傅 俊，吳玲玲，陳少輝

（空降兵部隊醫(yī)院耳鼻喉科 湖北 武漢 430012）

鼻子自古就有“顏面之王”的美稱，現(xiàn)代美容實踐證明，鼻是美之魂；鼻子的形態(tài)不僅在面部美學價值具有特殊重要意義，而且對人的整體形態(tài)、五官面容甚至愛情生活亦有很大影響。目前，人們的審美意識越來越高，隨著整形外科技術(shù)的日益成熟，越來越多的各類鼻畸形患者及對自己鼻部形態(tài)不滿意者都會選擇鼻整形術(shù)改善美觀。鼻整形術(shù)可以改善鼻子的外形和增加就醫(yī)者的自信心，甚至有助于減輕一些呼吸問題[1]。鼻內(nèi)鏡輔助下鼻中隔矯正或成形均能改善患者的鼻中隔偏曲，行同期鼻整形術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)對外鼻形態(tài)的美學塑造[2]。目前，關(guān)于鼻中隔矯正與鼻中隔成形在鼻整形術(shù)中的效果并沒有確切定論；而且以往的研究[3-4]大多采用滿意度、量表等指標對鼻整形術(shù)的效果進行評估，缺少客觀化的系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析；筆者將通過采用客觀性鼻通氣功能指標、美學指標評價鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正或鼻中隔成形的優(yōu)點及不足，以期為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇性納入2018年1月-2020年12月筆者醫(yī)院收治的100例外鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者。按照隨機數(shù)字表法分為矯正組與成形組，每組50例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。本研究經(jīng)過醫(yī)學倫理審查，患者均知情同意。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 男/女 年齡/歲 病程/月 外鼻畸形類型 鼻中隔偏曲類型 C型 S型 側(cè)斜型 向左偏曲 向右偏曲 類S形 不規(guī)則矯正組 50 28/22 32.68±5.20 13.16±2.33 16 15 19 12 13 7 18成形組 50 26/24 31.55±4.48 12.90±2.62 14 17 19 14 11 5 20 χ2/t值 1.035 0.329 0.375 1.475 1.329 P值 0.286 0.681 0.625 0.248 0.236

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①外鼻畸形患者，經(jīng)X線、CT診斷伴有鼻中隔偏曲；②患者年齡≥18歲；③臨床資料完整；④無手術(shù)及麻醉禁忌證；⑤入院前未接受相關(guān)治療。

1.2.2 排除標準：①既往進行過治療或正在接受治療；②伴有嚴重心腦肺血管疾病、肝腎功能不全、凝血功能異常等；③精神異常或意識障礙；④孕婦及哺乳期女性。

1.3 方法

1.3.1 矯正組：鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，氣管插管。①鼻中隔矯正術(shù)。以鼻小柱底為中心，作一個V形切口至兩側(cè)鼻翼中部；對鼻中隔黏軟骨膜與篩骨垂直板進行分離，從鼻中隔頂部分離至鼻中隔軟骨底；將鼻內(nèi)鏡進行置入，對鼻中隔偏曲部位進行充分暴露，使用內(nèi)鏡對較難分離者進行分離，術(shù)中嚴格止血，對鼻中隔進行最大可能性保留；伴鼻中隔脫位者或鼻中隔軟骨重疊者，先將軟骨底剪開成條狀，再向上對軟骨、篩骨垂直板進行分離，需要清除篩骨垂直板畸形、軟骨，對于篩骨垂直板偏斜部分需要夾住頂端骨折部位居中位移。鼻中隔矯正結(jié)束后將鼻內(nèi)鏡進行取出；②鼻整形術(shù)。根據(jù)外鼻畸形的類型選擇不同的手術(shù)方式；隔背軟骨錐向下者需將偏曲部位進行取出，對鼻中隔頂兩端進行修復；隔背軟骨畸形者及鼻骨外鼻畸形者，需對鼻骨中線鼻骨間縫進行剪開，對下陷鼻骨進行復位。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)止血，縫合，使用膨脹海綿對兩側(cè)鼻腔進行填塞，術(shù)后預防性抗感染3 d。

