唐志明 吳盼 黃興強

腹腔鏡手術具有創(chuàng)傷小、術后恢復快等優(yōu)勢，近年來逐漸成為外科術式首選。但手術作為有創(chuàng)治療，其對組織損傷及術后疼痛可對機體造成刺激，引發(fā)一系列應激反應，故選擇合理的麻醉方案減輕術后疼痛及應激反應十分重要[1]。既往臨床多應用全身麻醉，容易引發(fā)痛覺過敏、術后認知障礙等不良反應，在基礎疾病較多的老年群體中可增加麻醉風險。腹橫肌平面（TAP）神經阻滯為一種區(qū)域性神經阻滯麻醉方式，主要于腹內斜肌與腹橫肌間注入局麻藥，以阻斷局部感覺神經[2]。有研究認為，與單純全麻相比，復合麻醉可通過多模式發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，利于減輕局部痛覺反應及術后疼痛程度，從而緩解圍手術期應激反應[3]。基于此，本研究將全身麻醉復合羅哌卡因TAP神經阻滯用于2022年1-6月廣東省水電醫(yī)院麻醉科收治的75例腹腔鏡手術患者中，結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1-6月本院麻醉科收治的150例腹腔鏡手術患者，納入標準：（1）年齡>18歲；（2）美國麻醉師協(xié)會（ASA）分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）均符合腹腔鏡手術指征；（4）均簽署知情同意書。排除標準：（1）凝血功能異常；（2）合并嚴重感染性疾病；（3）既往有酒精或藥物濫用史；（4）對局麻藥過敏，或有麻醉禁忌證；（5）術前精神、認知功能障礙；（6）術前有慢性疼痛史；（7）合并重要臟器疾病。根據(jù)不同的麻醉方案分為對照組及觀察組，各75例。兩組基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。本研究經本院倫理委員會批準。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

兩組均術前8 h禁飲禁食，入室后建立靜脈通路，多功能監(jiān)護儀監(jiān)測患者血壓、心率、血氧飽和度等體征。對照組行氣管插管全身麻醉，給予咪達唑侖注射液（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20153019，規(guī)格：3 ml∶5 mg）0.1 mg/kg、依托咪酯（江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準字H20083107，規(guī)格：0.3 mg/kg）0.2 mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20054172，規(guī)格：2 ml∶100 μg）0.4 μg/kg、注射用苯磺酸阿曲庫銨（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準字 H20061298，規(guī)格：25 mg）0.2 mg/kg行麻醉誘導，之后行機械通氣，調節(jié)氧流量2 L/min，通氣頻率12次/min。麻醉維持：持續(xù)泵注丙泊酚乳狀注射液（西安力邦制藥有限公司，國藥準字H20123318，規(guī)格：50 ml∶1.0 g）4～10 mg/（kg·h）、注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123422，規(guī)格：1 mg）0.15～0.2 μg/（kg·min），間斷靜脈注射苯磺酸順阿曲庫銨0.1 mg/kg維持肌松。

觀察組行全麻+TAP神經阻滯，取仰臥位，應用TE7S型超聲儀（mindray）高頻超聲探頭置入腹壁腋中線髂嵴和肋緣間，在超聲引導下采用平面內穿刺手段將18G針刺入腹內斜肌與腹橫肌間，雙側分別注入0.25%鹽酸羅哌卡因注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20173193，規(guī)格：10 ml∶75 mg）20 ml，10 min后確認麻醉成功后行氣管插管全麻，方法與對照組一致。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組術后4、8、12、24 h各時段視覺模擬評分法（VAS）評分差異，應用VAS對兩組疼痛程度測評，分值0～10分，0分為無痛，得分越低提示疼痛越輕，該量表重測信度為0.789[4]。（2）比較兩組的蘇醒質量，記錄兩組睜眼時間、拔管時間、自主呼吸時間及定向力恢復時間。（3）比較兩組術前（T1）、切皮時（T2）、切皮后 5 min（T3）、術畢（T4）各時段心率（HR）、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）水平差異。（4）比較兩組術前及術后2、24 h應激反應指標變化，抽取兩組空腹靜脈血3～4 ml，以3 000 r/min轉速離心5 min，取上清液置于-40 ℃環(huán)境內待測，應用放射免疫沉淀法對兩組皮質醇（cortisol，Cor）、腎上腺素（adrenaline，E）水平進行檢測。（5）比較兩組炎癥因子水平，于術前、術后24 h應用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組腫瘤壞死因子（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平進行檢測。（6）記錄兩組術后不良反應情況，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、低血壓。

