許 可，代曉娟，溫 凱

（滄州市中心醫(yī)院口腔門診 河北 滄州 061000）

目前,臨床上采用種植術(shù)（種植體長度＞8 mm）治療上下頜牙列缺損時(shí)，若伴有后牙骨量不足，需聯(lián)合骨增量技術(shù)，可能會(huì)導(dǎo)致竇底黏骨膜穿破、下頜神經(jīng)血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，同時(shí)對(duì)患者損傷較大，治療時(shí)間較長，不利于術(shù)后恢復(fù)[1]。因此，需尋找一種減少患者花費(fèi)、降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、縮短治療周期的手術(shù)方法治療剩余牙槽嵴寬度和高度不足。近年來，隨著種植體制造技術(shù)的不斷創(chuàng)新，使單位長度種植體表面與骨組織接觸面積顯著增加，導(dǎo)致短種植體（種植體長度≤8 mm）的出現(xiàn)。且有大量研究指出[2-3]，短種植體與常規(guī)種植體具有相似臨床成功率。平鰭式短種植體系統(tǒng)具有口外粘接、1.5°自鎖錐度、斜肩設(shè)計(jì)、低速備洞等特殊構(gòu)造，且具有獨(dú)特專利-非螺栓系統(tǒng)，可能具有成本、發(fā)病率和治療時(shí)間較低的優(yōu)勢。冠根比（Crown to implant ratio，C/I）是決定修復(fù)體形態(tài)的診斷參數(shù)之一[4]。研究顯示[5]，C/I＞1的修復(fù)體當(dāng)施加功能復(fù)合式具有較高失敗風(fēng)險(xiǎn)，但事實(shí)上5 mm或6 mm短種植體，效果比常規(guī)種植體要更好。前期實(shí)驗(yàn)已證明，鰭式種植體具有較好應(yīng)力分布特征，會(huì)使應(yīng)力在種植體周圍誘導(dǎo)牙槽骨重塑，從而保證種植體長期穩(wěn)定性[6]。基于此，本項(xiàng)課題通過研究對(duì)比平鰭式種植體與常規(guī)螺紋式種植體的臨床差異，以期對(duì)骨量不足患者提供理論和技術(shù)支持。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院口腔門診收治的100例口腔種植患者為研究對(duì)象，根據(jù)種植方案不同分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組，每組50例。對(duì)照組男22例、女28例，年齡22～79歲，平均（45.22±8.61）歲；其中前牙缺失10例，前磨牙缺失20例，磨牙缺失20例，共50顆種植體；實(shí)驗(yàn)組男24例、女26例，年齡22～80歲，平均（46.36±8.45）歲，其中前牙缺失10例，前磨牙缺失20例，磨牙缺失20例，共50顆種植體。兩組性別、年齡及疾病類型比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①下頜前磨牙、磨牙缺失及上頜前牙缺失，缺失時(shí)間6個(gè)月以上；②缺牙區(qū)骨質(zhì)良好，無炎性肉芽組織等急慢性炎癥；③無嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病等種植手術(shù)禁忌證；④種植前牙周炎得到有效控制者；⑤上頜竇區(qū)剩余骨高度（Residual bone height,RBH）≤9 mm；⑥臨床資料完整者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①無種植條件者；②種植區(qū)有急慢性炎癥者；③有嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病等種植手術(shù)禁忌證；④免疫功能低下者；⑤孕婦或哺乳期女性；⑥頭頸部存在惡性腫瘤者；⑦嚴(yán)重頜間骨骼差異者。

1.3 方法

1.3.1 術(shù)前準(zhǔn)備：所有患者均在術(shù)前進(jìn)行牙周檢查觀察牙周情況，測量所有剩余牙齒放射照相骨水平，如需要?jiǎng)t進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療。拍攝全景X線片、根尖片，采用錐束計(jì)算機(jī)斷層掃描（Conebeam computed tomography,CBCT）評(píng)估患者種植體長度和寬度，Simplant?軟件評(píng)估牙槽嵴角度并根據(jù)Misch分類測量牙槽骨厚度和密度。

