徐繼玲 游麗君 馮曉靖

子宮內(nèi)膜癌（endometrial carcinoma，EC）好發(fā)于圍絕經(jīng)期和絕經(jīng)后女性，每年有接近20萬(wàn)的新發(fā)病例。其死亡率僅次于卵巢癌、子宮頸癌，提升患者的生存率是亟待解決的問(wèn)題[1]。手術(shù)是治療該病的最主要方法，腹腔鏡手術(shù)由于具有出血量少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)逐漸取代了傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。有研究指出，除麻醉等因素外，患者術(shù)中接受手術(shù)的體位對(duì)其安全性、舒適性也非常重要[2]。屈氏位是臨床腹部手術(shù)最常選擇的手術(shù)體位之一，優(yōu)勢(shì)在于可充分顯露腹部臟器組織，手術(shù)視野寬廣，更有助于術(shù)者進(jìn)行手術(shù)操作。但由于下肢高、心臟低的體位可導(dǎo)致心臟回血量增加，造成心臟負(fù)荷增加、血壓和眼壓升高，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定有不利影響，且術(shù)后患者下肢和肩部疼痛明顯[3]。因此，筆者將屈氏位進(jìn)行改良，即患者體位放置成屈氏位后，再將患者的頭胸部放置在同一水平線(xiàn)上，旨在保證手術(shù)要求的條件下盡量減少對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年6月-2021年12月南平市第一醫(yī)院行腹腔鏡EC根治術(shù)的86例患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）EC患者，擬行腹腔鏡根治術(shù)治療[4]；（2）ASA分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)；（3）BMI 18～30 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前即存在血壓不穩(wěn)定；（2）原發(fā)性、繼發(fā)性心功能障礙；（3）既往盆腔手術(shù)史；（4）凝血功能障礙。剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因個(gè)人原因要求退出試驗(yàn)；（2）試驗(yàn)期間發(fā)生意外或不可抗力因素不能繼續(xù)試驗(yàn)。按便利抽樣法分為A組和B組，各43例。其中A組年齡50～65歲，平均（57.60±4.83）歲；ASA分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14例；FIGO分期：Ⅰ期9例，Ⅱ期28例，Ⅲ期6例；腫瘤病理類(lèi)型：腺癌40例，漿液性癌3例。B組年齡50～65歲，平均（58.12±5.22） 歲；ASA分 級(jí)：Ⅱ級(jí)25例，Ⅲ級(jí)18例；FIGO分期：Ⅰ期10例，Ⅱ期25例，Ⅲ期8例；腫瘤病理類(lèi)型：腺癌37例，漿液性癌6例。兩組年齡、ASA分級(jí)、腫瘤病理類(lèi)型等基線(xiàn)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。向所有參與本臨床試驗(yàn)的對(duì)象說(shuō)明本研究的目的、內(nèi)容和程序，征得同意后簽署知情同意書(shū)；研究對(duì)象自愿參與本研究，且保證隱私權(quán)、治療權(quán)等不會(huì)受到影響和侵害。本研究所收集的資料僅用于本研究，該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組麻醉方案和手術(shù)方法均相同。

A組手術(shù)體位選擇屈氏位（頭低足高截石位）。先建立CO2氣腹，再將體位調(diào)整為屈氏位：行仰臥位，雙下肢穿上腿套，將床頭調(diào)整為頭低臀高、傾斜30°，患者臀部在床板與腿板連接外5 cm處，調(diào)整腿架，下肢與髖關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，膝關(guān)節(jié)屈曲90°～100°，雙腿外展90°，臀部墊上硅膠墊，充分暴露會(huì)陰，并使會(huì)陰稍超出床沿。

