鄭玉梁 程如意

掌骨骨折是上肢最常見的損傷類型，多數(shù)是由直接暴力因素所致，占全身骨折發(fā)生率的10%左右，以第3、4掌骨發(fā)生率最高[1]。鑒于手掌部復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)和功能，掌骨骨折發(fā)生后患者的手指功能恢復(fù)難度較大，單純依靠手法復(fù)位難以達到理想的治療效果，因此，臨床多主張采用手術(shù)治療的形式，以恢復(fù)手掌正常解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)患指功能為主要目的[2]。然而無論是外傷還是手術(shù)治療均無法避免的會對周圍軟組織造成一定程度的損傷，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)局部腫脹、疼痛及組織粘連等情況，影響手指功能的恢復(fù)，故而加強患者圍手術(shù)期的護理干預(yù)，減輕患者術(shù)后疼痛、腫脹等情況意義重大[3]?？焖倏祻?fù)外科理念（FTS）是一種在圍手術(shù)期應(yīng)用多種經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實有效的方法來減輕手術(shù)應(yīng)激和并發(fā)癥，以達到最佳治療和康復(fù)的干預(yù)措施，現(xiàn)已在外科領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用[4]。臨床路徑護理模式是一種以患者為中心的有效護理管理模式，在給予患者優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面效果顯著[5]。本研究為進一步改善掌骨骨折患者的預(yù)后情況，現(xiàn)將兩種護理方式聯(lián)合應(yīng)用于患者的圍手術(shù)期，觀察臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年10月-2021年10月甘肅省中醫(yī)院收治的行手術(shù)治療的掌骨骨折患者106例為研究對象。（1）納入標準：①經(jīng)CT、X線等影像學(xué)檢查證實為掌骨骨折；②均為發(fā)生在2周內(nèi)的新鮮骨折；③患者骨折移位明顯，無法進行手法復(fù)位或手法復(fù)位后效果欠佳；④配合度和依從性較高。（2）排除標準：①合并其他部位骨折；②手部皮膚組織條件較差，具有較高的壞死風(fēng)險；③病理性骨折；④無法耐受手術(shù)治療；⑤存在軟組織開放性外傷；⑥患有精神系統(tǒng)疾??；⑦臨床資料不完整。采用隨機排列法將患者分為對照組和試驗組，每組53例。兩組性別、年齡、患肢和骨折類型比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1?；颊呔鶎Ρ狙芯恐橥?，經(jīng)倫理委員會批準。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)護理：患者入院后開展常規(guī)健康教育，完善術(shù)前相關(guān)檢查，給予250 ml甘露醇或甘油果糖，以靜脈輸液的方式幫助患者消腫；術(shù)后每隔2～3 d換藥1次，切口愈合后拆線，待拆除固定支具后再指導(dǎo)患者進行功能鍛煉。

1.2.2 試驗組 FTS聯(lián)合臨床路徑護理模式：（1）詳細評估患者的骨折情況，軟組織損傷程度、患指活動范圍、皮膚感覺及末梢血液運行情況，根據(jù)患者具體情況制定臨床護理路徑表，在與患者及其家屬溝通交流后嚴格按照護理路徑表實施護理計劃。（2）具體內(nèi)容。①術(shù)前：在患者入院的第1天評估其疼痛情況，安撫患者情緒；采用冷敷和中藥涂抹的方式幫助患者消腫，藥品選用本院自制的消定膏，1次/d，指導(dǎo)患者未骨折關(guān)節(jié)開展主動活動，避免關(guān)節(jié)發(fā)生僵硬攣縮；手術(shù)前1 d采用視頻和宣傳材料等媒介對患者進行術(shù)前宣教，根據(jù)患者的具體病情講解手術(shù)流程和相關(guān)注意事項，進一步安撫患者的情緒；術(shù)前患者無須禁食禁飲，在手術(shù)前1 d給予患者流質(zhì)飲食，適量給予靜脈補液，并在患者手術(shù)前2 h給予適量10%葡萄糖口服；術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗感染藥物治療。②術(shù)中：加強術(shù)中保溫措施，所有輸注的液體均加熱至36 ℃～38 ℃，除手術(shù)區(qū)域外，采用保溫毯或保溫被覆蓋患者的軀體，雙足底放置50 ℃的溫水袋，直至患者麻醉蘇醒；注意患者術(shù)中補液量，盡可能控制在1 500 ml以內(nèi)。③術(shù)后：術(shù)后1 d給予患者多模式鎮(zhèn)痛治療，在鎮(zhèn)痛治療的同時指導(dǎo)患者主動進行功能鍛煉，每次盡可能達到掌指關(guān)節(jié)的正?；顒臃秶?，在骨折愈合前視患者疼痛耐受情況調(diào)整運動強度，逐漸由5次1組，1組/d轉(zhuǎn)變?yōu)?0次1組，3組/d；術(shù)后預(yù)防抗感染治療不超過24 h；視患者切口出血情況保留引流皮片24～72 h；鼓勵患者盡早進食，補充足夠的鈣質(zhì)、優(yōu)質(zhì)蛋白和維生素D；同時采用中醫(yī)定向透藥療法（1次/d）配合本院自制的消腫止痛合劑（3次/d，50 ml/次，口服給藥）進行干預(yù)，以達到消腫止痛的目的。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）分別于術(shù)前1 d和術(shù)后3、5、7 d評價患者疼痛和患肢腫脹情況，采用視覺模擬評分法（VAS）評價患者的疼痛情況，評分范圍在0～10分，分值越高表示疼痛越重。腫脹情況的評價以患肢無明顯腫脹記0分；與正常皮膚相比，患肢皮膚存在皮紋、皮膚略顯緊張記2分；以皮膚緊張狀況較為明顯，皮膚溫度較高，未見皮紋和張力性水皰記4分；以患肢皮膚緊張、發(fā)亮、皮膚溫度增高明顯，未見皮紋但出現(xiàn)張力性水皰記6分；分值越高表示腫脹越明顯，比較兩組差異[6]。（2）分別于術(shù)前和術(shù)后4、12周參考手指總主動活動度（TAM）評價患者手部功能，以TAM在220°～260°代表優(yōu)；以TAM 在 180°～219°代表良；以 TAM 在 130°～179°代表中；以TAM<130°代表差[7]。比較兩組差異。（3）記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，比較兩組間的差異。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較行秩和檢驗；以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較

