何燕敏，施林林，劉振強(qiáng)，嵇會明

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院 1.門診部；2.皮膚科 江蘇 無錫 214001）

皮膚作為人體第一道防線，是內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定維持以及防止微生物入侵的重要屏障，燙傷破壞了原本皮膚屏障功能，體內(nèi)電解質(zhì)、水分、蛋白質(zhì)可經(jīng)創(chuàng)面丟失，細(xì)菌易通過創(chuàng)面進(jìn)入組織生長繁殖，引起機(jī)體一系列病理與生理變化[1-2]。醫(yī)用敷料指覆蓋在創(chuàng)傷、燒燙傷、壞疽等各類皮膚創(chuàng)面的覆蓋物，可有效避免創(chuàng)面直接接觸外界環(huán)境，代替受損皮膚達(dá)到暫時(shí)性屏障保護(hù)作用，幫助維持傷口周圍濕潤環(huán)境，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，縮短皮膚恢復(fù)周期，因此敷料的正確選擇是創(chuàng)面愈合的一個(gè)重要因素[3-4]。愈邦抗菌醫(yī)用敷料通過納米科技將天然抗菌物質(zhì)精細(xì)化成納米顆粒，借助獨(dú)特附著技術(shù)制備成生物敷料，納米銀是其有效成分，可產(chǎn)生廣譜、長效、強(qiáng)力殺菌作用[5]。美皮康銀離子敷料可阻擋創(chuàng)面水蒸氣的蒸發(fā)，為創(chuàng)面恢復(fù)提供一個(gè)較為理想的濕潤環(huán)境，其特制的泡沫層可吸收創(chuàng)面滲出物，同時(shí)敷料內(nèi)釋放的銀離子可到達(dá)創(chuàng)面達(dá)到抗菌作用[6]。本研究通過與磺胺嘧啶銀乳膏聯(lián)合愈邦抗菌醫(yī)用敷料治療進(jìn)行對比，闡述美皮康銀離子敷料聯(lián)合愈邦抗菌醫(yī)用敷料治療深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面的臨床效果，旨在為臨床治療深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面藥物選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年5月-2020年10月筆者醫(yī)院收治的深Ⅱ度燙傷患者68例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組34例。觀察組男20例，女14例；年齡22～58歲，平均（40.26±5.17）歲；軀干7例，上肢21例，下肢6例；平均面積為（16.66±1.85）%。對照組男21例，女13例；年齡23～59歲，平均（41.57±5.34）歲；軀干6例，上肢20例，下肢8例；平均面積為（16.73±1.90）%。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①燙傷深度為淺Ⅱ度～深Ⅱ度，并存在不同深Ⅱ度燙傷面積燙傷；②燙傷總面積≤30%；③燙傷至來院時(shí)間≤6 h；④經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型的皮膚疾病，或處于皮膚壞死進(jìn)程患者；②合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；③合并出血性疾病或存在出血傾向；④合并嚴(yán)重低蛋白血癥或嚴(yán)重全身感染；⑤使用皮質(zhì)激素者；⑥合并無法有效控制的糖尿病；⑦妊娠或哺乳期女性。

