洪大碰

前縱隔腫瘤屬于胸外科常見疾病，臨床主要采取手術(shù)治療，由于縱隔內(nèi)器官較多，手術(shù)操作可對周圍組織造成影響，增加術(shù)中創(chuàng)傷，加重機體應(yīng)激，不利于術(shù)后的早期恢復[1]。近年來，隨著微創(chuàng)醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，胸腔鏡切除術(shù)已經(jīng)成為治療前縱隔腫瘤的首選方案，其相較于傳統(tǒng)的開胸手術(shù)，優(yōu)勢更為明顯，能通過縮小手術(shù)切口實現(xiàn)對術(shù)中出血量的控制[2]。但是，目前胸腔鏡切除術(shù)常應(yīng)用側(cè)胸入路方式，容易損傷患者肌肉組織與肋間神經(jīng)，可破壞胸膜腔的完整性，術(shù)后疼痛明顯，對其后續(xù)康復造成不良影響[3]。劍突下入路作為一種新型的胸腔鏡手術(shù)入路方案，可經(jīng)劍突下切口進入前縱隔，能避免手術(shù)操作對肋間神經(jīng)的損傷，且手術(shù)視野較寬廣，并能為醫(yī)師操作提供便利[4]?；诖耍狙芯繉?019年5月-2022年5月于廈門市第三醫(yī)院接受胸腔鏡切除術(shù)治療的87例前縱隔腫瘤患者進行回顧性分析，旨在探討劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)在前縱隔腫瘤中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年5月-2022年5月于廈門市第三醫(yī)院接受胸腔鏡切除術(shù)治療的87例前縱隔腫瘤患者。納入標準：經(jīng)CT影像確診為前縱隔腫瘤，且對外周無明顯侵犯，包膜狀態(tài)完整；腫瘤直徑<5 cm；術(shù)前預判能將腫瘤完整切除；如合并重癥肌無力（MG）患者需經(jīng)積極內(nèi)科治療后癥狀控制穩(wěn)定；首次發(fā)病。排除標準：存在胸部手術(shù)史；伴有凝血功能異?；蚱渌合到y(tǒng)疾??；合并心肺功能障礙或嚴重心腦血管疾病；有胸膜炎病史；存在急性或慢性感染類疾?。环逝煮w質(zhì)（BMI>30 kg/m2）；中轉(zhuǎn)開胸手術(shù)。根據(jù)入路方式的不同將其分為常規(guī)組（43例）與研究組（44例）。研究組男20例，女24例；年齡40～62歲，平均（53.41±4.98）歲；腫瘤類型：胸腺瘤12例，畸胎瘤15例，淋巴瘤10例，其他7例；腫瘤直徑1.90～4.50 cm，平均（3.24±0.58）cm。常規(guī)組男21例，女22例；年齡37～59歲，平均（52.90±5.04）歲；腫瘤類型：胸腺瘤11例，畸胎瘤16例，淋巴瘤9例，其他7例；腫瘤直徑1.80～4.60 cm，平均（3.37±0.61）cm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

常規(guī)組給予側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù)。具體操作如下：實施全身麻醉，雙腔氣管插管，根據(jù)前縱隔腫瘤主體位置及操作習慣，經(jīng)右側(cè)胸或左側(cè)胸入路，麻醉后取側(cè)臥位，于腋中線第5肋間做寬約1 cm切口，置入Trocar（10 mm），并于腋前線第3肋間做寬約2.5 cm的切口，作為手術(shù)操作孔，放置切口保護套，單肺通氣后利用超聲刀沿膈神經(jīng)將縱隔胸膜切開，分離前縱隔脂肪，將前縱隔腫瘤滋養(yǎng)血管斷扎，暴露胸腺上極，將胸腺上極脂肪向腹部方向牽引，分離胸腺上極與周圍脂肪，并將前縱隔腫瘤完整切除后縫合切口，放置胸腔引流管，結(jié)束手術(shù)。

