鐘福陽 羅唯 張建光

腰椎鄰近節(jié)段退變疾病主要是指腰椎融合術(shù)后鄰近節(jié)段退變（adjacent segment degeneration，ASD），即對患有腰椎管狹窄疾病且符合手術(shù)指征的患者行腰椎后路融合術(shù)治療后，引起的其他鄰近腰椎節(jié)段退行性改變，其術(shù)后發(fā)病率可高達(dá)14%左右，嚴(yán)重影響患者的日常生活[1-2]。近年來，皮質(zhì)骨軌跡螺釘（cortical bone trajectory screw，CBTS）被廣泛應(yīng)用于脊柱融合術(shù)中[3]。與椎弓根螺釘（pedicle screw，PS）內(nèi)固定技術(shù)比較，CBTS具有創(chuàng)傷小、骨密度依賴性低等優(yōu)勢[4]。為對比CBTS與PS內(nèi)固定技術(shù)治療ASD的效果差異，特選取2020年5月-2022年5月武夷山市立醫(yī)院收治的60例病例資料，研究后報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年5月-2022年5月在本院進(jìn)行治療的60例ASD患者納入研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)CT/MRI/X線檢查確診為癥狀性ASD，且具備手術(shù)治療指征，適合進(jìn)行CBTS及SAS內(nèi)固定技術(shù)治療；（2）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病且手術(shù)不耐受；（2）合并脊柱骨折、脊柱感染等其他脊柱相關(guān)疾??；（3）ASD發(fā)生在L5～S1節(jié)段。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分兩組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

CBTS組：患者實(shí)施全身麻醉，呈俯臥位，作后正中切口使其逐層顯露至棘突。利用C型臂X線機(jī)透視下對手術(shù)節(jié)段進(jìn)行確認(rèn)，原手術(shù)節(jié)段內(nèi)固定予以保留，采用皮質(zhì)軌跡螺釘對擬減壓節(jié)段進(jìn)行內(nèi)固定?；颊邫M突下方約2 mm，峽部外側(cè)緣偏內(nèi)2～3 mm為進(jìn)釘點(diǎn)，頭尾傾斜30°～40°的進(jìn)釘方向，從內(nèi)向外傾斜15°～20°。將進(jìn)針點(diǎn)皮質(zhì)骨去除，椎弓根開路器選用1.5 mm直徑向外輕度的鈍頭，進(jìn)入椎體直到皮質(zhì)骨，再利用C型臂X線機(jī)透視釘?shù)婪较颉⑽恢?，攻絲預(yù)備釘?shù)溃褂们蛐巫倒阶訉ζ渥倒谋谶M(jìn)行探查，確定為光滑連續(xù)的骨質(zhì)后再將長度合適的CBTS置入相應(yīng)位置。最后按手術(shù)方案進(jìn)行椎間融合、止血，放置負(fù)壓引流管，對切口進(jìn)行逐層縫合。

PS組：患者實(shí)施全身麻醉，呈仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，貼刀口膜。在責(zé)任節(jié)段椎間隙的中心后正中行一長約15 cm直切口，將皮膚、皮下組織、腰背筋膜依次切開，棘突旁骨膜下鈍性顯露原釘棒內(nèi)固定，將螺帽、縱向連接棒、椎弓根螺釘、橫連等完整取出。然后對退變間隙的上位或下位椎體的椎板和雙側(cè)關(guān)節(jié)突行棘突旁骨膜下鈍性分離，并在退變節(jié)段的上下雙側(cè)椎弓根的人字脊或橫突的中線與上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣的垂線交點(diǎn)處將椎弓根鈦合金螺釘進(jìn)行植入。對雙側(cè)神經(jīng)根探查后，開放其通道，充分減壓后對神經(jīng)根管進(jìn)行擴(kuò)張，減壓充分后探查受壓神經(jīng)根松弛。兩側(cè)預(yù)彎縱向連接棒進(jìn)行安裝，將責(zé)任間隙適當(dāng)撐開，責(zé)任間隙試模合適后，將1枚減壓骨粒融合器進(jìn)行植入。利用C型臂X線機(jī)透視下確定內(nèi)固定位置良好后，進(jìn)行橫連的安裝。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。完成手術(shù)后，均給予精細(xì)化護(hù)理，并密切觀察，所有患者術(shù)后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月兩組的視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）評分。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)是使用尺子分為10等份，0是無痛，1～3是輕度疼痛，4～6是中度疼痛，7～10是重度疼痛[5]。ODI評分標(biāo)準(zhǔn)包含10個條目，總分100分，分值越高，說明腰椎功能越差[6]。（2）比較術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

研究所得數(shù)據(jù)以SPSS 26.0軟件進(jìn)行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月VAS、ODI評分比較

術(shù)后1個月及3個月時，CBTS組的VAS、ODI評分均低于PS組（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月VAS、ODI評分比較[分，（±s）]

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月VAS、ODI評分比較[分，（±s）]