1.3.2 治療操作：對(duì)照組患者采用常規(guī)螺紋式種植體治療，實(shí)驗(yàn)組患者采用平鰭式種植體治療。

1.3.2.1 種植體植入：常規(guī)消毒鋪巾，局部麻醉，CBCT掃描后，生理鹽水做冷卻，高速渦輪機(jī)做牙齒分割，微創(chuàng)拔牙器械擴(kuò)大牙根、牙槽窩間牙周膜間隙，折斷牙微創(chuàng)拔除，清理干凈牙槽窩內(nèi)軟組織、碎屑。若已出現(xiàn)牙缺失，則省略上述拔牙步驟。3個(gè)月后采用CBCT復(fù)查，確認(rèn)牙槽骨骨量、牙根長度及方向，進(jìn)行手術(shù)方案設(shè)計(jì)，若CBCT顯示骨量充足，患者采用不翻瓣技術(shù)；若CBCT顯示骨量不足，患者采用翻瓣技術(shù)，即向近遠(yuǎn)中延伸做一溝內(nèi)切口，翻開唇側(cè)黏骨膜瓣3 mm左右，進(jìn)行唇側(cè)骨完整性探查。拔牙窩內(nèi)定點(diǎn)，環(huán)形刀去除牙槽嵴頂黏骨膜，先鋒鉆鉆孔至設(shè)計(jì)深度，組合鉆逐級(jí)擴(kuò)大骨孔，骨孔直徑要略小于種植體直徑2 mm，錐口鉆成形骨孔開口，骨孔沖洗，逐級(jí)備洞，校準(zhǔn)植入方向，將生物相容性極好純鈦金屬種植釘植入，待種植釘與牙槽骨融合后進(jìn)行種植體植入，充分就位后，上愈合螺帽。對(duì)多個(gè)種植牙鉆孔時(shí)，鉆針插入鉆好的骨孔，顯示鉆孔方向，相鄰種植牙轉(zhuǎn)孔時(shí)與之平行即可。骨替代材料填充種植體與牙槽窩間隙，種植體連接愈合基臺(tái)，聚酯線縫合拔牙窩創(chuàng)口。術(shù)后1周，抗生素藥物預(yù)防感染，2次/天；漱口水控制牙菌斑，1次/天；透明質(zhì)酸凝膠涂抹傷口，3次/天。術(shù)后家庭護(hù)理指導(dǎo)包括清淡飲食和停止刷牙1～2周，以避免手術(shù)部位的創(chuàng)傷或壓力；術(shù)后1～2周拆線。

1.3.2.2 義齒修復(fù)：術(shù)后3個(gè)月，拍攝根尖X線片檢查植入物及骨愈合情況。自固化丙烯酸模板制作專屬薄膜支架，以確保射線照相定位重復(fù)性。第二階段種植手術(shù)在局部麻醉下進(jìn)行，打開牙齦組織并接觸到下面種植體，將愈合基臺(tái)連接到種植體上。術(shù)后3周，觀察到種植體基本無動(dòng)度，叩診實(shí)響，無牙齦炎，X線片顯示種植體周圍無陰影，行義齒修復(fù)。聚醚精細(xì)印模材料[明尼蘇達(dá)礦業(yè)制造（上海）國際貿(mào)易有限公司，軟質(zhì)中等稠度機(jī)混型]制取印模，制作上部牙冠。常規(guī)螺旋種植體的患者，內(nèi)部螺釘將基臺(tái)連接到種植體，含丁香酚水門汀[卡瓦盛邦（上海）牙科醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)為00370]粘接金屬陶瓷牙冠。平鰭式種植體的患者，在口外用Poly-F聚羧酸鋅水門汀[登士柏（天津）國際貿(mào)易有限公司]將牙冠粘接到基臺(tái)上，然后將牙冠基臺(tái)組件插入指定位置，以接合種植體鎖定維度，輕敲定制底座夾具和底層牙冠。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 疼痛程度：采用視覺模擬評(píng)分（Visual analog scale，VAS）[7]評(píng)估患者疼痛程度，滿分10分，分值越高，疼痛越嚴(yán)重。