1.3.2 成形組：鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔成形術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全身麻醉，氣管插管。①鼻中隔成形術(shù)。切口入路同鼻中隔矯正術(shù)；將上頜骨鼻嵴、犁骨、鼻中隔軟骨、篩骨垂直板進行剝離后充分暴露，對各骨連接部位進行鈍性分離，對鼻中隔軟骨后緣及下緣進行游離，從下向上將鼻中隔軟骨下緣進行0.3～0.5 cm的切除，從前向后對篩骨垂直板進行約0.5 cm的咬除；對于上頜骨鼻嵴及梨骨有彎曲者，對彎大曲處軟骨進行約0.5 cm的單獨咬除；對伴下鼻甲肥大進行適當修整；②鼻整形術(shù)同矯正組。手術(shù)結(jié)束后常規(guī)止血，縫合，使用膨脹海綿對兩側(cè)鼻腔進行填塞，術(shù)后預防性抗感染3 d。

1.4 觀察指標

1.4.1 鼻通氣功能指標：鼻腔通氣評分采用視覺模擬評分法，評分0～10分，評分越高表示通氣功能越好；采用鼻腔測壓儀/鼻阻力儀（德國萊諾，型號：4RHINO）對鼻腔最小截面積（Minimum cross-sectional area of nasal cavity，NMCA）、鼻腔容積（Nasal cavity volume，NV）、鼻腔呼氣吸氣阻力進行測定。

1.4.2 美學指標：所有患者的拍照均按整形外科學會的標準化側(cè)面拍攝定位，所使用相機為尼康D3000。拍攝正位照片時攝像者站于患者正面，患者雙眼平視看向鏡頭。拍攝側(cè)位照片時攝像者站于患者側(cè)面，相機鏡頭與眼睛同一水平面。拍攝側(cè)位照片時需要攝像者調(diào)整自己的站位，使鏡頭中看到患者的雙側(cè)人中嵴重疊成一條直線。所有患者術(shù)前術(shù)后照片均由同一位攝像者完成。①設鼻尖點到上唇最突出點垂線距離為A，鼻尖點到鼻翼-面頰連接點距離為AB，鼻尖突出度=A/AB；②從鼻根點向鼻尖及額頭分別作連線，兩條射線相交形成的角度即為鼻額角；③從鼻孔的后緣至前緣作連線，畫一條與面部自然水平面垂直的線條，兩條線相交形成的角度即為鼻唇角。

1.4.3 觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗進行組間比較；計數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗進行組間比較；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組鼻通氣功能比較：術(shù)前，兩組鼻腔通氣評分、NMCA、NV及鼻腔呼氣吸氣阻力比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組鼻腔通氣評分、NMCA、NV均較術(shù)前明顯增高，成形組明顯高于矯正組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組鼻腔呼氣吸氣阻力較術(shù)前明顯降低，成形組明顯低于矯正組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后鼻通氣功能比較 （±s）

表2 兩組手術(shù)前后鼻通氣功能比較 （±s）

注：#表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 鼻腔通氣評分/分 NMCA/cm2 NV/cm3 鼻腔呼氣吸氣阻力/(Pa/cm3/s) 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月矯正組 50 3.15±0.42 7.10±1.04# 0.40±0.06 0.69±0.11# 6.27±1.05 15.06±2.63# 3.36±0.78 1.02±0.23#成形組 50 3.27±0.56 8.33±1.69# 0.39±0.04 0.82±0.20# 6.33±1.02 18.76±2.74# 3.40±0.91 0.70±0.11#t值 0.283 2.815 0.385 2.893 0.429 3.512 0.629 2.785 P值 0.716 0.014 0.614 0.007 0.571 0.000 0.370 0.020

2.2 兩組手術(shù)前后美學效果比較：術(shù)前，兩組鼻尖突出度、鼻額角、鼻唇角比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術(shù)后6個月，兩組鼻尖突出度均較術(shù)前明顯增高，成形組明顯高于矯正組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩組鼻額角、鼻唇角較術(shù)前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組鼻額角、鼻唇角比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后美學指標比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后美學指標比較 （±s）

注：#表示與同組術(shù)前比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 鼻尖突出度 鼻額角/° 鼻唇角/° 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月 術(shù)前 術(shù)后6個月矯正組 50 0.37±0.06 0.54±0.10# 137.25±6.10 130.47±4.68# 112.30±5.27 104.16±3.79a成形組 50 0.39±0.08 0.63±0.16# 138.30±6.27 128.39±4.16# 110.52±6.11 102.24±3.35#t值 0.471 2.801 0.195 0.338 0.572 0.651 P值 0.528 0.016 0.803 0.652 0.426 0.348