1.4 治療方法：入院后，創(chuàng)面通過TIME原則處理方法，碘伏及生理鹽水進(jìn)行創(chuàng)面及周圍皮膚消毒清洗，去除污物及壞死的腐皮，完整水皰低位引流，生理鹽水創(chuàng)面沖洗后以干紗布吸干，并實(shí)施破傷風(fēng)、感染、休克預(yù)防措施。觀察組使用美皮康銀離子敷料[瑞典Molnlycke Health Care AB，國食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3640016號]聯(lián)合非自粘性愈邦抗菌醫(yī)用敷料（南京普慧旭晟藥業(yè)科技有限公司，國械注準(zhǔn)20163640188），創(chuàng)面滲液較多選擇干性愈邦敷料，創(chuàng)面滲液少可選用油性愈邦敷料，將愈邦抗菌醫(yī)用敷料涂抹在美皮康銀離子敷料上，裁剪成任意創(chuàng)面形狀，覆蓋面超創(chuàng)緣3 cm，消毒紗布包扎，5～7 d更換一次。對照組給予磺胺嘧啶銀乳膏（廣東恒健制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H44020614）聯(lián)合自粘性愈邦敷料治療，使用磺胺嘧啶銀乳膏均勻涂抹在愈邦抗菌醫(yī)用敷料上后敷在創(chuàng)面上，紗布繃帶固定，2～3 d更換一次。兩組創(chuàng)面愈合后給予墨尼克瘢痕貼（瑞典Molnlycke Health Care AB，國械注進(jìn)20162142805）配合彈力衣或彈力繃帶預(yù)防瘢痕增生。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 創(chuàng)面愈合率：于治療前及治療后1周、2周、3周、4周通過標(biāo)準(zhǔn)透明方格膠片測量創(chuàng)面面積。愈合率=（入組創(chuàng)面面積-未愈合面積）/入組時(shí)創(chuàng)面面積×100%，創(chuàng)面上皮≥95%視為愈合，比較兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間。

1.5.2 創(chuàng)面細(xì)菌情況：于治療后3 d、1周、2周、3周換藥時(shí)取創(chuàng)面基底分泌物進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，陽性率=陽性例數(shù)/總例數(shù)。

1.5.3 創(chuàng)面滲出與腫脹情況比較：于治療后3 d、1周、2周、3周、4周評價(jià)創(chuàng)面滲出與腫脹情況[7]。創(chuàng)面滲出液：（-）無滲出液，創(chuàng)面最內(nèi)層敷料干燥；（+）滲出液少，被完全浸潤的紗布少于6層；（++）滲出液較多且呈現(xiàn)黃色，被完全浸潤的紗布為6～12層；（+++）滲出液極多，被完全浸潤的紗布超過12層。創(chuàng)面腫脹：（-）無腫脹，和正常皮膚近似；（+）創(chuàng)面邊緣腫脹超出正常皮膚；（++）邊緣腫脹或創(chuàng)面周圍呈現(xiàn)紅腫、伴有脹痛，存在擴(kuò)散；（+++）創(chuàng)面周圍出現(xiàn)浮腫或是脹痛，水腫擴(kuò)散明顯，按之有凹陷或腫脹。

1.5.4 創(chuàng)面疼痛程度：于治療前及治療后1周、2周、3周、4周，采用VAS數(shù)字評分法評估疼痛程度[8]，用0～10來描述疼痛強(qiáng)度，0代表無痛感，10代表疼痛最劇烈，3分及以下代表疼痛輕微且可以忍受；4～6分代表疼痛能夠忍受，但已經(jīng)影響到睡眠；7～10分代表疼痛強(qiáng)烈難以忍受。

1.5.5 色素沉著及瘢痕情況：記錄3個(gè)月后創(chuàng)面色素沉著面積與瘢痕發(fā)生率，通過Multi Probe Adap-ter型皮膚圖像分析儀檢測皮膚色素沉著以及瘢痕狀態(tài)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，組間不同時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較通過重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用獨(dú)立樣本t經(jīng)驗(yàn)，組間計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率分析，P＜0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合率與創(chuàng)面愈合時(shí)間比較：兩組治療后1周、治療后4周創(chuàng)面愈合率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后2周、治療后3周創(chuàng)面愈合率高于對照組，且觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。觀察組典型病例見圖1。

圖1 觀察組典型病例治療前后

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

表1 兩組創(chuàng)面愈合情況比較 （±s）

注：*表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合率/% 創(chuàng)面愈合時(shí)間/d 治療后1周 治療后2周 治療后3周 治療后4周 觀察組 34 28.05±3.97 82.06±7.05* 97.30±5.06* 99.09±0.84 19.39±1.88對照組 34 27.17±3.25 74.84±8.92 90.35±4.74 98.26±1.24 20.83±1.75