B組選擇改良Z字形屈氏位。氣腹建立后將患者放置為屈氏位，再抬高床頭，使頭部與胸部處于同一水平線(xiàn)，整體體位為“Z”字形，其余操作同A組。

均觀察兩組至術(shù)后2 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）生命體征：于建立氣腹前（T0）、氣腹后30 min（T1）、氣腹后 60 min（T2）、恢復(fù)水平體位后1 min（T3）時(shí)，采用生命體征監(jiān)護(hù)儀（邁瑞醫(yī)療器械有限公司，VS900型體征監(jiān)護(hù)儀）監(jiān)測(cè)患者的心率、平均動(dòng)脈壓（MAP），并于右頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，體循環(huán)阻力=80×（MAP-右心房壓）/心輸出量。（2）眼壓：于T0、T1、T2、T3時(shí)，分別采用眼壓計(jì)（蘇州六六視覺(jué)科技股份公司，YZ7A壓陷式眼壓計(jì)）測(cè)量患者的左眼眼內(nèi)壓。（3）肩部疼痛程度：患者麻醉清醒后（T4）、術(shù)后1 d（T5）、術(shù)后2 d（T6）采用VAS評(píng)價(jià)，該量表評(píng)分范圍0～10分，得分越高表示患者的疼痛越嚴(yán)重[5]。（4）下肢疼痛程度：于T4、T5、T6時(shí)，采用VAS評(píng)價(jià)下肢疼痛程度。

1.4 質(zhì)量控制

（1）制定明確的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，需要嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)篩選符合條件的患者。（2）告知患者需要充分配合治療，在其自愿的前提下簽署知情同意書(shū)。（3）手術(shù)操作由同一醫(yī)師執(zhí)行，麻醉由統(tǒng)一麻醉團(tuán)隊(duì)完成。（4）最后的指標(biāo)評(píng)價(jià)由同一位不知道分組的上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)比較采用方差分析（F檢驗(yàn)），計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征對(duì)比

T0～T3時(shí)，兩組心率、MAP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T0時(shí)，兩組中心靜脈壓、體循環(huán)阻力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T1、T2時(shí)，B組中心靜脈壓低于A組（P<0.05），兩組體循環(huán)阻力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組生命體征對(duì)比（±s）

表1 兩組生命體征對(duì)比（±s）

組別心率（次/min）T0 T1 T2 T3 F值 P值A(chǔ) 組（n=43） 62.64±5.11 70.55±8.34 75.42±9.42 71.40±8.40 32.124 <0.001 B 組（n=43） 63.16±4.81 71.40±10.35 74.29±8.73 71.96±7.29 45.342 <0.001 t值 0.486 0.419 0.577 0.330 P值 0.628 0.676 0.566 0.742

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

表1（續(xù)）

2.2 兩組眼壓對(duì)比

T0時(shí)，兩組眼壓對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1、T2、T3時(shí)，B組 眼 壓 低 于 A 組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組眼壓對(duì)比[mmHg，（±s）]

表2 兩組眼壓對(duì)比[mmHg，（±s）]

組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值A(chǔ) 組（n=43） 10.65±0.97 16.33±1.86 17.63±2.80 19.33±2.71 188.226 <0.001 B 組（n=43） 10.93±1.04 15.25±1.24 16.26±2.45 17.46±2.29 150.371 <0.001 t值 1.291 3.168 2.415 3.456 P值 0.200 0.002 0.018 0.001

2.3 兩組肩部疼痛程度對(duì)比

T4、T5、T6時(shí)，B組肩部疼痛程度評(píng)分低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組肩部疼痛程度評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表3 兩組肩部疼痛程度評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 T4 T5 T6 F值 P值A(chǔ) 組（n=43） 4.50±1.13 3.15±0.62 1.95±0.31 227.650 <0.001 B 組（n=43） 3.65±0.84 2.40±0.51 1.63±0.44 190.378 <0.001 t值 3.959 6.126 3.899 P值 <0.001 <0.001 <0.001

2.4 兩組下肢疼痛程度評(píng)分對(duì)比

T4、T5、T6，B組下肢疼痛程度評(píng)分低于A組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組下肢疼痛程度評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

表4 兩組下肢疼痛程度評(píng)分對(duì)比[分，（±s）]

組別 T4 T5 T6 F值 P值A(chǔ) 組（n=43） 2.94±0.77 2.10±0.53 1.40±0.31 106.357 <0.001 B 組（n=43） 2.35±0.68 1.65±0.45 1.12±0.25 110.286 <0.001 t值 3.766 4.244 4.610 P值 <0.001 <0.001 <0.001

3 討論

EC的發(fā)病率逐年升高，手術(shù)切除病灶及術(shù)后放化療仍是常規(guī)治療方法。其中腹腔鏡手術(shù)是臨床手術(shù)的常規(guī)術(shù)式，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快[6]。手術(shù)中的體位對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)也有極大的影響[7]。屈氏位即仰臥頭低位的修正體位，該體位是行婦科腹腔鏡手術(shù)的常用體位，其優(yōu)勢(shì)明顯，但不足在于該體位抬高的下肢可造成下肢回心血量增加，并導(dǎo)致血液、心率快速上升。而患者處于麻醉狀態(tài)下對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化的調(diào)節(jié)能力弱，患者的眼壓升高、中心靜脈壓升高，嚴(yán)重可造成直立性低血壓或心臟驟停不良事件[8]。將常規(guī)體位改良，使得頭與胸在同一水平線(xiàn)上，或能減少對(duì)術(shù)中患者血壓的影響。

