盛菊萍 逢慧君 鐘林

卒中相關(guān)性肺炎（SAP）是腦卒中的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)病率可達(dá)7%～38%[1]，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭，危及生命。研究表明，SAP是腦卒中后死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可使患者的30 d病死率增加3倍[2]。高齡SAP患者易早期發(fā)生呼吸衰竭，這與神經(jīng)功能缺損、痰液廓清能力下降、易呼吸肌疲勞、免疫功能障礙等原因有關(guān)[3]。對(duì)于SAP合并呼吸衰竭的患者，除常規(guī)的抗感染治療，還需要進(jìn)行氧療[4]。臨床上常使用鼻導(dǎo)管吸氧，但易導(dǎo)致患者鼻咽部不適、濕化效果不滿意等情況[5]。高流量濕化氧療近年來(lái)在臨床中得到了廣泛的應(yīng)用，本研究以平湖市第一人民醫(yī)院高齡SAP合并呼吸衰竭的42例患者為對(duì)象，觀察高流量濕化氧療在其治療中的安全性和有效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月-2021年3月本院收治的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并SAP，符合文獻(xiàn)[6]《卒中相關(guān)性肺炎診治中國(guó)專家共識(shí)（2010版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）存在呼吸衰竭；（3）年齡≥80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入組12 h內(nèi)氣管插管或死亡；（2）昏迷患者；（3）存在氣道梗阻；（4）血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；（5）依從性差或不配合治療。研究共納入符合要求病例42例，年齡80～96歲，平均（85.4±4.8）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組21例。兩組男女比例、年齡、基礎(chǔ)疾病、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分、臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究通過(guò)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，家屬簽署知情同意書(shū)。

表1 兩組一般資料比較

表1（續(xù)）

1.2 方法

兩組均給予抗炎、化痰、改善腦功能、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。觀察組使用費(fèi)雪派克AIRVO2呼吸濕化治療儀，設(shè)置初始氧濃度30%，流量40 L/min，溫度37 ℃，根據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)氧濃度。對(duì)照組使用鼻導(dǎo)管吸氧，初始氧流量3 L/min，根據(jù)患者氧合情況調(diào)節(jié)氧流量。治療過(guò)程中如出現(xiàn)意識(shí)障礙加重、呼吸異常、氧合下降等情況，由臨床醫(yī)師判斷是否行氣管插管治療。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄比較兩組治療前和治療24 h后的血?dú)庵笜?biāo)[pH值、二氧化碳分壓、氧合指數(shù)（OI）]；記錄NIHSS評(píng)分評(píng)估神經(jīng)功能，記錄CPIS評(píng)分評(píng)估肺部感染情況，比較治療前和治療7、14 d的NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分情況；統(tǒng)計(jì)并比較兩組平均住院時(shí)間。NIHSS評(píng)分包含對(duì)意識(shí)、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)、視野等方面的評(píng)判，總分0～42分，分?jǐn)?shù)越高，神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。CPIS評(píng)分包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣道分泌性狀、X線胸片、氧合指數(shù)、氣道分泌物培養(yǎng)6個(gè)方面，總分0～12分，分?jǐn)?shù)越高，肺部感染越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)馇闆r比較

治療前血?dú)獗容^差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療24 h后兩組pH值、二氧化碳分壓、OI較治療前改善（P<0.05），其中觀察組pH值、OI改善更明顯（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)比較（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 pH值 二氧化碳分壓（mmHg）OI（mmHg）治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后 治療前 治療24 h后觀察組（n=21） 7.34±0.05 7.42±0.08* 42.3±6.8 37.3±3.7* 269.4±22.5 331.5±18.9*對(duì)照組（n=21） 7.33±0.05 7.36±0.09* 41.8±5.9 38.4±3.4* 272.7±19.8 320.5±15.6*t值 0.648 2.283 0.255 1.003 0.505 2.057 P值 0.521 0.028 0.800 0.322 0.617 0.046

2.2 兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較

治療前，兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7、14 d后兩組NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分較治療前均下降（P<0.05），治療7 d后兩組NIHSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療14 d后觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；觀察組治療7、14 d后CPIS評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較[分，（±s）]

表3 兩組治療前后NIHSS評(píng)分和CPIS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 NIHSS CPIS治療前 治療7 d 治療14 d 治療前 治療7 d 治療14 d觀察組（n=21） 16.2±3.2 12.9±3.3* 8.2±2.4* 8.6±1.2 4.2±1.5* 1.8±1.2*對(duì)照組（n=21） 16.7±3.5 13.1±3.2* 10.9±3.1* 8.2±1.1 6.8±1.8* 3.5±1.6*t值 0.481 0.199 3.156 1.126 5.085 3.895 P值 0.632 0.843 0.003 0.267 <0.001 <0.001