2.2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較：觀察組治療后1周、治療后2周創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率分別為14.71%、2.94%低于對照組的38.24%、20.59%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率比較 [例(%)]

2.3 兩組創(chuàng)面滲出與腫脹情況比較：兩組治療后3 d、1周、2周、3周、4周創(chuàng)面腫脹情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組治療后3 d、4周創(chuàng)面滲出情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1周、2周、3周創(chuàng)面滲出情況優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組創(chuàng)面滲出與腫脹情況比較 （例）

2.4 兩組創(chuàng)面疼痛情況比較：兩組治療后1周、2周、3周、4周VAS評分均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前、治療后4周VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后1周、2周、3周VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組創(chuàng)面疼痛情況比較 （±s，分）

表4 兩組創(chuàng)面疼痛情況比較 （±s，分）

注：*表示與治療前比較，P＜0.05；#表示與對照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后1周 治療后2周 治療后3周 治療后4周觀察組 34 6.78±1.04 4.05±0.62*# 1.66±0.25*# 0.88±0.15*# 0.56±0.08*對照組 34 6.89±0.93 4.97±0.8* 2.04±0.27* 1.23±0.17* 0.60±0.11*

2.5 兩組色素沉著及瘢痕情況比較：觀察組治療3個(gè)月后瘢痕增生與色素沉著發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

3 討論

深Ⅱ度創(chuàng)面修復(fù)的基本過程是血管內(nèi)皮細(xì)胞及成纖維細(xì)胞增殖，肉芽組織形成，殘留附件上皮細(xì)胞遷移、增殖、分化，封閉創(chuàng)面[9]。創(chuàng)面壞死組織是良好的細(xì)菌培養(yǎng)基，創(chuàng)面感染發(fā)生后，細(xì)菌可破壞殘存上皮組織，致使創(chuàng)面加深，愈合延遲，嚴(yán)重情況下甚至造成創(chuàng)面無法自行封閉，需要通過植皮修復(fù)創(chuàng)面，更有甚者，可能威脅患者生命安全[10]。

愈邦抗菌醫(yī)用敷料有效成分為納米銀，每克含10～12 mg直徑為25 nm的銀離子，銀納米狀態(tài)下的銀，極少量納米銀即可產(chǎn)生較強(qiáng)的殺菌作用[11]。愈邦抗菌醫(yī)用敷料中的納米銀促進(jìn)傷口愈合，促進(jìn)受損細(xì)胞修復(fù)和再生，使肉芽組織更快地生長，減少瘢痕形成，滲透性強(qiáng)，可由毛孔迅速滲入到皮下，深入創(chuàng)面組織，產(chǎn)生生物熱反應(yīng)，有利于消除損傷組織釋放的炎性介質(zhì)、過氧化物質(zhì)，達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面的目的，加速傷口愈合[12]。美皮康銀離子敷料是一種新型軟聚桂酮泡沫敷料，抗菌活性較強(qiáng)，能加速創(chuàng)面愈合，減少疼痛，具有經(jīng)濟(jì)實(shí)用的特點(diǎn)。國內(nèi)外大量的研究結(jié)果[13]證實(shí)了美皮康銀離子敷料均有有效抗菌、抗炎以及創(chuàng)面愈合促進(jìn)作用。美皮康銀離子敷料內(nèi)層具有Safetac自粘性硅酮，其作為一種高分子有機(jī)化合物，可阻擋燒傷面水蒸氣的蒸發(fā)，為創(chuàng)面恢復(fù)提供一個(gè)理想的愈合環(huán)境,內(nèi)層半通透性聚氨酯薄膜能溫和黏著傷口周圍皮膚，不粘連傷口創(chuàng)面，減少出血和疼痛，減輕水腫，促進(jìn)傷口愈合，泡沫層具有較強(qiáng)的滲液吸收能力，更換敷料頻次較傳統(tǒng)敷料少，有利于創(chuàng)面愈合。

