王曌華，趙培東，盧文霄，張 永，楊文元，裴敬仲，武延朋

（新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院燒傷一科 河南 新鄉(xiāng) 453000）

大面積燒傷患者早期進(jìn)行切痂植皮術(shù)治療，可避免膿毒癥等不良并發(fā)癥的發(fā)生[1-2]，自體微粒皮移植術(shù)廣泛應(yīng)用于燒傷創(chuàng)面修復(fù)[3-4]。自體微粒皮移植通常需配合應(yīng)用異體皮，但異體皮來(lái)源困難，因此，針對(duì)大面積深度燒傷患者需尋找一種經(jīng)濟(jì)且易替代的皮面。近年來(lái)筆者科室以自體微粒皮聯(lián)合新鮮大張異種豬皮修復(fù)大面積深度燒傷創(chuàng)面，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：取2017年1月-2021年1月筆者醫(yī)院收治的30例Ⅲ度大面積燒傷患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為兩組，對(duì)照組13例，治療組17例。治療組采用自體微粒皮+大張異種豬皮移植修復(fù)，其中女6例，男11例；年齡20～69歲，燒傷總面積65%～97% TBSA，Ⅲ度燒傷面積41%～96% TBSA，微粒皮移植面積39%～45% TBSA；蒸汽燒傷9例，熱壓傷5例，煤氣爆炸燒傷3例。對(duì)照組采用自體微粒皮+脫細(xì)胞異體真皮進(jìn)行修復(fù)，其中女4例，男9例；年齡為20～57歲，燒傷總面積為62%～89% TBSA，Ⅲ度燒傷面積為43%～80% TBSA,微粒皮移植面積為37%～48% TBSA；蒸汽燒傷7例，熱壓傷4例，煤氣爆炸燒傷2例。兩組基礎(chǔ)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～69歲，燒傷總面積≥50% TBSA，Ⅲ度燒傷面積≥40% TBSA[5]，需行手術(shù)治療的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面主要位于軀干及四肢。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：特殊化學(xué)物質(zhì)燒傷者。

1.4 治療方法

1.4.1 大張異種豬皮制備：選取經(jīng)過(guò)檢驗(yàn)檢疫健康小豬（約35 kg去毛發(fā)），取大張全厚新鮮小豬皮（豬軀干部位），術(shù)區(qū)消毒后完整切取皮膚及皮下組織，置入1:1 000含氯消毒液中浸泡15 min，取出后用0.9%的氯化鈉溶液沖洗3次，置入含有青霉素和氟康唑的0.9%氯化鈉溶液靜置10 min。將新鮮豬皮用鼓式取皮機(jī)反取制備成大張薄中厚皮，置入抗生素溶液中備用。放置異種皮容器下無(wú)菌巾下放置冰袋保持容器內(nèi)異種皮處于低溫環(huán)境中。

1.4.2 手術(shù)方法：患者入院后，待血壓、心率等基本生命體征穩(wěn)定后，于傷后3～7 d對(duì)燒傷創(chuàng)面行切痂+自體微粒皮移植術(shù)，切痂至深筋膜層，徹底止血。取頭部刃厚皮，修剪成1 mm×1 mm×1 mm的微粒皮。對(duì)照組采用脫細(xì)胞異體真皮＋自體微粒皮，異體皮來(lái)源于某生物公司產(chǎn)品。將脫細(xì)胞異體皮取出后0.9%生理鹽水沖洗，真皮面朝上平鋪于無(wú)菌臺(tái)，將微粒皮附著于脫細(xì)胞異體皮真面后，覆蓋于創(chuàng)面上，相鄰負(fù)載微粒皮的大張脫細(xì)胞異體皮邊緣重疊1～2 mm，包扎固定。治療組自體微粒皮＋大張異種豬皮。自體微粒皮制備好后，將大張新鮮豬皮真皮面朝上展開(kāi)，皮緣用止血鉗固定無(wú)菌臺(tái)面上，采用漂浮法將微粒皮均勻轉(zhuǎn)移至制備好的大張異種豬皮真皮表面。將制備好的自體微粒皮和大張異種皮以真皮面覆蓋創(chuàng)面，固定皮緣，打孔引流，加壓包扎。

1.4.3 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后進(jìn)行日常護(hù)理，根據(jù)病情進(jìn)行針對(duì)性換藥，術(shù)后28 d觀察異體皮脫落和微粒皮延展融合情況，根據(jù)患者血常規(guī)及血生化結(jié)果決定抗生素及白蛋白的使用時(shí)間。

1.5 觀察指標(biāo)：記錄微粒皮拓展比、白蛋白及抗生素使用時(shí)間，每次換藥時(shí)觀察記錄植皮區(qū)感染面積百分比、微粒皮成活率及換藥次數(shù)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較：兩組微粒皮擴(kuò)展比、白蛋白及抗生素應(yīng)用時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組植皮區(qū)感染面積百分比少于對(duì)照組，微粒皮成活率及換藥次數(shù)高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 （±s）

