郭 兵，高曉燕，戈霞輝，王愛麗，徐 順

（1.上海中醫(yī)藥大學 上海 201203；2.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院燒傷整形科 上海 200137；3.上海中醫(yī)藥大學附屬第七人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科 上海 200137）

燒傷主要是由熱液、蒸汽、火焰、熾熱金屬液體或固體、化學制劑、電力、放射性等因素所致的皮膚及皮下組織的損傷，輕者可僅表皮或真皮淺層受傷，重者可累及皮膚全層及組織臟器。在日常生活中，最常見的致病因素為熱力所致，而Ⅱ度燒傷又是日常生活中發(fā)病率較高的一類，且具有一定的易感染性、致畸性、季節(jié)性等特征[1]。燒傷創(chuàng)面的抗感染、促愈合及創(chuàng)面愈合后期抗瘢痕的康復治療始終貫穿于整個診療過程[2]。那么控制燒傷早期創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面壞死組織溶痂，激發(fā)新生肉芽組織顯得尤為重要。目前，西醫(yī)針對燒傷的處理主要為創(chuàng)面沖洗、消毒、抗感染為主，只能在一定程度上控制感染，而無緩解創(chuàng)面疼痛感，促愈合等功能[3]。祖國醫(yī)學對燒傷的認識有著悠久的歷史，近年來中醫(yī)藥治療燒傷更是得到了深度的挖掘與探索。為進一步探索中藥復方對燒傷創(chuàng)面的臨床療效，采用院內(nèi)制劑冬菊洗液和虎黃洗劑處理聯(lián)合常規(guī)換藥治療四肢Ⅱ度燒傷患者，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性分析，選取筆者醫(yī)院2019年1月-2020年12月燒傷科門診收治的120例四肢Ⅱ度燒傷患者，按照隨機數(shù)表將其分為對照組和研究組，每組60例，年齡18～60歲。其中對照組中男26例，女34例；年齡（41.88±11.58）歲；淺Ⅱ度21例，深Ⅱ度39例；Ⅱ度燒傷總面積（2.88±1.47）% TBSA。研究組男33例，女27例；年齡（38.27±13.24）歲；淺Ⅱ度33例，深Ⅱ度27例；Ⅱ度燒傷總面積（2.87±1.32）% TBSA。兩組致病因素主要為熱力和火焰。兩組患者基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料比較 （例，±s）

表1 兩組基線資料比較 （例，±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 燒傷深度 總燒傷面積/（% TBSA） 致病因素 男 女 淺Ⅱ度 深Ⅱ度 熱力 火焰 其他對照組 60 26 34 41.88±11.58 21 39 2.88±1.47 45 13 2研究組 60 33 27 38.27±13.24 33 27 2.87±1.32 50 9 1 χ2/t值 1.630 1.590 1.230 -0.080 1.320 P值 ＞0.05 0.110 ＞0.05 0.930 0.510

1.2 納入標準：①四肢Ⅱ度燒傷患者，符合國際制定的四度五分法原則；②年齡18～60歲，性別不限；③自愿接受中藥浸浴熏洗者；④創(chuàng)面新鮮且未感染；⑤病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)燒傷休克及其他合并癥；⑥無磺胺類藥物過敏史。

1.3 排除標準：①Ⅰ、Ⅲ度燒傷患者；②頭面頸及軀干部燒傷；③哺乳期及懷孕女性；④嚴重心腦腎血管疾病者；⑤精神障礙，不能獨立配合治療者；⑥非首次接受中醫(yī)藥治療者；⑦判斷為不適合入組的患者。

1.4 治療方法

1.4.1 研究組：患者首次受傷就診時，先以冬菊洗液浸泡沖洗創(chuàng)面。冬菊洗液由忍冬藤20 g，野菊花20 g，荊芥10 g，大黃10 g，水蛭3 g，葎草15 g，益母草15 g組成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，隨即文火煎煮30 min，濾出藥汁150 ml，再加清水250 ml，繼續(xù)武火煮沸藥液后文火煎煮30 min，將兩次煎煮藥汁混合，配溫溶液約3 000 ml（35℃～37℃）對四肢受傷部位浸浴10 min。冬菊洗液浸浴完畢后，將患部置于中藥熏蒸機（名稱：HB系列中藥熏蒸機，型號：HB-4000型，生產(chǎn)廠商：蘇州好博醫(yī)療器械有限公司）下配合虎黃洗劑熏洗治療。虎黃洗劑由虎杖30 g，黃芪15 g，黃柏15 g，黃連10 g，雞血藤15 g，丹參10 g，赤芍10 g組成，放入500 ml清水中浸泡2 h后，再以武火煮沸，隨即文火煎煮30 min，濾出藥汁150 ml，再加清水250 ml，繼續(xù)武火煮沸藥液后文火煎煮30 min，將兩次煎煮藥汁混合，配溫溶液約3 000 ml（35℃～37℃）對四肢受傷部位熏洗10 min?；继巹?chuàng)面浸浴熏洗治療完畢后，采用碘伏（名稱：必安然碘伏消毒劑，生產(chǎn)企業(yè)：浙江貝加爾衛(wèi)生科技有限公司）創(chuàng)面消毒，拭凈后，涂抹磺胺嘧啶銀軟膏（批準文號：國藥準字H44020614, 生產(chǎn)企業(yè)：廣東恒健制藥有限公司），再行包扎。隔天換藥1次，換藥前均行中藥制劑浸浴熏洗治療，直至創(chuàng)面愈合為止。