1.4.2 臨床指標(biāo)：兩組修復(fù)時(shí)印模制取時(shí)間、牙冠制作成本及戴牙時(shí)間。

1.4.3 術(shù)中并發(fā)癥：兩組患者術(shù)中下牙槽神經(jīng)損傷、上頜竇穿孔及炎癥感染發(fā)生率。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組術(shù)后3個(gè)月邊緣骨吸收及種植體脫落情況。

1.4.5 修復(fù)后并發(fā)癥：觀察兩組義齒修復(fù)后1年基臺(tái)松動(dòng)、修復(fù)體崩瓷情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較行配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組疼痛程度比較：術(shù)中，實(shí)驗(yàn)組VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)中均明顯降低，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d均降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （±s，分）

表1 兩組VAS評(píng)分比較 （±s，分）

注：*表示與同組內(nèi)術(shù)中比較，P＜0.05；#表示與同組內(nèi)術(shù)后1 d比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 術(shù)中 術(shù)后1 d 術(shù)后7 d實(shí)驗(yàn)組 50 6.94±1.16 2.06±0.65* 0.72±0.45*#對(duì)照組 50 8.02±1.14 2.56±0.61* 0.78±0.41*#t值 4.695 3.966 0.697 P值 ＜0.001 ＜0.001 0.488

2.2 兩組臨床指標(biāo)比較：實(shí)驗(yàn)組印模制取時(shí)間、牙冠制作成本及戴牙時(shí)間均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （例，±s）

表2 兩組臨床指標(biāo)比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 印模制取/min 牙冠制作成本/元 戴牙時(shí)間/min實(shí)驗(yàn)組 50 15.16±2.16 143.20±10.08 12.34±1.52對(duì)照組 50 17.50±1.65 271.20±15.05 14.12±1.57 t值 6.087 49.967 5.760 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較：兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較：術(shù)后3個(gè)月，兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

2.5 兩組總并發(fā)癥比較：修復(fù)后1年,兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組修復(fù)后1年并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例（%）]

3 討論

牙體缺損致病因素包括牙外傷、牙周病、齲病等口腔疾病，牙齒重度磨損、楔狀缺損及牙齒發(fā)育畸形等特發(fā)誘因，也可能導(dǎo)致牙齒缺失[8-9]。牙齒缺失后，牙槽骨會(huì)發(fā)生垂直向、水平向吸收，其過程發(fā)展較慢且不可逆。且牙槽骨吸收通常會(huì)增加牙冠高度空間及牙弓間尺寸，導(dǎo)致C/I增加，從而加重種植體承受的非軸向載荷，導(dǎo)致高應(yīng)力轉(zhuǎn)移到周圍牙槽嵴骨，引發(fā)骨吸收及并發(fā)癥[10]。

種植義齒修復(fù)是當(dāng)前修復(fù)上下頜牙區(qū)牙列缺損最可靠的治療方案和手段，但由于上頜竇、下頜神經(jīng)管存在，以及牙缺失后導(dǎo)致牙槽骨吸收，往往出現(xiàn)剩余牙槽嵴寬度和高度不足情況，從而增加種植失敗的風(fēng)險(xiǎn)[11]。雖然聯(lián)合骨增量技術(shù)能克服垂直向骨量不足，但大部分患者因高費(fèi)用、修復(fù)時(shí)間長、手術(shù)適應(yīng)證及恐懼等原因?qū)Υ私邮芏炔桓?。有研究表明[12]，短種植體手術(shù)流程簡單，能避免損傷上頜竇及下牙槽神經(jīng)，減輕患者術(shù)后反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)中均明顯降低，實(shí)驗(yàn)組較對(duì)照組更低；術(shù)后7 d，兩組VAS評(píng)分較術(shù)后1 d均降低，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明與常規(guī)螺旋式種植體比較，平鰭式種植體能顯著減輕手術(shù)疼痛，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。可能是平鰭式種植體直徑較短，牙槽嵴頂部較窄，翻瓣面積相對(duì)較小，減少因手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛，同時(shí)術(shù)中避免骨增量手術(shù)，手術(shù)較簡單，減少患者焦慮心理，進(jìn)而緩解患者對(duì)疼痛的主觀感受。而術(shù)后第7 d，兩組疼痛水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是種植體產(chǎn)生的疼痛在1周內(nèi)較明顯，1周后得到自然緩解的效果。