眼壓即眼內(nèi)容物作用于眼球壁的壓力，頭低臀高位會(huì)影響患者的呼吸和循環(huán)，患者的眼底動(dòng)脈收縮，靜脈回流障礙，靜脈淤血，造成眼內(nèi)血容量增加、回流障礙，導(dǎo)致眼壓升高，眼內(nèi)壓的升高會(huì)造成眼球的血液供應(yīng)減少，如眼內(nèi)壓超過(guò)視網(wǎng)膜動(dòng)脈的收縮壓，供應(yīng)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)的血流會(huì)中斷，引起視力下降；以及該體位會(huì)造成心臟的排血量減少，引發(fā)機(jī)體交感神經(jīng)代償興奮，使得中心靜脈壓升高以維持有效血壓，而其可進(jìn)一步導(dǎo)致心排血量下降。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：T0～T3時(shí)，兩組心率、MAP對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T0時(shí)，兩組中心靜脈壓、體循環(huán)阻力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T1、T2、T3時(shí)，B組中心靜脈壓、眼壓低于A組（P<0.05），兩組體循環(huán)阻力對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。說(shuō)明改良Z字形屈氏位能降低腹腔鏡EC術(shù)患者術(shù)中的中心靜脈壓和眼壓，并有助于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)體循環(huán)、心率、血壓的影響，這一研究發(fā)現(xiàn)與胡皓琳等[9]研究一致。筆者分析，改良Z字形屈氏位在擺放好患者的頭低臀高后，再調(diào)整床頭的角度，使得頭部與胸部持平，有利于頭面部靜脈血液的回流，減少頭低臀高位造成顱內(nèi)靜脈壓的升高程度，該體位相較于常規(guī)的頭低臀高位對(duì)眼球的血液供應(yīng)影響較小，從而減少眼壓的上升；同時(shí)該體位可抵消部分常規(guī)屈氏位時(shí)下肢和心臟的勢(shì)能差[10]，減輕交感神經(jīng)代償性興奮，從而減少頭低臀高位引起的中心靜脈壓升高，并減少下肢的回心血量，避免血液回流造成的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，減少術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)。

肩部疼痛、下肢疼痛是腹腔鏡EC患者術(shù)后常見(jiàn)的體位相關(guān)并發(fā)癥之一。肩部疼痛的發(fā)生是由于氣腹后CO2蓄積于腹部刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，或CO2溶于水后形成碳酸，血液的碳酸升高也會(huì)刺激膈神經(jīng)引起肩部疼痛。下肢疼痛的發(fā)生是由于大腿抬高可刺激坐骨神經(jīng)和牽拉大腿肌群，引起術(shù)后下肢麻木、疼痛感[11]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，B組T4、T5、T6肩部疼痛程度低于A組；B組下肢疼痛麻木程度低于A組（P<0.05），說(shuō)明改良Z字形屈氏位能減輕患者的術(shù)后的肩部、下肢不適癥狀。經(jīng)分析，由于改良Z字形屈氏位抬高了患者的頭部和胸部，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)平穩(wěn)，并減少CO2向膈肌聚集，減少氣體聚集在上腹部刺激雙側(cè)膈神經(jīng)，從而緩解術(shù)后肩部疼痛，以及在胡皓琳等[9]的研究指出，改良Z字形屈氏位體位還可減輕膈肌纖維的牽拉狀態(tài)，減少由于膈肌長(zhǎng)時(shí)間牽拉刺激造成的疼痛；同時(shí)減少下肢與頭部的絕對(duì)高度，降低小腿血液血流障礙的嚴(yán)重程度，也有助于減輕術(shù)后疼痛[12]。

綜上所述，腹腔鏡EC根治術(shù)患者術(shù)中選擇改良Z字形屈氏位接受手術(shù)，能降低中心靜脈壓和眼壓，且有助于穩(wěn)定術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)體循環(huán)、心率、血壓的影響。