陳開(kāi)化 劉巧萍 于榮國(guó)

急性胰腺炎是消化科常見(jiàn)病之一，而重癥患者的危害較大，死亡率仍較高。與本病相關(guān)的研究顯示，本類患者除表現(xiàn)出腹痛、惡心嘔吐、黃疸、發(fā)熱等癥狀體征外，其血小板活化狀態(tài)也相對(duì)突出，而這對(duì)于患者血供及循環(huán)等均為不利[1-2]。再者，本類患者的炎癥反應(yīng)程度也相對(duì)突出，可表現(xiàn)為粒細(xì)胞與血小板相關(guān)指標(biāo)中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞（NLR）和血小板/淋巴細(xì)胞（PLR）的異常及細(xì)胞因子的異常升高，因此對(duì)本類患者治療過(guò)程中，血小板活化及炎癥反應(yīng)程度的控制均是療效評(píng)估的重要方面。臨床中采用低分子肝素鈣治療急性胰腺炎的研究并不少見(jiàn)，但是其對(duì)患者上述血小板活化及炎癥反應(yīng)程度的影響研究差異較大[3-5]，且研究不足。故本研究探究低分子肝素鈣對(duì)重癥急性胰腺炎患者血小板活化及炎癥反應(yīng)程度的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年5月-2021年12月福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院80例重癥急性胰腺炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡20歲及以上；確診重癥急性胰腺炎[急性胰腺炎的CT嚴(yán)重度指數(shù)（CTSI）評(píng)估結(jié)果Ⅱ、Ⅲ級(jí)]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他消化系統(tǒng)疾?。幌到y(tǒng)手術(shù)史；合并高血壓、糖尿病、冠心病及其他慢性??；處于妊娠或哺乳階段；存在呼吸系統(tǒng)感染；3個(gè)月內(nèi)發(fā)生創(chuàng)傷。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組40例。對(duì)照組，男22例，女18例；年齡26～66歲，平均（43.93±6.90）歲；病程0.5～3.5 d，平均（1.93±0.36）d；病因：膽源性22例，暴飲暴食致病15例，其他病因3例。觀察組，男23例，女17例；年齡25～67歲，平均（43.96±6.69）歲；病程 0.5～3.3 d，平均（1.96±0.31）d；病因：膽源性21例，暴飲暴食致病16例，其他病因3例。兩組上述基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有均衡性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)重癥急性胰腺炎治療，主要給予注射用泮托拉唑（生產(chǎn)廠家：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20153289）、生長(zhǎng)抑素（生產(chǎn)廠家：上海蘇豪逸明制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20058672）、烏司他?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20040505）、注射用頭孢曲松鈉（生產(chǎn)廠家：廣東金城金素制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20227107）等進(jìn)行治療。觀察組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈣（生產(chǎn)廠家：吉林華康藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20010233），以5 000單位低分子肝素鈣進(jìn)行皮下注射，1次/d。兩組均連續(xù)治療2周。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組臨床療效（總有效率）、治療前后的CTSI、血小板活化指標(biāo)[P-選擇素（CD62P）、血小板激活復(fù)合物-1（PAC-1）及血小板膜糖蛋白（CD61）]及炎癥反應(yīng)指標(biāo)（粒細(xì)胞與血小板相關(guān)指標(biāo)、血清細(xì)胞因子）。（1）臨床療效：以治療10 d內(nèi)癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)到基本正常為顯效；以治療14 d內(nèi)癥狀體征消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)達(dá)到基本正常為有效；以治療14 d內(nèi)癥狀體征及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均未見(jiàn)明顯改善為無(wú)效[6]?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/本組總例數(shù)×100%。（2）CTSI評(píng)估結(jié)果：本評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)用于評(píng)估胰腺炎的病情，其分為CT分級(jí)和壞死范圍兩個(gè)方面，0～3分為Ⅰ級(jí)，4～6分為Ⅱ級(jí)，7～10分為Ⅲ級(jí)，其中Ⅱ級(jí)及以上為重癥患者[7]。（3）血小板活化指標(biāo)：于治療前及治療1、2周后分別采集兩組肘靜脈血，每次采集4.0 ml，采用流式細(xì)胞儀進(jìn)行CD62P、PAC-1及CD61的檢測(cè)。（4）炎癥反應(yīng)指標(biāo)：于治療前及治療1、2周后分別采集兩組的肘靜脈血，采用全自動(dòng)生化儀進(jìn)行粒細(xì)胞與血小板的檢測(cè)，進(jìn)行PLR及NLR等相關(guān)指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，另將血標(biāo)本常規(guī)離心，采集血清部分采用酶聯(lián)免疫法進(jìn)行細(xì)胞因子白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）等指標(biāo)的定量檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后CTSI結(jié)果比較

兩組治療前CTSI結(jié)果比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1、2周后CTSI結(jié)果均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CTSI結(jié)果比較[例（%）]

2.3 兩組治療前后血小板活化指標(biāo)比較

兩組治療前血小板活化指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1、2周后CD62P、PAC-1及CD61均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血小板活化指標(biāo)比較[%，（±s）]

表3 兩組治療前后血小板活化指標(biāo)比較[%，（±s）]

