安 琪，王新剛

（1.長春市口腔醫(yī)院牙體牙髓科 吉林 長春 130041；2.吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 吉林 長春 130000）

牙體缺損為口腔科常見病，齲病及外力打擊均會導(dǎo)致牙體缺損，而牙體缺損會影響牙齒功能的正常發(fā)揮、美觀程度、咀嚼及發(fā)音，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，患者對美觀度的要求逐漸提高，因此，采用合理、美觀的方式進行修復(fù)是臨床研究重點[1]。臨床常采用納米樹脂修復(fù)牙體缺損，操作性及粘接性強，且經(jīng)濟，快捷，相對逼真，但患者在治療后極易出現(xiàn)懸突、嵌塞、牙齒酸痛等情況，不利于患者恢復(fù)[2-3]。近年來，瓷貼面技術(shù)在牙缺損修復(fù)中效果較佳，且耐磨性及生物相容性好，當前已有研究分析納米樹脂及瓷貼面在前牙切角缺損中的修復(fù)效果，但較少研究分析對牙周指標及齦溝液炎癥及酶成分的影響[4-5]，本研究采用前瞻性研究方式對比分析以上兩種修復(fù)方式在前牙切角缺損中的療效，旨在為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2017年3月-2021年1月在筆者醫(yī)院進行前牙切角缺損修復(fù)的94例患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)表法分為觀察組與對照組，每組47例。觀察組男26例，女21例，年齡17～38歲，平均為（27.59±3.41）歲，其中缺損1處者30例，缺損2處者10例，缺損3處及以上者7例；對照組男25例，女22例，年齡18～37歲，平均（27.61±3.64）歲；其中缺損1處者32例，缺損2處者11例，缺損3處及以上者4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。所有患者均簽署醫(yī)院倫理委員會出具的知情同意書。

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①均為前牙切角缺損但未累及牙髓、牙周膜，未至齦下；②牙髓活動正常，均無自發(fā)疼痛；③患牙無松動；④咬合關(guān)系正常。

1.2.2 排除標準：①有夜間磨牙癥者；②鄰牙有進行性牙周病；③無法保證口腔衛(wèi)生者；④有牙敏感史者。

1.3 方法：對照組直接充填樹脂，去除腐質(zhì)及無基釉，適當修整，清潔、吹干牙面，針對齲洞較深者應(yīng)用Ca(OH)2墊底，應(yīng)用37%磷酸凝膠酸蝕釉質(zhì)，棉球蘸干后涂抹粘接劑（美國3M公司提供的代粘接劑Single Bond Universal），給予適合顏色的納米樹脂（美國3M公司提供的納米復(fù)合樹脂，型號為Filtek Z350 XT）進行分層充填，并給予固化、塑形，恢復(fù)牙體形態(tài)后在患牙間隙中放置聚酯成形條，避免納米樹脂與粘接劑及鄰牙連成一體，給予調(diào)整后拋光，完成修復(fù)；觀察組給予瓷貼面修復(fù)，按照瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備原則，并根據(jù)患者實際情況給予調(diào)整，磨除唇面0.5～1.0 mm，對鄰牙預(yù)備止于接觸點唇側(cè)，齊齦肩臺，寬度0.3～0.5 mm，磨除切端1～1.5 mm，針對不同美觀需求瓷貼面頸緣設(shè)計為牙齦下、上或平齊，依據(jù)實際情況選擇包繞式或?qū)邮?，確保牙齒的預(yù)備均在牙釉質(zhì)層內(nèi)進行。預(yù)備牙體后，應(yīng)用硅橡膠制作印模，給予超硬石膏灌制模型，完成瓷貼面，試戴滿意后粘接修復(fù)體，去除多余粘接劑，調(diào)整咬合關(guān)系，拋光，完成修復(fù)。

1.4 觀察指標

1.4.1 應(yīng)用Ryge標準[6]評估患者修復(fù)后6個月美學(xué)效果：①完整性：修復(fù)體無缺損為A級，修復(fù)體存在細微缺損，但不影響美觀為B級，修復(fù)體存在明顯折裂、裂紋及脫落為C級；②顏色匹配：修復(fù)體顏色與鄰近牙齒協(xié)調(diào)一致為A級，修復(fù)體顏色與鄰近牙齒顏色不完全一致，但變化程度在正常范圍內(nèi)為B級，修復(fù)體顏色與鄰近牙齒嚴重不協(xié)調(diào)，變化范圍超過正常范圍為C級；③邊緣密合度：修復(fù)后牙齒不卡探針且修復(fù)體與基牙之間無明顯縫隙為A級，修復(fù)后牙齒卡探針，且修復(fù)體與基牙之間有可見間隙，但修復(fù)體不松動為B級，修復(fù)后探針可進入間隙中，修復(fù)體松動為C級；④邊緣著色：邊緣線上無明顯可見著色為A級，邊緣線上可見著色，但未滲透至牙齦為B級，邊緣線上有著色，且滲透至牙齦為C級。以上修復(fù)效果A級定義為修復(fù)良好，B級、C級為修復(fù)略差。