本研究中兩組治療后1周創(chuàng)面愈合率均處于較低水平，且兩組創(chuàng)面愈合率無明顯差異，這與深度燒傷創(chuàng)面愈合自然病程有關(guān)，此時(shí)創(chuàng)面處于愈合準(zhǔn)備階段，深度燒傷創(chuàng)面需肉芽組織填補(bǔ)真皮皮膚缺損后創(chuàng)面再上皮化。觀察組治療后2周、3周創(chuàng)面愈合率均高于對照組，且最后的創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對照組，美皮康銀離子敷料減少創(chuàng)面滲出和炎癥反應(yīng)，帶走部分壞死組織，換藥時(shí)導(dǎo)致的損傷較為輕微，有利于創(chuàng)面愈合，黃冰等[14]研究結(jié)果支持本結(jié)論。燙傷打破人體皮膚防線，不但本身創(chuàng)面細(xì)菌生長，若創(chuàng)面處理不當(dāng)也容易導(dǎo)致外源性感染。細(xì)菌大量侵入周圍組織后，肉芽組織生長緩慢，肉芽組織過度增生嚴(yán)重影響上皮形成，影響創(chuàng)傷修復(fù)。本研究中觀察組治療后1周、治療后2周細(xì)菌創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低于對照組，磺胺嘧啶銀乳膏中的銀離子釋放的大量高濃度銀離子因?yàn)榕c細(xì)胞、創(chuàng)面分泌物中的陰離子或蛋白結(jié)合而導(dǎo)致活性降低，而美皮康銀離子敷料中含有緩慢釋放的銀離子，有效保證了創(chuàng)面銀離子濃度，抗菌效力穩(wěn)定。同時(shí)，美皮康銀離子敷料在殺滅創(chuàng)面中存留細(xì)菌的同時(shí)，能更有效地保護(hù)創(chuàng)面，起到密封創(chuàng)面作用，從一定程度上阻止外源性入侵。

皮膚燙傷后適當(dāng)保持創(chuàng)面穩(wěn)定滲出，減少創(chuàng)面腫脹，有效改善局部微循環(huán)，對于改善創(chuàng)面愈合具有積極意義[15]。本研究中觀察組治療后1周、2周、3周創(chuàng)面滲出情況較對照組輕微，美皮康銀離子敷料中泡沫海綿敷料可吸收大量滲液到外層敷料，內(nèi)層Safetac自粘性硅酮能阻擋水蒸氣蒸發(fā)，減輕創(chuàng)面繼續(xù)滲出。燙傷后皮膚內(nèi)神經(jīng)血管暴露，致使創(chuàng)面疼痛，深Ⅱ度創(chuàng)面程度較深，部分神經(jīng)損傷疼痛減弱，但隨著創(chuàng)面壞死組織逐漸清除，暴露創(chuàng)面神經(jīng)疼痛仍會持續(xù)?；前粪奏ゃy乳膏聯(lián)合愈邦抗菌醫(yī)用敷料由于銀離子失活和創(chuàng)面分泌物堆積原因，換藥頻率需求較高，而美皮康銀離子敷料聯(lián)合愈邦抗菌醫(yī)用敷料治療時(shí)內(nèi)層材料舒適感強(qiáng)，且創(chuàng)面換藥次數(shù)少，減少了患者創(chuàng)面更換敷料時(shí)的疼痛。本研究兩組患者瘢痕和色素沉著情況比較無明顯差異。

綜上所述，美皮康銀離子敷料聯(lián)合愈邦抗菌醫(yī)用敷料治療深Ⅱ度燙傷創(chuàng)面有利于創(chuàng)面感染控制，治療過程中產(chǎn)生的疼痛較為輕微，可減輕創(chuàng)面滲出情況，加速創(chuàng)面愈合。