陳新疆

青壯年股骨頸骨折患者多因嚴(yán)重?fù)p傷，如高處跌落、車禍等造成骨折，而老年患者主要是因機(jī)體髖周肌群退變，骨強(qiáng)度降低，故在不慎滑倒或下肢扭轉(zhuǎn)出現(xiàn)骨折，甚至在無(wú)外傷的狀態(tài)下也會(huì)出現(xiàn)骨折[1-3]。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，且隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率逐年升高[4]。但目前其治療及術(shù)后并發(fā)癥等仍需進(jìn)行深入研究[5]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定及人工假體置換術(shù)是治療該疾病的首選方案[6]。然而，手術(shù)效果是否與手術(shù)時(shí)機(jī)有關(guān)仍存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，股骨頸骨折后越早進(jìn)行手術(shù)治療，可有效改善局部供血，減輕對(duì)周圍組織的損傷，進(jìn)而治療效果越好，恢復(fù)越快[7]。也有研究認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)股骨頸骨折患者的手術(shù)療效、術(shù)后并發(fā)癥等均有明顯的影響[8]。故本研究分析不同時(shí)機(jī)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療股骨頸骨折的效果，具體結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月-2019年8月在廈門市第五醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的90例股骨頸骨折患者臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線片等影像學(xué)檢查輔助診斷，符合股骨頸骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)并確診[9]；個(gè)人資料完整；符合手術(shù)指征；Garden分型為Ⅰ～Ⅳ型；單側(cè)骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重大器官功能不全；患有嚴(yán)重精神疾??；治療依從性差；手術(shù)耐受性差。按不同的手術(shù)時(shí)機(jī)將其分為A組（n=42）和B組（n=48）。A組男22例，女20例；年齡15～86歲，平均（51.14±13.97）歲；受傷原因：車禍20例，跌倒損傷16例，高處墜落4例，其他原因2例。B組男30例，女18例；年齡15～77歲，平均（52.54±13.07）歲；受傷原因：車禍25例，跌倒損傷18例，高處墜落2例，其他原因3例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性?；颊呒捌浼覍倬椴⒑炇鹜鈺?shū)。

1.2 方法

兩組均給予切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，A組在24 h內(nèi)接受急診手術(shù)治療，B組在24～72 h接受非急診手術(shù)治療。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)：患者給予腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾。于髖外側(cè)做3 cm切口，切口為弧形，切開(kāi)后分離肌纖維和皮下組織，注意坐骨神經(jīng)避免誤傷。經(jīng)十字形切開(kāi)關(guān)節(jié)囊后部，將積血清除，暴露骨折斷端將骨折端進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位成功后將2 mm克氏針在股骨下方沿股骨頸方向鉆入3顆克氏針，確?？耸厢樳M(jìn)入時(shí)呈倒“品”字形。上述步驟完成后將克氏針取出并放入合適長(zhǎng)度的拉力螺釘3枚予以固定。經(jīng)透視拍攝骨折處正、側(cè)面位置，確保螺釘位置、深度無(wú)誤后進(jìn)行止血，沖洗關(guān)節(jié)腔后縫合關(guān)節(jié)囊，切口分層縫合，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）圍手術(shù)期指標(biāo)：記錄并比較兩組圍手術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間。（2）并發(fā)癥：觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括傷口感染、股骨頭缺血性壞死、下肢靜脈血栓及血管神經(jīng)損傷。（3）日常生活能力及髖關(guān)節(jié)功能：分別采用日常生活能力量表（ADL）及Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估兩組術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月日常生活能力及髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。ADL評(píng)分內(nèi)容包括穿衣、洗澡、如廁等10個(gè)基本生活行為，其中滿分100分為生活自理，>60分為生活基本自理，41～60分為生活需要幫助，20～40分為生活需要很大幫助，<20分為生活完全依賴他人[10]。Harris評(píng)分量表包括疼痛感、關(guān)節(jié)功能、畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)度4個(gè)方面，總分100分，其中優(yōu)：90～100分，良：80～89分，尚可：70～79分，差：69分及以下。分值越高代表髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好[11]。（4）血清指標(biāo)：比較兩組術(shù)前及術(shù)后1 d血清抗酒石酸酸性磷酸酶5b（TRAP5b）和Dickkopf-1（DKK-1）水平。于兩組患者術(shù)前和術(shù)后1 d取空腹血約3 ml，靜置20 min后，離心（轉(zhuǎn)速：3 000 r/min，時(shí)長(zhǎng)：15 min）得血清保存于-20 ℃條件下待測(cè)。采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法測(cè)定TRAP5b（試劑盒：上海酶聯(lián)生物科技有限公司，批號(hào)：ml059268）、DKK-1（試劑盒：北京拜爾迪診斷技術(shù)有限公司，批號(hào)：EK0867）。（5）分析典型病例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

