官素虹 賴小冬

危重癥患者病情相對嚴(yán)重，大部分患者需要實施容量復(fù)蘇治療，對重癥患者進(jìn)行血流動力學(xué)的評估是實施有效容量復(fù)蘇治療的基礎(chǔ)，不當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇可導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥，使得機(jī)械通氣時間延長，死亡風(fēng)險升高，因此容量復(fù)蘇前對患者容量反應(yīng)性進(jìn)行評估十分必要[1]。傳統(tǒng)靜態(tài)指標(biāo)如中心靜脈壓（CVP）不能準(zhǔn)確反映患者前負(fù)荷情況[2]。每搏輸出量變異量（?SV）作為動態(tài)指標(biāo)可有效預(yù)測患者容量反應(yīng)性，然而該項指標(biāo)測定有創(chuàng)且費(fèi)時較長，臨床應(yīng)用有一定的限制性[3]。重癥超聲技術(shù)以心肺為重點對人體各器官組織進(jìn)行評估，其中下腔靜脈（IVC）直徑評估是最基礎(chǔ)的一項。IVC是人體中直徑最大的靜脈系統(tǒng)，其動態(tài)變化與人體血流動力學(xué)有密切關(guān)系[4]。既往研究證實，超聲IVC測量對自主呼吸心臟病患者的容量反應(yīng)性均有較好預(yù)測價值[5]。基于此，為進(jìn)一步明確經(jīng)肝測量IVC直徑對危重癥患者容量反應(yīng)性的診斷價值，本研究對2019年9月-2021年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院接受容量復(fù)蘇的106例危重癥患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其診斷效能，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年9月-2021年9月本院接受容量復(fù)蘇的106例危重癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：APACHEⅡ評分≥15分，病情嚴(yán)重、多變且有威脅生命的危急情況存在的臨床征象；出現(xiàn)明顯感染癥狀；均接受機(jī)械通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：肝臟部位不能觀察，或圖像清晰度較低；腹壓明顯升高；妊娠；臨床資料不全；不能平臥。男58例，女48例；年齡31～79歲，平均（53.64±9.75）歲；體重指數(shù)（BMI）17～26 kg/m2，平 均（22.94±1.45）kg/m2；APACHEⅡ評分22～28分，平均（25.20±1.37）分。患者均接受容量負(fù)荷試驗，根據(jù)患者有無發(fā)生容量反應(yīng)分為有容量反應(yīng)組（50例）及無容量反應(yīng)組（56例）?；颊哌M(jìn)行容量負(fù)荷試驗，補(bǔ)液前后?SV≥15%則認(rèn)為有容量反應(yīng)，<15%認(rèn)為無容量反應(yīng)[6]。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者家屬均對本研究知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

所有患者均進(jìn)行血流動力學(xué)指標(biāo)檢查及經(jīng)肝測量IVC直徑。

1.2.1 血流動力學(xué)指標(biāo)檢查 患者均行右鎖骨下靜脈穿刺，置入雙腔靜脈導(dǎo)管并連接測壓裝置，對患者CVP進(jìn)行監(jiān)測。用心電監(jiān)護(hù)儀測量患者的心率（HR）。

1.2.2 經(jīng)肝測量IVC直徑 應(yīng)用Sonosite M-Turbo便攜式彩色多普勒超聲診斷儀（美國）測定IVC參數(shù)。取平臥位，經(jīng)肝縱切面觀察下腔靜脈，以肝靜脈入下腔靜脈開口處遠(yuǎn)端0.5～1 cm 或下腔靜脈入右心房開口處遠(yuǎn)端2～3 cm為觀測點，再將3.5 MHz探頭到達(dá)右心房入口2.0～2.5 cm處，選擇M超模式記錄1個完整呼吸周期內(nèi)超聲圖像，測量呼氣末最小直徑（IVCmin）、吸氣末最大直徑（IVCmax）。根據(jù)公式計算IVC呼吸變異指數(shù)（RVI），公式為RVI=（IVCmax-IVCmin）/IVCmax×100%。由超聲科醫(yī)生及1名重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生（接受過超聲培訓(xùn)）完成超聲檢查，測量指標(biāo)均重復(fù)測量3次，取平均值記錄。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）血流動力學(xué)指標(biāo)及IVC參數(shù)：比較兩組補(bǔ)液前后血流動力學(xué)指標(biāo)及IVC參數(shù)，血流動力學(xué)指標(biāo)包括心率（HR）、CVP，IVC參數(shù)包括IVCmax、IVCmin、RVI。（2）分析RVI對容量反應(yīng)性的診斷價值，包括cut-off值、敏感度、特異度、曲線下面積（AUC）、95%可信區(qū)間（95%CI）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，符合正態(tài)分布計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析RVI對危重癥患者容量反應(yīng)性的診斷價值，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及IVC參數(shù)比較

補(bǔ)液后，有容量反應(yīng)組CVP、IVCmax、IVCmin均較補(bǔ)液前有明顯升高，RVI明顯降低，無容量反應(yīng)組CVP、IVCmin較補(bǔ)液前明顯升高，RVI明顯降低（P<0.05）。補(bǔ)液前，有容量反應(yīng)組IVCmax、IVCmin低于無容量反應(yīng)組，RVI高于無容量反應(yīng)組（P<0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及IVC參數(shù)比較（±s）