本研究通過采用常規(guī)螺旋式種植體和平鰭式種植體技術(shù)修復(fù)牙體缺損對(duì)比發(fā)現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)組印模制取時(shí)間、牙冠制作成本及戴牙時(shí)間均少于對(duì)照組，結(jié)果表明平鰭式種植體能有效縮短修復(fù)時(shí)間，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有望提高患者治療接受度。有研究表明[13]，高C/I并不會(huì)影響種植體周圍骨丟失及修復(fù)并發(fā)癥發(fā)生率。而平鰭式種植體主要通過種植體斜肩式、平鰭式設(shè)計(jì)及類膜內(nèi)的骨整合獲得較高初期穩(wěn)定性，減少術(shù)后基臺(tái)松動(dòng)等物理適應(yīng)證發(fā)生，從而有效縮短愈合時(shí)間，加快種植進(jìn)程。有研究指出[14]，錐形連接平臺(tái)可能會(huì)減少邊緣骨吸收。研究發(fā)現(xiàn)，短種植體在上頜骨及下頜骨中并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于較長種植體，顯著提高種植存活率[15-16]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組術(shù)中、修復(fù)后1年并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異，表明平鰭式短種植體能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低術(shù)中、術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)。種植體成功的關(guān)鍵在于種植體表面與骨之前形成骨結(jié)合[17]。而平鰭式種植體在愈合腔內(nèi)形成類膜內(nèi)骨結(jié)合，更接近正常骨組織結(jié)構(gòu)，而螺紋式種植體的骨結(jié)合方式為界面重塑，伴有骨壞死、骨吸收、新骨附著生長，這種骨結(jié)合方式不能承受較大咬合力。平鰭式種植系統(tǒng)帶有錐形基臺(tái)的鎖定錐形連接型種植體有可能形成微生物密封，能盡可能減少由微生物入侵導(dǎo)致的種植體周圍骨丟失，同時(shí)增加種植體周圍骨組織抗垂直力、側(cè)向力及旋轉(zhuǎn)力，進(jìn)而延長種植體使用壽命，降低基臺(tái)松動(dòng)等物理并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，該種植體平臺(tái)設(shè)計(jì)接觸面積較大，能最大限度增加骨接觸，且傾斜的種植體頸部平臺(tái)有助于支撐種植體頸部周圍的硬組織和軟組織，從而減少種植體脫落、基臺(tái)松動(dòng)、修復(fù)體崩瓷等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，平鰭式短種植體系統(tǒng)可避免螺釘松動(dòng)或斷裂、其他組件故障，且對(duì)基臺(tái)-牙冠-種植體界面邊緣進(jìn)行密封，避免細(xì)菌藏匿而引發(fā)感染。

綜上，與常規(guī)螺紋式種植術(shù)相比，平鰭式種植術(shù)能有效減輕患者疼痛，減少剩余牙槽嵴寬度和高度不足種植術(shù)的適應(yīng)證要求；精簡種植手術(shù)步驟，無需其余附加手術(shù)；增加醫(yī)生的選擇，費(fèi)用較低，時(shí)間較短，使患者對(duì)種植手術(shù)接受度更高，可為骨量不足種植患者提供一種微創(chuàng)、可靠的解決方案，避免植骨、上頜竇外提升等復(fù)雜、創(chuàng)傷大的手術(shù)操作，具有較高臨床應(yīng)用價(jià)值。但本研究中種植體的植入深度有所偏差，可能會(huì)影響疼痛評(píng)分結(jié)果，有待進(jìn)一步加大樣本量深入研究。