1.4.2 對照組：行創(chuàng)面消毒換藥前，先以生理鹽水浸泡沖洗創(chuàng)面，再涂抹磺胺嘧啶銀軟膏，紗布包扎，隔天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合為止。

1.5 觀察指標和評定標準：觀察患者臨床療效、疼痛情況、創(chuàng)面愈合時間、細菌學培養(yǎng)結(jié)果及臨床用藥不良反應情況。

1.5.1 臨床療效：對比兩組患者經(jīng)過15 d治療后燒傷創(chuàng)面的愈合情況，按照剩余殘余創(chuàng)面面積大小進行療效檢驗。創(chuàng)面愈合率≥95%，且無不良反應為顯效；創(chuàng)面愈合率50%～94%，創(chuàng)面愈合正常，無感染及重大并發(fā)癥為有效；創(chuàng)面愈合率＜50%，創(chuàng)面面積及感染進行性加重，壞死組織未能溶痂為無效。創(chuàng)面愈合率=（創(chuàng)面初始面積-創(chuàng)面最終面積）/創(chuàng)面初始面積×100%?？傆行?（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 疼痛情況：觀察患者換藥前10 min、換藥過程中、換藥后10 min疼痛情況。評分標準采用VAS和NRS。疼痛分值為0～10分，呈逐級遞增，0代表無痛，10代表最痛，數(shù)字越大表示疼痛越劇烈。

1.5.3 創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率：記錄兩組患者創(chuàng)面完全愈合且無殘余創(chuàng)面及痂皮未脫落等表現(xiàn)，創(chuàng)面基底完全上皮化所需要的時間。采用無菌無紡布薄紙覆蓋創(chuàng)面并按照燒傷創(chuàng)面描線標記輪廓外形，將繪制的創(chuàng)面外形圖拍照并存入電腦中進行軟件處理分析，分別記錄治療前和治療15 d后創(chuàng)面面積大小。創(chuàng)面愈合率公式參考1.5.1中內(nèi)容。

1.5.4 細菌學培養(yǎng)：于患者入院后即刻首次創(chuàng)面細菌采樣及治療7 d后，分別以無菌咽拭子對創(chuàng)面分泌物蘸取適量，送至檢驗科進行創(chuàng)面細菌培養(yǎng)。統(tǒng)計分析革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌檢出率。

1.6 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件對所有臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行整理與分析，計量資料進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩樣本均數(shù)比較采用成組設(shè)計t檢驗，計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗，等級資料采用秩和檢驗。檢驗水準定為α=0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：治療15 d后，對照組總有效率為68.33%，研究組為96.67%，研究組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。研究組典型病例治療前后見圖1～2。

表2 兩組臨床療效比較 （例，%）

圖1 某男，32歲，右小腿熱液燙傷1% TBSA，深Ⅱ度創(chuàng)面治療前后

圖2 某男，48歲，左小腿熱液燙傷1% TBSA，深Ⅱ度創(chuàng)面治療前后

2.2 兩組疼痛評分比較：換藥前10 min兩組VAS評分和NRS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。研究組換藥過程中及換藥后10 min VAS評分和NRS評分均低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組疼痛評分比較 （±s，分）

表3 兩組疼痛評分比較 （±s，分）

組別 例數(shù) VAS評分 NRS評分 換藥前10 min 換藥過程中 換藥后10 min 換藥前10 min 換藥過程中 換藥后10 min對照組 60 5.37±1.47 3.32±1.81 3.25±1.67 4.92±1.74 3.72±1.59 4.02±1.60研究組 60 4.97±1.57 2.93±1.68 2.23±0.94 4.87±1.78 3.00±1.47 2.85±1.28 t值 -0.980 -2.360 -3.250 -1.370 -2.490 -2.880 P值 0.320 0.010 0.001 0.160 0.010 0.004

2.3 兩組創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面愈合率比較：治療15 d后研究組創(chuàng)面愈合率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組患者創(chuàng)面均在40 d內(nèi)愈合，且研究組創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間及治療15 d后創(chuàng)面愈合率比較 （±s）