1.4.2 在每顆牙上選取6個位點，并記錄患者修復(fù)前及修復(fù)后6個月牙頰、舌兩側(cè)近中、中、遠中處6個位點牙周指數(shù)，包括牙周探診深度（Probing depth,PD）、菌斑指數(shù)（Plaque index,PLI）、牙齦出血指數(shù)（Sulcus bleeding index,SBI)及臨床附著喪失（Clinical attachment level,CAL）。

1.4.3 齦溝液炎癥因子及酶成分：修復(fù)前及修復(fù)6個月后，收集患者牙周組織及齦溝底中組織液，冷藏待檢，取上清液，比較齦溝液成分變化情況，采用ELISA法及配套試劑盒檢測炎癥因子水平，包括腫瘤壞死因子（Tumor necrosis factor-α,TNF-α）、C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）、白介素-6（Interleukin 6,IL-6），試劑盒均購自上海研生實業(yè)有限公司。采用全自動分析儀檢測堿性磷酸酶（Alkaline phosphatase,ALP）及基質(zhì)金屬蛋白酶-2（Matrix metalloproteinase 2,MMP-2）。

1.4.4 滿意度：修復(fù)后6個月采用自制調(diào)查問卷評估兩組牙齒修復(fù)情況，包括舒適度、語言功能、咀嚼功能及固位穩(wěn)定功能，各項維度滿分100分，分別記為非常滿意（得分80～100分）、一般滿意（得分60～79分）、不滿意（得分＜60分），滿意度=（非常滿意＋一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4.5 并發(fā)癥：對兩組患者采用電話、微信及復(fù)查等手段進行隨訪，隨訪時間為研究結(jié)束，記錄患者6個月內(nèi)基牙繼發(fā)齲、牙齦炎及牙髓反應(yīng)等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 20.0軟件處理數(shù)據(jù)，無序分類資料采用連續(xù)性校正χ2檢驗及χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內(nèi)計量資料比較采用配對樣本t檢驗，組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組美學(xué)效果比較：修復(fù)后，觀察組完整性、顏色匹配、邊緣密合度及邊緣著色等美學(xué)效果顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。典型病例見圖1～2 。

圖1 觀察組典型病例治療前后

表1 兩組美學(xué)效果比較 [例（%）]

2.2 兩組修復(fù)前后牙周指標比較：修復(fù)前，兩組PLI、PD、SBI、CAL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后，兩組PLI、PD、SBI、CAL均顯著降低，且觀察組以上指標明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組修復(fù)前后牙周指標比較 （例，±s）

表2 兩組修復(fù)前后牙周指標比較 （例，±s）

注：#表示與修復(fù)前比較，P＜0.05。

組別 PLI PD SBI CAL/mm 修復(fù)前 修復(fù)后 修復(fù)前 修復(fù)后 修復(fù)前 修復(fù)后 修復(fù)前 修復(fù)后觀察組（n=47） 2.61±0.33 1.29±0.15# 5.47±0.56 2.53±0.27# 3.58±0.44 0.62±0.07# 4.25±0.57 2.31±0.25#對照組（n=47） 2.62±0.37 1.73±0.12# 5.49±0.61 3.19±0.22# 3.61±0.45 1.09±0.14# 4.33±0.52 3.07±0.35#t值 0.138 15.703 0.166 11.220 0.327 20.586 0.711 12.114 P值 0.890 ＜0.001 0.869 ＜0.001 0.745 ＜0.001 0.479 ＜0.001

2.3 兩組修復(fù)前后局部炎癥因子及酶水平比較：修復(fù)前，兩組TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；修復(fù)后，兩組TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2水平均升高，但觀察組以上指標均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組修復(fù)前后局部炎癥因子及酶水平比較 （例，±s）

表3 兩組修復(fù)前后局部炎癥因子及酶水平比較 （例，±s）

注：#表示與修復(fù)前比，P＜0.05，*表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 時間 炎癥因子 酶水平 TNF-α/（ng/ml） CRP/（ng/ml） IL-6/（ng/ml） ALP/μIU MMP-2/（μg/L）觀察組（n=47） 修復(fù)前 5.71±0.59 9.28±1.15 4.12±0.53 45.21±5.33 93.64±10.21 修復(fù)后 7.05±1.01#* 12.17±2.56#* 6.29±0.64#* 55.47±6.19#* 127.14±14.34#*對照組（n=47） 修復(fù)前 5.69±0.61 9.33±1.29 4.16±0.59 46.23±5.19 95.41±12.28 修復(fù)后 13.26±1.54# 16.35±2.12# 7.97±0.83# 63.21±7.09# 169.57±21.33#