2.3 兩組住院時(shí)間比較

觀察組住院時(shí)間為（17.1±3.7）d，對(duì)照組住院時(shí)間為（22.1±5.3）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.545，P<0.05）。

3 討論

腦卒中患者由于意識(shí)水平下降、吞咽功能障礙、咳嗽反射減弱、免疫功能障礙等原因[7]，易發(fā)生SAP[8]。一旦發(fā)生SAP，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸頻率加快、張口呼吸，加上退熱藥、脫水劑的使用，使痰液黏稠，不宜咳出。同時(shí)，高齡患者本身存在呼吸功能退化，氣道分泌物清除能力下降，早期容易發(fā)生呼吸衰竭，影響臨床預(yù)后。對(duì)于SAP合并呼吸衰竭的患者，建議給予氧療或呼吸支持治療[9]。傳統(tǒng)鼻導(dǎo)管吸氧由于受患者呼吸頻率、潮氣量等因素影響，吸入氧濃度和濕化效果難以保證，可出現(xiàn)痰痂形成、窒息等嚴(yán)重后果[10]。本研究通過(guò)對(duì)高齡SAP合并呼吸衰竭患者進(jìn)行高流量濕化氧療治療，觀察其對(duì)呼吸功能改善、肺部感染控制和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響。

經(jīng)鼻高流量濕化氧療通過(guò)加熱濕化原理，使吸入氣體更符合生理要求，有利于氣道纖毛運(yùn)動(dòng)和分泌物的清除。通過(guò)高流量氣流沖刷患者的解剖無(wú)效腔，可減少二氧化碳的重復(fù)吸入，同時(shí)有效降低吸氣阻力、減少呼吸做功[11]。當(dāng)患者口腔完全閉合狀態(tài)下，具有一定的PEEP效應(yīng)，可減少肺不張，改善氧合[12]。兩組治療24 h后，血?dú)夥治鲲@示pH值、二氧化碳分壓、OI均較治療前好轉(zhuǎn)（P<0.05），其中pH值、OI較對(duì)照組改善更明顯（P<0.05）。提示經(jīng)鼻高流量濕化氧療能夠調(diào)節(jié)體內(nèi)酸堿平衡，增加氧分子的彌散能力，提高肺部氣體交換功能，改善機(jī)體低氧血癥。當(dāng)然，經(jīng)鼻高流量濕化氧療，其呼吸力學(xué)受氣道阻力、流量、氣道濕度等因素影響，個(gè)體差異大，如何對(duì)不同的患者進(jìn)行個(gè)體化的參數(shù)設(shè)置，仍需進(jìn)一步的研究。

研究采用CPIS評(píng)分對(duì)SAP的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)估，包括體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、氧合情況、X線胸片、氣道吸取物培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)經(jīng)鼻高流量濕化氧療組，患者氣道濕化效果更滿意，肺部感染更容易控制，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。一方面得益于高流量濕化氧療具有恒定的氧濃度、高流量的氣流，可以改善患者氧合狀態(tài)，減少呼吸做功，使患者能夠保存體力用于咳痰，另一方面良好的氣道濕化功能，使痰液變稀，有利于咳出。高流量濕化氧療治療腦卒中合并SAP、呼吸衰竭患者，其平均住院時(shí)間為（17.1±3.7）d，明顯短于進(jìn)行常規(guī)鼻導(dǎo)管吸氧的對(duì)照組（P<0.05），這與文獻(xiàn)[13]一致。

在本研究中，觀察組治療14 d的神經(jīng)功能改善更加明顯，說(shuō)明高流量濕化氧療在治療肺部感染的同時(shí)，有助于腦卒中患者的神經(jīng)功能恢復(fù)。高流量濕化氧療通過(guò)增加吸入氧濃度、減少呼吸做功、改善通氣功能等作用，可以改善機(jī)體缺氧，提高組織的氧供，特別是腦組織的氧供，有利于神經(jīng)功能恢復(fù)。隨著感染的控制、呼吸衰竭的改善，使患者可以更好地進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，增加對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的刺激，另外心肺功能的恢復(fù)，有利于增加腦灌注，改善腦代謝，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)。

綜上所述，高流量濕化氧療具有良好的濕化效果，有助于改善呼吸功能障礙，控制肺部感染，同時(shí)具有改善神經(jīng)功能缺損情況的作用，可用于高齡SAP合并呼吸衰竭患者的治療。當(dāng)然本研究所納入的病例數(shù)相對(duì)較少，是否可以作為該類患者的常規(guī)治療手段進(jìn)行推廣，仍有待于進(jìn)一步證實(shí)。