表4 兩組創(chuàng)面愈合時間及治療15 d后創(chuàng)面愈合率比較 （±s）

組別 例數(shù) 治療15 d后創(chuàng)面愈合率/% 創(chuàng)面愈合時間/d對照組 60 40.16±5.86 26.39±7.38研究組 60 46.78±9.30 21.73±3.64 t值 -3.890 -3.420 P值 ＜0.05 0.001

2.4 兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果：治療前，對照組創(chuàng)面細菌陽性檢出46例，陽性率76.67%；研究組檢出50例，陽性率83.33%，組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療7 d后，對照組細菌陽性檢出40例，陽性率66.67%，研究組細菌陽性檢出25例，陽性率41.67%，組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組創(chuàng)面細菌培養(yǎng)結(jié)果比較 （例）

2.5 兩組不良反應情況：120例入組患者均未出現(xiàn)明顯的不良反應，對磺胺類藥物以及中藥復方均無過敏表現(xiàn)。

3 討論

依據(jù)中國燒傷九分法和日常生活中發(fā)病部位流行病學統(tǒng)計分析，四肢Ⅱ度燒傷在臨床上有著較高的就診率[4-5]。由于Ⅱ度燒傷常傷及表皮全層及部分真皮層，創(chuàng)面及創(chuàng)周易紅腫，伴或不伴大小不等的水皰，創(chuàng)面基地蒼白或黃白相間，創(chuàng)面壞死組織形成難消難溶之勢，病程延長，預后不良。若創(chuàng)面處理不當或不及時，可能加重創(chuàng)面深度和感染幾率[6]。燒傷創(chuàng)面的愈合是一個有機連貫的生物學過程，每一個階段在創(chuàng)面愈合期的異常表現(xiàn)都有可能影響創(chuàng)面修復，進而導致愈合時間長、創(chuàng)面加深、殘余創(chuàng)面、燒傷后瘢痕形成[7]。燒傷創(chuàng)面修復不僅僅只是上皮化的發(fā)生，還會有多種機體細胞的參與、細胞外基質(zhì)與炎癥反應、信號通路等都會參與調(diào)控這些機體細胞的趨化、增殖和遷移[8]。表皮細胞、成纖維細胞、內(nèi)皮細胞等在燒傷創(chuàng)面愈合的過程中起到了舉足輕重的地位[6]。作為傷口愈合的主力軍巨噬細胞，招募與激活細胞參與愈合，通過吞噬與產(chǎn)生自由基，分泌有助于傷口清創(chuàng)物質(zhì)[9]。創(chuàng)面修復的關(guān)鍵步驟和始動環(huán)節(jié)與前期適當?shù)难装Y反應有著密切聯(lián)系，但持續(xù)性的炎癥反應可能會加深創(chuàng)面，這是由于吸引了大量的淋巴細胞、中細粒細胞和巨噬細胞等炎癥細胞的聚集攻擊細胞生物膜[10]。在正常皮膚結(jié)構(gòu)中，Ⅰ型膠原占比80%，Ⅲ型膠原占比10%[11]。創(chuàng)面愈合后，膠原的更新開始于Ⅲ型膠原的降解和Ⅰ型膠原的合成，后期Ⅰ型膠原為創(chuàng)面組織重塑架構(gòu)提供硬度和張力，如果成纖維細胞過度增殖或膠原降解失平衡就會進而促進增生性瘢痕的產(chǎn)生，而這種膠原降解重塑的過程有助于早期減少瘢痕的產(chǎn)生[12]。

本次研究從臨床療效、疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間和創(chuàng)面細菌陽性率對比，對照組雖能改善和起到治療目的，但相較于研究組還是略顯劣勢。銀離子對正常的上皮組織具有一定的穿透性，對毛囊和皮脂腺管腔中藏匿的致病菌起到破壞其細胞壁，而達到殺菌作用的目的[13]。但對壞死組織的穿透性不佳，只能停留在焦痂的表面，對深層的創(chuàng)面感染不能達到有效抑制[14]。作為臨床使用有著悠久的歷史的磺胺嘧啶銀，至今仍是臨床使用的一線藥物之一。因其為廣譜抗菌藥，針對目前臨床常見菌群都具有明顯抑制效果，在革蘭氏陰性菌、陽性菌以及銅綠假單胞菌的應用上具有較多臨床佐證。但其臨床副作用也顯露出來，如耐藥、過敏、燒灼感、皮疹等[15]。近年來臨床抗生素的廣泛使用，細菌耐藥性更是值得關(guān)注，為此需要積極探索有效的促創(chuàng)面愈合和防感染路徑。筆者在本次研究中采取中藥浸浴和熏洗兩種方式聯(lián)合治療Ⅱ度燒傷患者，與對照組相比，研究組創(chuàng)面愈合率高，愈合時間明顯縮短，創(chuàng)面細菌檢出率明顯降低。細菌感染是燒傷創(chuàng)面不能及時愈合及修復的關(guān)鍵因素之一，且持續(xù)的創(chuàng)面未愈合狀態(tài)也是今后形成燒傷后瘢痕的始作俑者。研究發(fā)現(xiàn)[16]燒傷后瘢痕的細菌學檢測偏高，其中以金黃色葡萄菌，大腸桿菌，鏈球菌為主，打破了以往“愈合后無菌”的認識，靶向關(guān)鍵細菌的治療可能是未來燒傷后瘢痕防治的側(cè)重點，也是對創(chuàng)面愈合期早期如何防治感染提出的更高要求。