研究組給予劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)。手術(shù)步驟如下：患者仰臥位，單腔氣管插管麻醉起效后于劍突下作寬為2 cm切口，鈍性分離劍突下、胸骨后間隙，放置Trocar（10 mm），于兩側(cè)鎖骨中線肋緣位置做5 mm操作孔，放置Trocar（5 mm），置入抓鉗及超聲刀，導入CO2建立氣腹，并將氣腹壓維持8～10 mmHg。切開雙側(cè)縱隔胸膜，分開雙側(cè)肺組織，暴露無名靜脈、膈神經(jīng)與心包，沿縱隔胸膜方向由下向上將前縱隔脂肪切除，并將胸腺靜脈切斷，切除前縱隔腫瘤，操作期間注意保護上腔靜脈、膈神經(jīng)，完整切除胸腺及其周圍脂肪組織等后將其從劍突下切口取出，之后縫合切口，放置胸腔引流管，完成手術(shù)。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）圍手術(shù)期指標：記錄兩組胸腔引流管放置時間、住院時間、手術(shù)出血量、胸腔引流量與手術(shù)時間。（2）應(yīng)激指標：取術(shù)前及術(shù)后2 h兩組空腹肘靜脈血3 ml，經(jīng)離心處理后利用酶聯(lián)免疫法測定前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）及促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）水平。（3）疼痛情況：采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組術(shù)后6、12、24、48 h的疼痛情況，量表分值設(shè)定為0～10分，讓患者表述對疼痛的主觀感受，其中0分代表無痛；1～3分輕度疼痛；4～7分中度疼痛；>7分重度疼痛，分值越高說明疼痛越劇烈[5]。（4）死亡及并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后并發(fā)癥，包括縱隔感染、肺水腫、皮膚感覺異常、肺不張及肺部感染；統(tǒng)計死亡情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期指標比較

研究組胸腔引流管放置時間、住院時間均短于常規(guī)組，手術(shù)出血量及胸腔引流量均少于常規(guī)組（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期指標比較（±s）

組別 手術(shù)時間（min） 胸腔引流管放置時間（d） 住院時間（d） 手術(shù)出血量（ml） 胸腔引流量（ml）研究組（n=44） 106.29±10.87 2.52±0.35 7.62±1.23 79.65±14.43 185.65±38.71常規(guī)組（n=43） 110.28±11.32 2.74±0.41 8.54±1.28 90.04±16.28 211.36±41.33 t值 1.677 2.689 3.418 3.152 2.995 P值 0.097 0.009 0.001 0.002 0.003

2.2 兩組應(yīng)激指標比較

術(shù)前，兩組PGE2、5-HT及ACTH水平比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），術(shù)后2 h，兩組PGE2、5-HT、ACTH水平均比術(shù)前高，研究組PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常規(guī)組（P<0.05），見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

表2 兩組應(yīng)激指標比較（±s）

*與本組術(shù)前比較，P<0.05。

組別 PGE2（ng/L） 5-HT（ng/L） ACTH（ng/ml）術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h 術(shù)前 術(shù)后2 h研究組（n=44） 159.62±18.69 186.33±21.36* 92.56±10.56 128.33±12.47* 2.48±0.56 3.96±0.71*常規(guī)組（n=43） 158.47±18.90 201.15±23.48* 92.74±10.98 136.69±15.34* 2.51±0.54 4.47±0.74*t值 0.285 3.080 0.077 2.792 0.254 3.280 P值 0.776 0.002 0.938 0.006 0.799 0.001

2.3 兩組疼痛情況比較

研究組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分均低于常規(guī)組（P<0.05），見表3。

表3 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

表3 兩組疼痛情況比較[分，（±s）]

組別 術(shù)后6 h 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h研究組（n=44） 4.36±1.07 3.58±1.05 2.54±0.83 1.18±0.39常規(guī)組（n=43） 5.02±1.11 4.31±1.13 3.10±0.92 1.44±0.45 t值 2.823 3.122 2.982 2.881 P值 0.005 0.002 0.003 0.005

2.4 兩組死亡及并發(fā)癥比較

兩組均無術(shù)中、術(shù)后死亡發(fā)生。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥比較[例（%）]

3 討論

前縱隔腫瘤多以良性為主，早期無特異性表現(xiàn)，隨著病情的進展，腫瘤對周圍組織的壓迫增加，可造成胸部水腫、吞咽困難等癥狀，對患者日常生活造成不良影響，因此需要及時開展手術(shù)治療，以實現(xiàn)對腫瘤組織有效切除的目的[6]。胸腔鏡切除術(shù)作為臨床治療前縱隔腫瘤的首選術(shù)式，可在高效清除腫瘤組織的同時控制手術(shù)操作對患者的損傷，但手術(shù)入路方式可對其治療效果造成影響。既往臨床通常以側(cè)胸入路作為胸腔鏡切除術(shù)的主要入路方式，而多項研究表明，側(cè)胸入路可影響肋間神經(jīng)，術(shù)后疼痛明顯，不利于術(shù)后康復[7-9]。因此，需要對胸腔鏡切除術(shù)的入路方式進行優(yōu)化，以改善患者預后。