A組術(shù)中出血量少于B組，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于B組（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院時(shí)間（d） 骨折愈合時(shí)間（個(gè)月）A 組（n=42） 73.12±4.51 45.43±5.59 7.66±1.10 4.23±0.59 B 組（n=48） 74.66±5.07 47.76±4.47 10.22±1.05 4.74±0.71 t值 1.513 2.195 11.285 3.674 P值 0.133 0.030 <0.001 <0.001

2.2 兩組并發(fā)癥比較

A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

2.3 兩組日常生活能力比較

兩組術(shù)前ADL評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3個(gè)月，兩組ADL評(píng)分均明顯升高，A組ADL評(píng)分高于B組（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組日常生活能力比較[分，（±s）]

表3 兩組日常生活能力比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 組（n=42） 35.16±5.67 53.15±4.49* 88.52±5.30*B 組（n=48） 34.01±5.24 49.25±3.27* 83.14±6.11*t值 0.999 4.651 4.430 P值 0.320 <0.001 <0.001

2.4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較

兩組術(shù)前Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1、3個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均顯著升高，A組Harris評(píng)分高于B組（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

表4 兩組髖關(guān)節(jié)功能比較[分，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 術(shù)前 術(shù)后1個(gè)月 術(shù)后3個(gè)月A 組（n=42） 45.16±5.28 53.09±4.30* 74.74±5.04*B 組（n=48） 43.97±4.76 48.32±5.41* 70.80±4.63*t值 1.124 4.584 3.864 P值 0.263 <0.001 <0.001

2.5 兩組血清指標(biāo)比較

術(shù)前，兩組TRAP5b、DKK-1水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后1 d，兩組TRAP5b、DKK-1水平均明顯下降，A組TRAP5b、DKK-1水平均低于B組（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組血清指標(biāo)比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 TRAP5b（U/L）DKK-1（pg/ml）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)前 術(shù)后1 d A 組（n=42） 3.21±1.03 2.16±0.53* 3 898.44±1 249.16 2 258.77±973.54*B 組（n=48） 3.07±0.97 2.46±0.67* 3 882.10±1 162.05 2 738.13±1 210.49*t值 0.663 2.332 0.064 2.050 P值 0.508 0.022 0.948 0.043

2.6 典型病例

典型病例，男，年齡50歲，因車禍傷于2017年12月14日就診于本院，經(jīng)X線/CT檢查確診為股骨頸骨折，需行股骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，以下為患者治療期間影像學(xué)圖片，見(jiàn)圖1。

圖1 患者手術(shù)前后影像學(xué)圖

3 討論

股骨頸骨折行手術(shù)治療愈合率可達(dá)80%～90%，難以愈合的患者需再次進(jìn)行手術(shù)的僅占5%～10%[12-13]。股骨頸骨折的治療原則是早期無(wú)創(chuàng)傷復(fù)位。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)可顯露患者骨折部位對(duì)其進(jìn)行修正和復(fù)位，并根據(jù)每個(gè)患者骨折具體情況，選用合適的內(nèi)固定物，能夠促進(jìn)患者關(guān)節(jié)愈合，改善Harris評(píng)分[14]。因此本研究?jī)山M患者均采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。

手術(shù)時(shí)間是影響股骨頸骨折預(yù)后的重要因素。有學(xué)者認(rèn)為，越早進(jìn)行手術(shù)治療，可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率，預(yù)后效果越好[15]。目前認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)為從骨折發(fā)生起至開(kāi)始手術(shù)的時(shí)間，急診手術(shù)時(shí)機(jī)為骨折后不超過(guò)24 h，非急診手術(shù)時(shí)機(jī)為24～72 h[16]?；诖?，本研究分析24 h內(nèi)接受切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)與24～72 h內(nèi)接受切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)的治療效果是否存在差異。