針對四肢Ⅱ度燒傷創(chuàng)面特征以及依據(jù)中醫(yī)辨證分型，早期的Ⅱ度燒傷創(chuàng)面主要以患者發(fā)熱煩渴，口干喜飲，便秘尿赤，舌紅或絳，苔黃或黃躁，脈洪或數(shù)為主要表現(xiàn)，按病程早期分類屬于火熱傷津證。為此本次研究采用自擬冬菊洗液和虎黃洗劑聯(lián)合治療，通過浸浴和熏洗處理燒傷創(chuàng)面。方中冬菊洗液主要為忍冬藤、野菊花、荊芥、大黃、葎草、益母草、水蛭等組成，具有清熱、解毒、活血、止痛的功效，方中以忍冬藤、野菊花為君藥，增強清熱解毒功效，以清理皮里肌肉之間殘余熱毒；臣以荊芥宣發(fā)腠理，大黃肅降熱毒，一宣一降，令毒邪有所出；葎草、益母草共奏涼血解毒、活血化瘀之功；水蛭通絡(luò)皮部，祛瘀生新，使一切火毒平息得滅。方中君藥忍冬藤素有“消腫散結(jié)，治瘡良劑”之美稱，對金葡菌，鏈球菌等抗菌作用顯著，且其含有木犀草素，具有良好的促進創(chuàng)面血液流動,增加血流量[17]。忍冬藤和野菊花性味偏寒，具有良好的消炎解熱作用，針對因長期換藥所導致的創(chuàng)周皮炎濕疹有著良好的消炎止癢效果[17-18]。虎黃洗劑含有虎杖、黃芪、黃柏、黃連、丹參、赤芍、雞血藤等成分，具有清熱解毒、活血止痛、生肌斂瘡之功效。方中虎杖活血散瘀、收斂結(jié)痂、止血斂瘡；黃柏、黃連清熱解毒、瀉火燥濕；黃芪托毒排膿、斂瘡生肌，具有促進合成代謝的作用；丹參、赤芍、雞血藤清熱涼血、活血祛瘀通絡(luò)，諸藥合用共奏清熱解毒，活血止痛，生肌斂瘡之功，促使深度燒傷創(chuàng)面祛腐生新，有利于創(chuàng)面的愈合。研究發(fā)現(xiàn)[19-21]，中藥外用劑的臨床應用范圍廣，在小鼠的燒傷模型中發(fā)現(xiàn)，中藥更有利于創(chuàng)面新生血管組織，減少傷口愈合時間和細菌定植，且在創(chuàng)面愈合后皮膚美學效果上更佳。中草藥在燒傷傷口的管理和應用中發(fā)揮著重要角色，這些中藥制劑在降低毒性的同時有利于真皮細胞的增殖和修復[22]。燒傷創(chuàng)面的修復和愈合的前提條件是要為創(chuàng)面提供清潔干凈，創(chuàng)造有“活性”的基底組織。壞死組織是創(chuàng)面細菌生長和繁殖的培養(yǎng)基，利用中藥復方浸浴熏洗的形式清除創(chuàng)面壞死組織，促進分泌物的引流外排。此外，外用中藥水劑能促進創(chuàng)面的藥物吸收，增加藥物局部吸收率；溫水浴能提高患者痛閾，減少換藥疼痛感，減輕換藥疼痛帶來的身心壓力；溫水浴促進局部血液循環(huán)，為新生肉芽組織生長提供適宜環(huán)境[23]；中藥具有抑菌性強，不易產(chǎn)生耐藥性，強化了臨床西醫(yī)單一用藥的局限性；四肢在人體處于易暴露部位，中藥浸浴熏洗治療操作簡便，可行性較強。

綜上所述，本次研究聯(lián)合自擬冬菊洗液和虎黃洗劑治療Ⅱ度燒傷早期創(chuàng)面可有效提高臨床療效，降低創(chuàng)面疼痛感，縮短創(chuàng)面愈合時間，降低感染幾率，臨床療效明確，值得推廣。