劍突下入路屬于胸腔鏡切除術(shù)的新型入路方式，術(shù)中患者無須變更體位，操作較為便捷，且術(shù)野清晰，能為醫(yī)師操作提供助力，基于此，本回顧性研究分析比較劍突下入路與側(cè)胸入路胸腔鏡切除術(shù)在前縱隔腫瘤治療中的應(yīng)用效果。結(jié)果顯示，研究組胸腔引流管放置時間、住院時間均短于常規(guī)組，手術(shù)出血量及胸腔引流量均少于常規(guī)組（P<0.05），兩組手術(shù)時間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示在胸腔鏡切除術(shù)中選用劍突下入路方式可進一步減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而可加速患者康復，縮短其住院時間。究其原因為劍突下入路可減少手術(shù)操作對肌肉及肋間神經(jīng)的影響，而且，該入路方式可充分將胸腺、上腔靜脈及周圍脂肪暴露，有利于醫(yī)師對病灶組織的精準清除，所以能減少手術(shù)損傷，實現(xiàn)手術(shù)指標的改善，縮短康復進程[10]。手術(shù)操作可引發(fā)患者機體應(yīng)激，且手術(shù)損傷越大，其應(yīng)激激素分泌量越多，在本研究中，術(shù)后2 h，兩組PGE2、5-HT、ACTH水平均比術(shù)前高，研究組PGE2、5-HT及ACTH水平均低于常規(guī)組（P<0.05）。說明在胸腔鏡切除術(shù)中采用劍突下入路的方式可有效減輕機體應(yīng)激。這是因為劍突下入路可同時對前縱隔兩側(cè)進行觀察，有助于明確其解剖結(jié)構(gòu)，減輕術(shù)中副損傷，從而減少因手術(shù)創(chuàng)傷引發(fā)的機體應(yīng)激反應(yīng)[11]。PGE2屬于細胞生長因子，具有免疫抑制作用；5-HT是一種神經(jīng)遞質(zhì)，可參與感覺調(diào)節(jié)；ACTH是由腦垂體分泌的激素，三者均與機體應(yīng)激反應(yīng)有關(guān)，而劍突下入路手術(shù)視野清晰，可在控制手術(shù)操作損傷的同時將腫瘤組織完整切除，進而能有效減輕應(yīng)激，實現(xiàn)應(yīng)激指標水平降低的目的[12]。

應(yīng)激指標與術(shù)后疼痛密切相關(guān)，在本研究中，研究組術(shù)后6、12、24、48 h VAS評分均低于常規(guī)組（P<0.05）。表示在劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)中可有效減輕患者術(shù)后疼痛。究其原因為劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)能利用CO2建立氣腹，并將氣腹壓維持于一定范圍，如有需要還可應(yīng)用特制胸骨拉鉤提拉胸骨，可進一步將前縱隔空間擴大，為醫(yī)師獲得更佳手術(shù)操作空間及視野，能將病灶及脂肪組織徹底清理，而且，醫(yī)師能有效避開術(shù)區(qū)血管，從而減少誤傷，對手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后出血量的控制有積極意義，術(shù)后疼痛較輕[13-14]。同時，相較于側(cè)胸入路，劍突下入路方式能更好地將雙側(cè)膈神經(jīng)、心包前脂肪、無名靜脈、主動脈及頭頸部分支顯露，可減少手術(shù)操作對循環(huán)功能的影響，能更徹底清掃前縱隔脂肪組織，并減輕因肋間神經(jīng)損傷導致的術(shù)后胸壁疼痛，應(yīng)用優(yōu)勢明顯。此外，并發(fā)癥的發(fā)生情況同樣是評估手術(shù)效果的重要指標之一，結(jié)果顯示，兩組均無術(shù)中、術(shù)后死亡發(fā)生。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于常規(guī)組（P<0.05）。說明采取劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)有助于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。因為通過劍突下入路，醫(yī)師可明確腫瘤與周圍組織的結(jié)構(gòu)關(guān)系，可減少對周圍健康組織及神經(jīng)的損傷，為術(shù)后機體的康復提供助力，有利于降低并發(fā)癥發(fā)生風險[15-16]。由于前縱隔腫瘤的長期壓迫，可導致肺部組織缺氧，雖然將腫瘤切除后其壓迫減輕，但是在肺復張過程中較易出現(xiàn)再灌注損傷，術(shù)后并發(fā)肺部感染、肺不張、肺水腫的風險較高，而胸腔鏡切除術(shù)劍突下入路能在術(shù)中建立氣腹并將雙側(cè)肺組織分開，從而可降低再灌注對肺部組織的影響，因此可降低并發(fā)癥發(fā)生風險，與微創(chuàng)、快速康復理念相符合[17-18]。

綜上所述，采用劍突下入路胸腔鏡切除術(shù)能改善前縱隔腫瘤患者的術(shù)中出血量、胸腔引流量等手術(shù)指標，能縮短住院時間、減輕機體應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險較低，可作為該術(shù)式的優(yōu)選入路方式。但本回顧性研究為單一中心，病例樣本少，缺乏遠期效果隨訪，僅有疼痛評分、手術(shù)時間、住院時間及出血量等指標，盡管有術(shù)前、術(shù)后PGE2、5-HT、ACTH等應(yīng)激指標，仍存在諸多混雜偏倚，未能全面說明兩種手術(shù)方式的臨床效果。