本研究發(fā)現(xiàn)，A組術(shù)中出血量少于B組，住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間均短于B組（P<0.05），兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與24～72 h手術(shù)治療比較，骨折后24 h內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)可減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。表明盡早行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)有利于改善手術(shù)指標(biāo)。對(duì)兩組患者行Harris評(píng)分評(píng)估發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1、3個(gè)月，兩組Harris評(píng)分均顯著升高，A組Harris評(píng)分高于B組（P<0.05）。骨折后24 h內(nèi)行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)，患者術(shù)后1、3個(gè)月的Harris評(píng)分明顯高于24～72 h行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)的患者。本研究結(jié)果顯示，A組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于B組（P<0.05）。同時(shí)術(shù)后1、3個(gè)月，兩組ADL評(píng)分均明顯升高，A組ADL評(píng)分高于B組（P<0.05）。以上結(jié)果證實(shí)股骨頸骨折24 h內(nèi)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)為最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，超過(guò)24 h即非急診手術(shù)時(shí)機(jī)行手術(shù)治療不利于患者術(shù)后康復(fù)與預(yù)后。

骨細(xì)胞在缺血2 h后因無(wú)法合成核糖核酸開(kāi)始喪失正常的生理功能，在6 h后開(kāi)始組織分解，由于微細(xì)血管在哈佛氏管內(nèi)處于相對(duì)隔離的狀態(tài)，當(dāng)發(fā)生骨折時(shí)，骨折線兩端約0.5 cm范圍內(nèi)發(fā)生壞死[17]。故如果不及時(shí)手術(shù)可使股骨出現(xiàn)不可逆損害。骨折后24 h內(nèi)關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力明顯升高，阻礙股骨頭供血，引起骨髓腔內(nèi)壓升高，而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)升高（超過(guò)24 h）會(huì)使骨外靜脈回流受阻，導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死[18]。然而，適當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)需多方進(jìn)行協(xié)調(diào)，如對(duì)術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行規(guī)范化管理等；針對(duì)不同患者予以相應(yīng)對(duì)癥處理，如針對(duì)糖尿病者，需持續(xù)監(jiān)測(cè)其血糖變化，避免血糖升高，并在術(shù)后予以血糖控制治療，有助于縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，同時(shí)防止患者術(shù)后感染等。

近年來(lái)發(fā)現(xiàn)血清TRAP5b、DKK-1聯(lián)合檢測(cè)可有效評(píng)估骨折患者術(shù)后預(yù)后[19]。測(cè)定TRAP尤其是TRAP5b濃度，有助于臨床醫(yī)師明確患者生理及病理?xiàng)l件下的骨代謝情況。TRAP5b多由破骨細(xì)胞分泌生成，能有效降解骨礦物質(zhì)[20]。故當(dāng)血清TRAP5b水平越高時(shí)，提示患者預(yù)后不佳。DKK-1作為分泌蛋白，能調(diào)控與骨形成相關(guān)的Wnt信號(hào)通路，從而減少骨形成[21]?；颊哐錎KK-1濃度越高時(shí)，提示骨折骨愈合情況較差。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，兩組TRAP5b、DKK-1水平均明顯下降，A組TRAP5b、DKK-1水平均低于B組（P<0.05）。表明24 h內(nèi)進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)能刺激骨分化，加快骨細(xì)胞分泌的同時(shí)減輕骨破壞，最終下調(diào)TRAP5b、DKK-1濃度。而相比之下，當(dāng)股骨頸骨折超過(guò)24 h后，機(jī)體關(guān)節(jié)囊內(nèi)壓力逐漸升高，而長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)壓力升高會(huì)導(dǎo)致股骨血液灌注異常，引起股骨缺血性壞死。與此同時(shí)，骨細(xì)胞數(shù)量驟減，骨破壞進(jìn)一步加重，最終使TRAP5b、DKK-1水平高于24 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)患者。

綜上，股骨頸骨折患者越早進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)手術(shù)效果越好，可有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，改善患者髖關(guān)節(jié)功能及日常生活能力。