2.2 治療組典型病例：某女，64歲，凌晨4點(diǎn)在家做飯時(shí)因煤氣泄漏爆炸點(diǎn)燃全身衣服，自己用涼水沖洗熄滅火焰，傷后2 h就醫(yī)，入院前未進(jìn)行補(bǔ)液。入院診斷：全身多處火焰燒傷（TBSA 95%，深Ⅱ度25%，Ⅲ度70%），中度吸入性損傷。入院當(dāng)天待尿量、血壓、心率平穩(wěn)后，在局麻和止疼藥物作用下行雙上肢切開(kāi)減張術(shù)，四肢包扎，前后軀涂抹銀粉。傷后4 d行四肢切痂生物敷料覆蓋術(shù)，傷后7 d在全麻下行四肢微粒皮移植聯(lián)合大張新鮮豬皮覆蓋術(shù)，頭部取皮，微粒皮植皮面積40%。取自體刃厚頭皮3%放置于量杯中剪刀剪碎，直至＜1 mm2微粒皮。自體微粒皮擴(kuò)展比1:13自體微粒皮制備好后，將大張新鮮豬皮真皮面朝上展開(kāi)，皮緣用止血鉗固定無(wú)菌臺(tái)面上，采用漂浮法將微粒皮均勻轉(zhuǎn)移至制備好的大張異種皮真皮表面。將含有自體微粒皮的大張異種皮覆蓋于創(chuàng)面上，固定皮緣，打孔引流。將抗生素紗布內(nèi)層覆蓋，將厚紗布加壓包扎創(chuàng)面。術(shù)后給予抗生素抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療，定時(shí)翻身等。術(shù)后7 d首次打開(kāi)敷料，可見(jiàn)異種皮黏附良好，無(wú)皮下積液、感染，消毒后加壓包扎。間隔5～6 d打開(kāi)術(shù)區(qū)更換敷料，同時(shí)觀察術(shù)區(qū)異種皮及微粒皮成活情況。術(shù)后21 d異種皮開(kāi)始出現(xiàn)部分脫屑排異現(xiàn)象，持續(xù)約14 d時(shí)間，脫屑后可見(jiàn)微粒皮融合良好，有散在少量肉芽組織暴露，暴露面積不足1%，可通過(guò)換藥自然愈合。見(jiàn)圖1～5。

圖1 術(shù)前

3 討論

圖2 術(shù)后即刻

圖3 術(shù)后21 d

圖4 術(shù)后12個(gè)月

圖5 術(shù)后18個(gè)月

大面積深度燒傷治療需要及時(shí)清除壞死組織和封閉創(chuàng)面，減少創(chuàng)面暴露，避免大面積感染并發(fā)癥[6-7]。自體微粒皮移植是目前臨床上自體皮擴(kuò)展比例最大的[8]，異體皮能為自體微粒皮擴(kuò)增提供良好的微環(huán)境，可提高植皮成活率，穩(wěn)定患者情緒。但微粒皮移植術(shù)需要有效的載體，同種異體皮、轉(zhuǎn)基因豬皮等來(lái)源等不同原因而導(dǎo)致應(yīng)用受限[9-10]，因此有必要尋找一種新的替代皮。應(yīng)滿足以下條件：①與創(chuàng)面黏附好；②無(wú)毒性及抗原性；③良好的液體通透性；④具有皮膚屏障作用；⑤無(wú)明顯炎癥反應(yīng)[11-12]。

本研究探討大張異種皮與異體皮在燒傷移植術(shù)中的臨床效果。本研結(jié)果表明：兩組患者微粒皮擴(kuò)展比例相近，提示手術(shù)方式一樣時(shí)，兩種皮面對(duì)微粒皮擴(kuò)展比例無(wú)明顯影響。與異體皮相比，大張異種皮為薄中厚皮，覆蓋創(chuàng)面后，創(chuàng)面黏附性好，可便于醫(yī)師監(jiān)測(cè)患者異種皮下微粒皮成活情況及感染情況。自體微粒皮融合后，異種豬皮脫屑排異，不會(huì)發(fā)生占位現(xiàn)象。本研究結(jié)果表明，兩組患者抗生素及白蛋白應(yīng)用時(shí)間相近，提示這與其整體治療方案有關(guān)，大張異體皮可較好地控制創(chuàng)面滲出導(dǎo)致的組織液丟失，與井剛等研究一致[13]。治療組植皮區(qū)感染面積百分比明顯低于對(duì)照組，但治療組的微粒皮成活率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），其原因是因?yàn)槊摷?xì)胞異體皮沒(méi)有活性，且占位，易對(duì)自體微粒成活和延展有一定的影響[14]，但異種豬皮具有較高的活性，能保證微粒皮的活性同時(shí)，排異反應(yīng)也小，移植成活后可在患者身上存活21～28 d，不易占位。大張異種皮移植可以給患者充足的時(shí)間反復(fù)取自體皮進(jìn)行移植，提高治療率，降低死亡率及并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)，異種豬皮相對(duì)異體皮而言，經(jīng)濟(jì)廉價(jià)，可緩解大面積燒傷患者家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)，在重度燒傷患者大面積燒傷的情況下，無(wú)法及時(shí)獲取所需的自體皮源，而豬皮選擇廣泛，活性程度接近于異體皮，且保證了自體微粒皮的成活率，挽救患者生命，降低醫(yī)療成本及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

綜上所述，就大張異種皮與脫細(xì)胞異體皮的研究結(jié)果而言，大張異種皮可有效提高微粒皮移植后的成活率，對(duì)微粒皮擴(kuò)展比例沒(méi)有較大地影響，是臨床植皮選擇中的一種不錯(cuò)選擇，但本次樣本量較少，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本研究。