組別 VAS評分ODI評分術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月PS 組（n=30） 6.84±1.38 2.83±0.92 1.73±0.82 72.14±7.37 43.35±4.37 19.58±3.64 CBTS 組（n=30） 6.79±1.42 2.42±0.55 1.16±0.43 72.36±7.26 19.21±3.42 5.71±1.47 t值 0.138 2.095 3.372 0.116 23.827 19.352 P值 0.890 0.041 0.001 0.908 <0.01 <0.01

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較

術(shù)后1個月及3個月時，兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度與術(shù)前比較均有明顯改善（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較[mm，（±s）]

表3 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月及3個月時椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度比較[mm，（±s）]

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 椎間孔高度 椎間隙高度 椎間孔寬度術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后1個月 術(shù)后3個月PS 組（n=30） 21.13±3.21 19.51±2.77*18.82±2.74*12.48±1.79 11.47±2.05*11.04±1.92*12.19±2.17 11.12±1.73*10.63±2.05*CBTS 組（n=30） 21.16±3.32 19.59±2.31*19.21±2.14*11.94±2.14 10.72±2.41*10.59±2.18*12.96±2.19 11.01±2.07*10.51±2.18*t值 0.036 0.122 0.614 1.060 1.298 0.849 0.399 0.205 0.220 P值 0.972 0.904 0.541 0.293 0.199 0.400 0.691 0.838 0.827

3 討論

ASD是在高齡、體重指數(shù)高、術(shù)前鄰近節(jié)段腰椎退變等多種因素共同作用下的疾病進(jìn)展過程，臨床上，腰椎A(chǔ)SD的翻修術(shù)一般需顯露原有的內(nèi)固定腰椎節(jié)段并對融合節(jié)段進(jìn)行延長處理，手術(shù)過程中對患者腰椎的創(chuàng)傷較大，嚴(yán)重影響患者治療預(yù)后[7-8]。CBTS內(nèi)固定治療技術(shù)的應(yīng)用，因其偏向于內(nèi)側(cè)進(jìn)入固定釘及外展方向置釘?shù)奶攸c(diǎn)，使該固定技術(shù)能夠盡可能減少手術(shù)破壞腰椎的肌肉組織，于關(guān)節(jié)突下方進(jìn)針使進(jìn)針點(diǎn)遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)突的關(guān)節(jié)處，距離更遠(yuǎn)，能夠避免對鄰近關(guān)節(jié)的損傷，進(jìn)而降低了近端椎體的遠(yuǎn)期退行性病變風(fēng)險[9-10]。不僅如此，CBTS還能夠延長固定的椎體節(jié)段，且無須全部暴露原始手術(shù)位置，手術(shù)時間及創(chuàng)傷均較少[11]。

與PS內(nèi)固定相比較，CBTS內(nèi)固定的置釘方式在水平面從內(nèi)向外，矢狀面上從尾側(cè)向頭側(cè)，使得進(jìn)針點(diǎn)更靠近中線，這樣能減少對椎旁肌的剝離，縮短手術(shù)時間；同時也能減少對神經(jīng)、關(guān)節(jié)突、血管等的損傷，減少術(shù)中出血量，還可以減輕肌內(nèi)剝離過度引起的早期腰背疼痛，促進(jìn)患者腰椎功能的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月及3個月時，兩組的椎間孔高度、椎間隙高度、椎間孔寬度與術(shù)前比較均有明顯改善（P<0.05），但組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；由此可以看出PS內(nèi)固定和CBTS內(nèi)固定均對腰椎間孔有修復(fù)和保護(hù)作用，可一定程度上恢復(fù)和維持椎間孔的有效空間。另外，患者術(shù)后1個月及3個月時，CBTS組的VAS評分、ODI評分低于PS組（P<0.05）。這一結(jié)果與丁紅濤等[13]的“兩組患者術(shù)后及隨訪時VAS、ODI評分隨時間均有不同程度的降低，臨床功能明顯改善”結(jié)果相類似。由此分析，CBTS內(nèi)固定技術(shù)均可起到妥善固定，緩解術(shù)后疼痛，減小組織損傷，提高遠(yuǎn)期預(yù)后的效果。CBTS在臨床應(yīng)用上均為中線的內(nèi)固定技術(shù)，原始手術(shù)部位的暴露小，且對鄰近軟組織的破壞減小，使術(shù)后ASD復(fù)發(fā)風(fēng)險降低，因而在生物力學(xué)的角度觀察，CBTS內(nèi)固定技術(shù)能夠?yàn)榛颊叩难倒潭ㄌ峁└鼉?yōu)質(zhì)的固定效果[17-18]。

綜上所述，CBTS內(nèi)固定技術(shù)治療ASD較PS內(nèi)固定技術(shù)的效果明顯，術(shù)后疼痛緩解快，更利于腰椎功能恢復(fù)，安全有效且作用重大，值得應(yīng)用與推廣。