圖2 對照組典型病例治療前后

2.4 兩組滿意度比較：觀察組在舒適度、語言功能、咀嚼功能、固位穩(wěn)定功能方面滿意度均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組滿意度比較 [例（%）]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率6.38%，顯著低于對照組的23.40%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 （例，%）

3 討論

前牙是否整齊美觀對患者面容有直接影響，而且隨著生活水平的提高，前牙切角缺損患者對牙齒修復(fù)的要求越來越高，如何選擇美觀、有效及粘接性強的修復(fù)體則是當前亟待解決的難點。

早期應(yīng)用復(fù)合樹脂修復(fù)有一定的應(yīng)用價值，但固位性差，極易脫落，遠期預(yù)后較差，而隨著樹脂材料的更新，納米樹脂逐漸應(yīng)用在臨床上，與早期復(fù)合樹脂相比，納米樹脂耐磨損、持久拋光、抗壓強度大，邊緣密合性較佳[7-9]。瓷貼面修復(fù)牙體預(yù)備量少，可最大限度保持正常牙體組織，其治療原理主要是應(yīng)用特殊粘接材料固定修復(fù)體，固定至患者牙齒損傷部位，遮蓋牙齒缺陷部位，近年來，粘接技術(shù)及全瓷技術(shù)逐漸成熟[10-13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組修復(fù)后完整性、顏色匹配、邊緣密合度、邊緣著色、牙敏感修復(fù)效果顯著優(yōu)于對照組，提示較納米樹脂填充，瓷貼面修復(fù)美學(xué)效果更佳，分析可能是因為瓷貼面在修復(fù)中對牙體組織切割數(shù)量較少，可維持正常牙體組織，有效保持牙齒美觀性；瓷貼面修復(fù)體與鄰牙密合度較強，有效減少菌斑及色素的附著，另外，瓷貼面透光性較佳，與牙齦鏈接區(qū)域在唇側(cè)，因此在預(yù)備牙體時，只需確保與患牙牙齦平齊，利于粘接、印模，對患牙刺激小，亦不會引起牙齦變色；瓷貼面修復(fù)貼合度強，不會讓患者產(chǎn)生口腔異物感，因此，在修復(fù)中無需修磨舌側(cè)牙體，有效保護對牙合牙，減少對咬合度的損傷；瓷貼面與自然牙體組織光學(xué)特征相同，不具任何金屬成分，仿真度高，可發(fā)揮較佳的美學(xué)修復(fù)效果[14-15]。本研究還發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后兩組PLI、PD、SBI、CAL均顯著降低，且觀察組以上指標明顯低于對照組，提示較納米樹脂填充，瓷貼面修復(fù)更能減少牙周反應(yīng)，分析可能是因為瓷貼面修復(fù)備牙較少，無需殺傷牙神經(jīng)，減少牙周反應(yīng)。

炎癥因子及酶是構(gòu)成齦溝液的主要成分，TNF-α、CRP、IL-6為炎癥因子指標，TNF-α可誘導(dǎo)成骨細胞及牙周初代細胞，結(jié)合活化因子配體后增強破骨細胞活性，其濃度的增加會促進牙槽骨吸收；CRP、IL-6可降低成纖維細胞附著力，破壞牙周組織，ALP、MMP-2則為酶液，均是反映牙周組織損傷及早期炎癥的敏感指標。本研究中發(fā)現(xiàn)，修復(fù)后兩組TNF-α、CRP、IL-6、ALP、MMP-2均升高，但觀察組以上指標均略低于對照組，提示不論是納米樹脂填充還是瓷貼面修復(fù)均會對牙周組織產(chǎn)生一定影響[16-17]，牙菌斑在聚集到一定程度后，則會明顯增加致病菌及產(chǎn)物數(shù)量，導(dǎo)致局部出現(xiàn)炎癥，齦溝液中炎癥因子及酶液均顯著升高，但較納米樹脂填充，瓷貼面更能降低牙周炎癥反應(yīng)[18-20]。本研究還發(fā)現(xiàn)觀察組在舒適度、語言功能、咀嚼功能、固位穩(wěn)定功能方面滿意度均顯著高于對照組，提示經(jīng)修復(fù)治療后患者對前牙切角缺損瓷貼面修復(fù)更滿意。本研究中觀察組基牙繼發(fā)齲、牙齦炎、牙髓反應(yīng)等發(fā)生率均顯著低于對照組，提示較納米樹脂填充，瓷貼面修復(fù)更能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，分析可能與瓷貼面修復(fù)穩(wěn)固性較強，可避免出現(xiàn)脫落、崩裂等情況有關(guān)。

綜上所述，在前牙切角缺損修復(fù)中，瓷貼面較納米樹脂填充修復(fù)美學(xué)效果更佳，更能減少牙周反應(yīng)、炎癥反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率，是一種滿意度較高的修復(fù)手段，值得臨床推廣應(yīng)用。