0.582 0.000 0.403 0.000 0.158 0.012

2.3 兩組自我管理能力比較

干預(yù)后，觀察組生活方式、用藥、隨訪評(píng)分及總分均高于對(duì)照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組自我管理能力比較[分，（±s）]

表3 兩組自我管理能力比較[分，（±s）]

組別 生活方式 用藥 隨訪 總分觀察組（n=45） 7.62±1.42 19.18±2.31 15.44±2.74 42.24±3.76對(duì)照組（n=45） 5.71±1.33 15.69±2.45 10.42±2.56 31.82±4.08 t值 6.586 6.953 8.980 12.598 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

青光眼是臨床上常見的一種疑難眼病，具有發(fā)病迅速、危害性大等特點(diǎn)，可隨時(shí)導(dǎo)致患者失明[10]。青光眼晚期視野缺損患者因視神經(jīng)損傷嚴(yán)重，存在較高的失明風(fēng)險(xiǎn)，臨床患者大多對(duì)疾病的認(rèn)知不足，被確診后常容易出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒，處于消極應(yīng)對(duì)疾病的狀態(tài)，不利于臨床治療和預(yù)后。研究表明，科學(xué)、有效的認(rèn)知行為干預(yù)措施可幫助青光眼患者消除負(fù)性心理，積極應(yīng)對(duì)疾病，并提升生活質(zhì)量[11-12]。團(tuán)體接納與承諾療法則是新一代的認(rèn)知行為療法，已被研究表明其可有效緩解患者負(fù)性心理，提升治療效果[13]。但目前關(guān)于其在青光眼晚期視野缺損患者中的應(yīng)用尚未見有文獻(xiàn)報(bào)道。

本研究結(jié)果顯示干預(yù)后，干預(yù)后，兩組HAMD、HAMA評(píng)分均低于干預(yù)前（P<0.05），觀察組HAMD、HAMA評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。干預(yù)后，兩組目的性反芻性沉思評(píng)分明顯高于干預(yù)前（P<0.05），侵入性反芻性沉思評(píng)分低于干預(yù)前（P<0.05），觀察組目的性反芻性沉思評(píng)分和總分均明顯高于對(duì)照組（P<0.05），侵入性反芻性沉思評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。可見經(jīng)干預(yù)后觀察組患者獲得了較好的負(fù)性情緒改善和反芻性沉思提升效果。反芻性沉思與青光眼晚期視野缺損患者應(yīng)對(duì)疾病的方式密切相關(guān)，其中侵入性反芻性沉思水平上升可提示患者應(yīng)對(duì)疾病的方式較為消極和悲觀，對(duì)疾病的接納程度和應(yīng)對(duì)能力不足；目的性反芻性沉思水平上升提示患者能自主接受、積極適應(yīng)疾病，能以樂觀、積極的情緒應(yīng)對(duì)疾病[14-15]。接納與承諾療法在實(shí)施過程中通過指導(dǎo)患者接納自己患病的客觀事實(shí)，正確認(rèn)識(shí)和對(duì)待疾病，引導(dǎo)患者從消極情緒中解離出來，積極面對(duì)疾?。煌ㄟ^引導(dǎo)患者冥想等，能幫助轉(zhuǎn)移患者對(duì)疾病的注意力，訓(xùn)練患者意念，提升心理素質(zhì)，改善心理狀態(tài)。同時(shí)，在觀察自我、明確價(jià)值等干預(yù)措施中通過澄清價(jià)值觀、樹立正確價(jià)值觀等幫助患者找到人生意義和方向，激發(fā)患者的康復(fù)欲望，建立康復(fù)信心，使患者由侵入性反芻性沉思轉(zhuǎn)向目的性反芻性沉思[16-17]。本研究中結(jié)果還顯示，干預(yù)后，觀察組生活方式、用藥、隨訪評(píng)分及總分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P<0.05）?？梢娊蛹{與承諾療法可明顯提升青光眼晚期視野缺損患者的自我管理能力和生活質(zhì)量。由于接納與承諾療法在實(shí)施過程中通過介紹治療方案、護(hù)理常識(shí)和疾病康復(fù)方案等增強(qiáng)了患者的疾病管理意識(shí)和遵醫(yī)行為；通過教會(huì)患者自我情緒調(diào)節(jié)，并安排病友交流、分享良好康復(fù)案例，幫助提升了患者治療信心，使患者積極參與自我行為管理和配合治療，提升了患者的自我管理能力；通過指導(dǎo)患者將價(jià)值轉(zhuǎn)化成可持續(xù)的、有效的行動(dòng)，并做出改變，使患者更積極主動(dòng)配合臨床醫(yī)護(hù)工作，并形成積極、健康的生活方式，促使患者盡快回歸家庭和社會(huì)，改善生活質(zhì)量[18-19]。范晶晶等[20]將接納與承諾療法應(yīng)用于青光眼手術(shù)后的臨床護(hù)理中，亦發(fā)現(xiàn)該方式可幫助患者控制負(fù)性情緒，提升生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)青光眼晚期視野缺損患者實(shí)施接納與承諾療法能明顯減輕患者負(fù)性情緒，提升其自我管理能力，改善反芻性沉思水平和生活質(zhì)量。