組別 CD62P PAC-1CD61治療前 治療1周后 治療2周后 治療前 治療1周后 治療2周后 治療前 治療1周后 治療2周后對(duì)照組（n=40） 26.96±3.39 15.65±2.31 7.63±1.36 21.95±3.31 12.61±1.86 7.73±1.50 30.63±3.53 20.35±3.16 15.65±1.90觀察組（n=40） 27.10±3.60 10.31±1.98 6.10±1.16 22.06±3.36 9.32±1.76 5.91±1.21 31.12±3.66 16.32±2.23 11.01±1.35 t值 0.179 11.100 5.413 0.147 8.126 5.972 0.609 6.590 12.590 P值 0.858 <0.001 <0.001 0.883 <0.001 <0.001 0.543 <0.001 <0.001

2.4 兩組治療前后PLR、NLR比較

兩組治療前PLR、NLR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1、2周后PLR、NLR均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后PLR、NLR比較[%，（±s）]

表4 兩組治療前后PLR、NLR比較[%，（±s）]

組別 PLR NLR治療前 治療1周后 治療2周后 治療前 治療1周后 治療2周后對(duì)照組（n=40） 233.63±23.65 192.02±21.03 171.35±17.86 9.10±1.61 4.71±0.36 2.35±0.25觀察組（n=40） 235.10±25.11 170.33±18.16 150.06±15.63 9.03±1.75 3.01±0.29 1.90±0.21 t值 0.269 4.937 5.673 0.186 23.258 8.716 P值 0.788 <0.001 <0.001 0.852 <0.001 <0.001

2.5 兩組治療前后IL-6、IL-8比較

兩組治療前IL-6、IL-8比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療1、2周后IL-6、IL-8均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后IL-6、IL-8比較[pg/ml，（±s）]

表5 兩組治療前后IL-6、IL-8比較[pg/ml，（±s）]

組別 IL-6 IL-8治療前 治療1周后 治療2周后 治療前 治療1周后 治療2周后對(duì)照組（n=40） 39.32±6.10 12.35±2.21 6.69±1.26 43.31±7.06 15.65±2.98 8.01±1.52觀察組（n=40） 38.91±5.96 7.89±1.35 5.32±1.10 43.39±6.91 10.10±1.39 6.11±1.33 t值 0.304 10.892 5.180 0.051 10.675 5.949 P值 0.761 <0.001 <0.001 0.959 <0.001 <0.001

3 討論

急性胰腺炎在臨床多見(jiàn)，輕癥患者預(yù)后較好，而重癥患者的胰腺出血壞死、繼發(fā)感染、休克等情況較為嚴(yán)重，死亡率仍較高，故重癥急性胰腺炎是臨床研究的重點(diǎn)。與本病相關(guān)的各方面研究中，血小板活化是研究較多的方面，而CD62P、PAC-1及CD61等相關(guān)指標(biāo)呈現(xiàn)較高的表達(dá)，可導(dǎo)致血小板黏附增強(qiáng)及微循環(huán)障礙的情況[8-9]，而胰腺微循環(huán)在此過(guò)程中，也相對(duì)較差，同時(shí)血小板活化也是與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的方面，其在炎癥反應(yīng)程度較高時(shí)，表現(xiàn)為較高的狀態(tài)[10-12]。而較多研究證實(shí)血小板參與了病理性炎癥的發(fā)生發(fā)展過(guò)程，而重癥急性胰腺炎作為炎癥反應(yīng)較強(qiáng)的一類疾病，其血小板活化情況也相對(duì)突出[13-15]。再者，PLR及NLR作為血常規(guī)即可獲得的指標(biāo)，其可有效反映機(jī)體的免疫炎癥，在急性胰腺炎患者中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，另外，IL-6及IL-8等細(xì)胞因子在急性胰腺炎患者的血液中呈現(xiàn)高表達(dá)狀態(tài)，而隨著病情控制，上述細(xì)胞因子的表達(dá)可隨之降低，因此可作為胰腺炎患者治療干預(yù)效果的重要評(píng)估方面[16-17]。近年來(lái)臨床中采用低分子肝素鈣治療胰腺炎的研究不斷增多，其有助于提升胰腺炎的臨床療效，但是其對(duì)患者上述檢測(cè)指標(biāo)表達(dá)的影響研究少見(jiàn)。

本研究結(jié)果顯示，加用低分子肝素鈣的急性胰腺炎治療總有效率相對(duì)更高，同時(shí)治療1、2周后CTSI結(jié)果、血小板活化指標(biāo)及炎癥反應(yīng)指標(biāo)改善均優(yōu)于未加用低分子肝素鈣的患者（P<0.05）。因此認(rèn)為低分子肝素鈣在本類患者價(jià)值值得肯定。分析原因，加用低分子肝素鈣更有助于控制血小板活化狀態(tài)，有效改善血管內(nèi)皮損傷狀態(tài)，因此有助于改善患者的胰腺微循環(huán)[18-19]。而血小板方面的控制也有助于控制相關(guān)的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，為胰腺炎的控制提供了有效的基礎(chǔ)這也是其CTSI結(jié)果持續(xù)改善的重要基礎(chǔ)與前提[20-21]。

綜上所述，低分子肝素鈣聯(lián)合常規(guī)治療在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用效果較好，且可顯著改善血小板活化及炎癥反應(yīng)程度，在重癥急性胰腺炎患者中的應(yīng)用價(jià)值相對(duì)較高。