1.4 統(tǒng)計學處理

研究分析軟件為SPSS 22.0，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義

2 結果

2.1 兩組術后各時段VAS評分比較

術后4、8、12、24 h觀察組的VAS評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術后各時段VAS評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術后各時段VAS評分比較[分，（±s）]

組別 術后4 h 術后8 h 術后12 h 術后24 h觀察組（n=75） 1.76±0.52 2.53±0.74 2.96±0.78 1.96±0.55對照組（n=75） 2.37±0.71 3.42±0.98 4.13±1.12 2.71±0.78 t值 6.003 6.277 7.424 6.805 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 兩組蘇醒質量比較

觀察組睜眼、拔管、自主呼吸及定向力恢復時間均早于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組蘇醒質量比較[min，（±s）]

表3 兩組蘇醒質量比較[min，（±s）]

組別 睜眼時間 拔管時間 自主呼吸時間 定向力恢復時間觀察組（n=75） 12.62±1.79 13.27±2.15 11.96±1.43 13.65±1.72對照組（n=75） 17.85±2.46 18.05±2.84 16.79±2.12 22.51±2.46 t值 14.888 11.621 16.357 25.562 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組血流動力學指標比較

T1時，兩組的HR、SBP、DBP水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；T2～T4時，觀察組各指標水平均高于對照組（P<0.05），見表4。

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

表4 兩組血流動力學指標比較（±s）

組別 HR（次/min）SBP（mmHg）T1 T2 T3 T4 T1 T2 T3 T4觀察組（n=75） 75.86±8.27 72.15±6.94 76.48±7.89 77.12±7.54 137.69±15.24 121.54±12.18 135.18±14.81 138.91±15.78對照組（n=75） 75.99±8.41 69.56±5.86 72.31±6.05 73.45±6.57 138.12±15.47 112.57±9.65 128.79±12.46 130.69±13.94 t值 0.095 2.469 3.632 3.178 0.171 4.999 2.859 3.381 P值 0.924 0.015 0.000 0.000 0.864 0.000 0.005 0.000

表4（續(xù)）

2.4 兩組應激反應指標比較

術前，兩組Cor、E水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后2、24 h，觀察組的Cor水平高于對照組，E水平低于對照組（P<0.05），見表5。

表5 兩組應激反應指標比較（±s）

表5 兩組應激反應指標比較（±s）

組別 Cor（ng/ml）E（mg/ml）術前 術后2 h 術后24 h 術前 術后2 h 術后24 h觀察組（n=75） 202.34±15.37 223.65±18.92 248.36±22.45 37.25±2.76 97.35±7.25 67.24±6.23對照組（n=75） 202.51±15.52 204.31±13.27 225.61±15.87 37.41±2.85 115.35±9.78 87.96±8.76 t值 0.067 7.248 7.166 0.349 12.805 16.693 P值 0.946 0.000 0.000 0.727 0.000 0.000

2.5 兩組炎癥因子比較

術前，兩組TNF-α、IL-6水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術后24 h時，觀察組TNF-α、IL-6水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表6。

表6 兩組炎癥因子比較[ng/ml，（±s）]

表6 兩組炎癥因子比較[ng/ml，（±s）]

組別 TNF-αIL-6術前 術后24 h 術前 術后24 h觀察組（n=75） 1.25±0.15 1.27±0.29 0.20±0.05 0.24±0.07對照組（n=75） 1.26±0.16 1.58±0.37 0.21±0.05 0.37±0.12 t值 0.395 5.711 1.225 8.104 P值 0.694 0.000 0.223 0.000

2.6 兩組不良反應發(fā)生率比較

兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表7。

表7 兩組不良反應發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

隨著微創(chuàng)理念不斷推行，腹腔鏡手術應用逐漸增多，可明顯減輕傳統(tǒng)開腹手術所致的侵入性傷害，縮小切口長度、減輕疼痛程度、促進術后更快恢復。但腹腔鏡術中氣腹可對患者造成一定刺激，氣腹殘留氣體可刺激腹膜，術后仍然會出現(xiàn)不同程度痛感。麻醉為外科基礎技術，對外科手術有重要推動作用，如何采取更加適當、安全有效的麻醉方案減輕手術疼痛為麻醉科醫(yī)師關注的重點。