兩組術(shù)前1 d疼痛評分和患肢腫脹評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后3、5、7 d疼痛評分和患肢腫脹評分均低于對照組（P<0.05），見表2。

表2 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較[分，（±s）]

表2 兩組疼痛和患肢腫脹情況比較[分，（±s）]

組別 疼痛評分腫脹評分術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d 術(shù)前1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)后7 d對照組（n=53） 6.52±1.33 3.72±1.02 2.59±0.52 1.35±0.26 4.95±1.23 3.82±0.64 2.95±0.50 1.69±0.43試驗組（n=53） 6.55±1.38 2.54±0.60 1.59±0.34 0.43±0.12 4.96±1.25 3.17±0.60 1.55±0.36 0.82±0.21 t值 0.114 7.259 11.718 23.389 0.042 5.394 16.543 13.235 P值 0.909 0.001 0.001 0.001 0.967 0.001 0.001 0.001

2.2 兩組手部功能比較

兩組術(shù)前手部功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；試驗組術(shù)后4、12周手部功能明顯優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

表3 兩組手部功能比較（例）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

試驗組并發(fā)癥發(fā)生率3.77%，低于對照組的16.98%（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

手部不僅承擔(dān)人類生活中大部分活動內(nèi)容，還可以完成各種復(fù)雜、精細的操作，在其發(fā)生骨折后若未能及時給予有效的治療和護理則會影響手部功能的恢復(fù)，甚至降低患者的生活質(zhì)量[8]。目前，手術(shù)治療是掌骨骨折患者首選的治療方式，雖然可以有效促進掌骨解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)，但手術(shù)創(chuàng)傷同樣會加重患者骨折部位的軟組織損傷程度，出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、血腫或組織粘連等并發(fā)癥，影響手部功能的恢復(fù)，因此加強圍手術(shù)期的護理干預(yù)尤為重要[9]。

經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗組術(shù)后3、5、7 d疼痛評分和患肢腫脹評分均低于對照組（P<0.05），由此表明FTS聯(lián)合臨床路徑護理模式的應(yīng)用可以有效減輕患者術(shù)后疼痛和患肢腫脹情況。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，常規(guī)護理雖然可以起到延續(xù)治療的作用，但其在臨床實踐的過程中多是依據(jù)護士的臨床經(jīng)驗開展護理工作，具有一定隨意性和盲目性，未能關(guān)注到患者間的個體差異，加之各項護理措施缺乏規(guī)范標準，導(dǎo)致患者的預(yù)后情況難以達到理想的效果[10]。本研究結(jié)果證實，試驗組術(shù)后4、12周手部功能明顯優(yōu)于對照組，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率3.77%，低于對照組的16.98%（P<0.05），臨床應(yīng)用效果顯著。這可能是由于FTS作為一種新型的護理理念，其主要核心是通過優(yōu)化護理流程來減少機體的應(yīng)激反應(yīng)，對于手術(shù)患者而言，可以有效促進其術(shù)后恢復(fù)[11]。而臨床路徑護理模式則可以依據(jù)患者的具體病情和手術(shù)情況制定標準化的護理流程，以時間為橫軸，護理細則為縱軸，通過建立清晰的護理路徑幫助護理人員積極主動地開展護理工作，使護理工作更有預(yù)見性、規(guī)范化[12-13]。兩者聯(lián)合應(yīng)用則可在循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)下使患者圍手術(shù)期護理工作更加科學(xué)有效，將超前鎮(zhèn)痛、預(yù)防性抗感染治療、術(shù)后盡早康復(fù)鍛煉等一系列措施融入臨床護理路徑中[14-15]。此外兩者聯(lián)合還能夠優(yōu)化護理方案，提高護理效率，在促進患者術(shù)后手部功能恢復(fù)的同時減少并發(fā)癥的發(fā)生，從而為患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸創(chuàng)造了有利條件。

綜上所述，F(xiàn)TS聯(lián)合臨床路徑護理模式應(yīng)用于掌骨骨折患者的圍手術(shù)期不僅有助于緩解患者術(shù)后的疼痛和腫脹情況，還可以在減少并發(fā)癥的同時促進手部功能恢復(fù)，更利于患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸，臨床應(yīng)用效果顯著。