表2 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)及IVC參數(shù)比較（±s）

*與本組補(bǔ)液前比較，P<0.05；#與無容量反應(yīng)組比較，P<0.05。

組別 時間 HR（次/min） CVP（kPa） IVCmax（cm） IVCmin（cm） RVI（%）有容量反應(yīng)組（n=50） 補(bǔ)液前 112.16±10.93 0.37±0.06 1.27±0.31# 0.79±0.23# 37.80±7.28#補(bǔ)液后 109.46±8.94 1.02±0.11* 2.04±0.28* 1.73±0.30* 11.21±2.17*無容量反應(yīng)組（n=56） 補(bǔ)液前 110.27±10.65 0.40±0.04 1.94±0.46 1.61±0.32 17.01±3.47補(bǔ)液后 108.32±10.44 1.05±0.13* 2.09±0.53 1.79±0.34* 14.35±2.73*

2.2 RVI對容量反應(yīng)性的診斷價值分析

RVI診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的cut-off值、敏感度、特異度分別為18.06%、53.57%、94.00%，AUC為 0.806（95%CI：0.725，0.886），P=0.000，見圖 1。

圖1 RVI對容量反應(yīng)性的診斷價值ROC曲線

3 討論

危重癥患者病情復(fù)雜且進(jìn)展較快，及時有效的治療十分必要。多數(shù)患者發(fā)病后容易出現(xiàn)循環(huán)障礙，給予患者適當(dāng)?shù)娜萘繌?fù)蘇治療可減少組織間水腫的發(fā)生，對改善患者預(yù)后有重要作用[7]。報道指出，對患者進(jìn)行容量反應(yīng)性評估以指導(dǎo)臨床制定干預(yù)措施，對于改善患者組織灌注的效果更明顯，有助于提高臨床療效[8]。因此尋求效能更高的容量反應(yīng)性預(yù)測指標(biāo)有重要意義。

本研究中，補(bǔ)液后，有容量反應(yīng)組CVP、IVCmax、IVCmin均較補(bǔ)液前有明顯升高，RVI明顯降低，無容量反應(yīng)組CVP、IVCmin較補(bǔ)液前明顯升高，RVI明顯降低（P<0.05）。補(bǔ)液前，有容量反應(yīng)組IVCmax、IVCmin低于無容量反應(yīng)組，RVI高于無容量反應(yīng)組（P<0.05）。說明在進(jìn)行容量負(fù)荷試驗前，有容量反應(yīng)患者與無容量反應(yīng)患者的IVCmax、IVCmin、RVI存在顯著差異，對患者的容量反應(yīng)性有一定的提示作用。正常自主呼吸狀態(tài)下，吸氣時胸膜腔內(nèi)壓下降，降低右心系統(tǒng)壓力，使得IVC中液體產(chǎn)生吸力，同時吸氣時腹內(nèi)壓升高，對IVC的壓力隨之增加，從而促使靜脈血自IVC腹腔段經(jīng)胸腔流入右心，使得吸氣末IVC達(dá)到最小直徑[9]。而在機(jī)械通氣狀態(tài)下，患者吸氣時胸膜腔內(nèi)壓升高，IVC因回流受阻而直徑增大。IVC在靜脈系統(tǒng)中直徑最大，其血管壁較薄，且具有較好的順應(yīng)性，在患者容量不足時，IVC會出現(xiàn)塌陷，隨著呼吸變化其塌陷幅度增大，且不受代償性血管反映的影響[10]。因此IVC直徑可客觀、精準(zhǔn)地反映前負(fù)荷。徐樂等[11]報道，通過監(jiān)測椎管麻醉患者的IVC參數(shù)，發(fā)現(xiàn)有反應(yīng)組IVCmax、IVCmin均較無反應(yīng)組更高，RVI更低，舒張壓及SV對比明顯差異。王會娟等[12]研究指出，應(yīng)用IVC直徑評估膿毒性休克患者的容量反應(yīng)性，補(bǔ)液前，有容量反應(yīng)性的患者Dmax、Dmin較無容量反應(yīng)性患者更低，而RVI相對更高，HR、CVP等指標(biāo)則無明顯差異，提示IVC直徑對患者容量反應(yīng)性有提示作用，本研究結(jié)果與之相符。

通過進(jìn)一步ROC分析發(fā)現(xiàn)，RVI診斷危重癥患者容量反應(yīng)性的cut-off值、敏感度、特異度分別為18.06%、53.57%、94.00%，AUC為 0.806（95%CI：0.725，0.886）。說明RVI對患者容量反應(yīng)性的評估價值好。成愛琴等[13]對老年循環(huán)衰竭患者應(yīng)用IVC塌陷指數(shù)預(yù)測患者容量反應(yīng)性，其預(yù)測AUC為0.840，明顯高于CVP預(yù)測的0.484。周杰等[14]通過測量IVC內(nèi)徑預(yù)測ICU患者容量反應(yīng)性，發(fā)現(xiàn)RVI預(yù)測敏感度可達(dá)85.93%，明顯高于?CVP評估敏感度（74.51%）。Huang等[15]報道指出，應(yīng)用RVI預(yù)測循環(huán)性休克患者的容量反應(yīng)性，預(yù)測AUC為 0.820（95%CI：0.790，0.850），提示其預(yù)測價值較高。本研究與上述報道一致，均證實可將RVI作為預(yù)測患者容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。

綜上，經(jīng)肝測量IVC直徑參數(shù)在有容量反應(yīng)及無容量反應(yīng)患者中存在顯著差異，RVI對患者容量反應(yīng)性的預(yù)測價值較高，可作為臨床評估患者容量反應(yīng)性的可靠指標(biāo)。