全麻為外科手術中常用的一種麻醉方式，多通過靜脈給藥，具有麻醉效果直接的優(yōu)勢，但其也存在一定局限性，有一定呼吸抑制、延緩麻醉恢復風險。全麻中應用丙泊酚可導致腦部血流量及流速快速降低，并誘發(fā)腦神經組織缺氧、缺血性損傷，特別在老年患者中可加重神經功能缺損，引發(fā)術后認知功能障礙，不利于患者術后恢復。瑞芬太尼不良反應較多，可對患者心率、血壓等指標造成一定影響，在老年手術患者中有一定危險性，容易誘發(fā)低氧血癥。隨著神經刺激儀、超聲技術不斷進步，近年來區(qū)域阻滯技術飛速發(fā)展，在降低傷害性刺激、減輕軀體應激反應方面有積極作用，可為患者提供理想鎮(zhèn)痛效應[5]。腹腔鏡手術患者術后疼痛主要源自腹部切口，而腹部肌肉、壁腹膜等感覺神經支配均源自脊神經T7～L1前支，可對腹前側壁肌層起到支配作用。TAP神經阻滯主要基于上述理論而開展的一種鎮(zhèn)痛方法，通過于腹內斜肌與腹橫肌間筋膜平面注入局麻藥，可對傷害性刺激傳入進行阻斷，阻止外周及中樞痛覺敏化形成，從而達到鎮(zhèn)痛效應[6]。TAP神經阻滯用于腹腔鏡手術中可對腹壁前側的感覺神經支配進行阻斷，有效改善術后疼痛，可廣泛用于各種腹部手術中。羅哌卡因為一種長效酰胺類局麻藥，主要通過阻斷神經興奮途徑減輕手術疼痛及圍手術期應激反應，其鎮(zhèn)痛機制為對鈉離子通道進行阻斷，從而對神經纖維沖動傳導進行可逆性阻滯，發(fā)揮較理想鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因起效快速、作用持久，且安全性較好，與全身麻醉復合時可產生協(xié)同鎮(zhèn)痛效應，通過阻斷神經興奮途徑減輕手術所致的疼痛及應激反應，利于提高術后鎮(zhèn)痛效果[7]。

觀察組術后各時段VAS評分均低于對照組（P<0.05），提示全身麻醉復合TAP神經阻滯鎮(zhèn)痛效果較好，分析原因可能為TAP神經阻滯主要通過于腹內斜肌、腹橫肌間隙的筋膜平面注入局麻藥，可阻斷T7～L1脊神經前支，有效對前腹壁痛覺傳導進行阻斷，為患者提供確切鎮(zhèn)痛效應，從而緩解疼痛程度[8]。觀察組睜眼、拔管、自主呼吸等時間早于對照組（P<0.05），提示復合麻醉安全性較高，患者蘇醒及意識恢復時間較短，可有效提高患者蘇醒質量，縮短蘇醒時間。腹腔鏡手術帶來的傷害刺激可使患者圍手術期出現(xiàn)明顯應激反應，促使外周組織釋放大量細胞因子及化學物質，從而影響患者心率、血壓等，臨床多表現(xiàn)為心率減慢、血壓降低。血流動力學為外科術中重要監(jiān)測內容，本研究結果顯示，T2～T4各時段觀察組HR、SBP、DBP水平均低于對照組（P<0.05），提示上述復合麻醉可有效維持血流動力學，分析原因可能為患者術中均會出現(xiàn)心率減慢、血壓降低等血流動力學改變，但TAP神經阻滯平面較狹窄集中，可對區(qū)域神經元興奮性進行抑制，且不會影響患者循環(huán)、呼吸等系統(tǒng)，從而維持術中血流動力學穩(wěn)定[9-10]。觀察組術后2、24 h的Cor水平高于對照組，E水平低于對照組，炎癥因子指標水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；分析原因可能為TAP神經阻滯可對神經感覺傳遞進行有效阻斷，減輕腹部皮膚、肌肉等疼痛感，從而減輕圍手術期應激反應及炎癥反應。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），表明復合麻醉安全性相對較高，分析原因可能與TAP神經阻滯可減少丙泊酚等麻醉藥用量相關[11-12]。

綜上所述，全身麻醉復合TAP神經阻滯用于腹腔鏡手術中鎮(zhèn)痛效果理想，可提高患者蘇醒質量，維持血流動力學穩(wěn)定，減輕圍手術期應激反應及炎癥反應，且不良反應較少，值得應用。