2.3 兩組并發(fā)癥情況比較：兩組術(shù)后均未發(fā)生鼻腔粘連、鼻中隔穿孔、塌鼻及繼發(fā)性鼻竇炎等并發(fā)癥。

3 討論

鼻中隔偏曲與外鼻畸形都是由于鼻中隔的異常導致的疾病，鼻中隔偏曲是鼻子中的鼻中隔過度偏向左，或過度向右，或同時向左向右的一種現(xiàn)象。外鼻畸形則是鼻中隔的彎曲或偏曲，鼻骨的塌陷或偏曲。在外觀上面，鼻中隔偏曲是不容易顯現(xiàn)的，外鼻畸形則更多的是通過外觀顯現(xiàn)。外鼻畸形合并鼻中隔偏曲患者的呼吸功能及美觀均受到了不同程度的影響，非常不利于患者的生活及工作。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)同期鼻整形術(shù)是外鼻畸形合并鼻中隔偏曲患者的主要手術(shù)方式，但是矯正術(shù)與成形術(shù)的優(yōu)勢及不足，還存在一定的爭議性。鼻通氣功能受到多種解剖結(jié)構(gòu)因素的影響，例如鼻中隔形態(tài)、下鼻甲大小、鼻翼軟骨硬度、鼻腔外側(cè)壁穩(wěn)定性等[5]。一旦解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育異常或受到破壞，均會導致不同程度的鼻通氣功能障礙，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[6]。

本研究比較鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正或鼻中隔成形的療效，結(jié)果顯示：術(shù)后6個月，成形組的鼻腔通氣評分、NMCA及NV均明顯高于矯正組，鼻腔呼氣吸氣阻力明顯低于矯正組；成形組的鼻尖突出度明顯高于矯正組，兩組之間鼻額角及鼻唇角比較差異無統(tǒng)計學意義。侯軍才等[7]的研究表明，內(nèi)鏡下改良鼻中隔成形術(shù)能有效改善鼻中隔偏曲患者的鼻腔鼻竇結(jié)局，減輕鼻塞主觀癥狀，且并發(fā)癥少；孟新等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，內(nèi)鏡下鼻骨骨折復位術(shù)同期鼻中隔成形術(shù)能夠有效改善患者的鼻通氣功能，提高鼻外形優(yōu)良率。吳培培等[9]的研究表明，鼻內(nèi)鏡下個性化矯正術(shù)能夠明顯改善鼻中隔高位偏曲患者進的鼻腔功能；鄧雅玲等[10]發(fā)現(xiàn)，與鼻中隔黏膜下切除術(shù)比較，鼻內(nèi)窺鏡下鼻中隔偏曲矯正術(shù)治療鼻中隔偏曲患者的效果顯著，患者鼻通功能好，生活質(zhì)量高。鼻中隔矯正術(shù)或成形術(shù)同期鼻整形術(shù)通過一期手術(shù)重建患者的鼻通氣功能，改善鼻部美觀。侯月婷等[11]的研究顯示，鼻內(nèi)鏡下行鼻整形術(shù)同期鼻中隔矯正術(shù)對重建鼻功能效果明顯，并發(fā)癥少，且能夠有效改善患者的鼻外部美觀；王家玉等[12]采用鼻中隔成形術(shù)聯(lián)合spreader軟骨移植技術(shù)對鼻中隔偏曲矯正患者進行治療，外形重建及功能修復的效果明顯，鼻外形滿意度高，并發(fā)癥少。汪志平等[13]的研究顯示，鼻中隔偏曲患者采用鼻內(nèi)鏡下三線減張法鼻中隔成形術(shù),有利于改善鼻腔通氣功能，減少并發(fā)癥。通過以上分析可知，提示鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)或鼻中隔成形術(shù)均能有效改善患者的鼻通氣功能及鼻外觀美學效果，安全性高，但同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔成形術(shù)優(yōu)于鼻中隔矯正術(shù)，與鐘玲等[14]的研究一致。鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)或鼻中隔成形術(shù)，視野清楚，直視下進行操作，更加精準，手術(shù)效果更好；同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔矯正術(shù)需要將大部分鼻中隔骨性支架進行去除，可能會導致術(shù)后發(fā)生鼻中隔黏膜松弛，鼻背變寬等并發(fā)癥，影響鼻外部美觀[15]；而同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔成形術(shù)需要去除的軟骨較少，手術(shù)步驟減少，鼻中隔骨性支架得到最大限度的保留，術(shù)后鼻中隔發(fā)育過程中的互相擠壓程度降低，發(fā)生鼻塌陷的風險較低，外鼻美感度提高[16]。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡下同期行鼻整形術(shù)和鼻中隔成形術(shù)對鼻畸形伴鼻中隔偏曲患者鼻通氣功能及美學效果改善作用更加顯著，安全性高，值得臨床推廣使用。