高 飛，曹建華，胡永梅

（北京積水潭醫(yī)院手外科 北京 100035）

腕管綜合征是一種周圍神經(jīng)卡壓性疾病，為骨纖維管道卡壓正中神經(jīng)所致，主要癥狀表現(xiàn)為手部肌肉萎縮，腕部活動(dòng)及感覺障礙，影響生活質(zhì)量[1]。對(duì)于輕度腕管綜合征患者可采取保守治療，但中重度患者或保守治療后反復(fù)發(fā)作者需實(shí)施外科手術(shù)治療，腕橫韌帶松解術(shù)為首選手術(shù)方式[2]。傳統(tǒng)開放腕橫韌帶松解術(shù)優(yōu)點(diǎn)為術(shù)野清晰，正中神經(jīng)解壓徹底，療效確切，但其創(chuàng)傷較大，即便已在切口形狀、長(zhǎng)度方面進(jìn)行諸多改良，但仍難以避免一系列并發(fā)癥，包括腕掌部手術(shù)瘢痕及疼痛性瘢痕[3]。隨著近年來微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腕關(guān)節(jié)鏡在腕管綜合征的治療中開展應(yīng)用，并得到了廣泛認(rèn)可[4]。本研究旨在對(duì)比腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)與開放腕橫韌帶松解術(shù)治療腕管綜合征的療效、并發(fā)癥及對(duì)切口美觀度的影響，具體報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：納入2019年9月-2020年9月筆者醫(yī)院收治的90例腕管綜合征患者為研究對(duì)象，采用非隨機(jī)同期對(duì)照及患者自愿原則進(jìn)行分組，觀察組52例實(shí)施腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)治療，對(duì)照組38例實(shí)施開放腕橫韌帶松解術(shù)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

表1 兩組一般資料比較 [例(%)，±s]

組別 例數(shù) 性別 年齡/歲 病程/月 患側(cè) 濱田法分級(jí) 男 女 左 右 Ⅰ級(jí) Ⅱ級(jí) Ⅲ級(jí)觀察組 52 19（36.54） 33（63.46） 51.34±9.92 46.27±9.25 20（38.46） 32（61.54） 24（46.15） 19（36.54） 9（17.31）對(duì)照組 38 11（28.95） 27（71.05） 51.09±7.47 45.92±7.13 15（39.47） 23（60.53） 17（44.74） 14（36.84） 7（18.42）χ2/t/Z值 0.569 0.131 0.195 0.010 0.151 P值 0.451 0.896 0.846 0.924 0.880

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腕管綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]且經(jīng)保守治療無效；均為單側(cè)發(fā)??；符合手術(shù)指征；知曉本研究并自愿配合；接受定期隨訪。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：有既往手腕部創(chuàng)傷或手術(shù)史者；痛風(fēng)、囊腫導(dǎo)致神經(jīng)壓迫者；合并其他周圍神經(jīng)疾病者。

1.4 手術(shù)方法

1.4.1 觀察組：實(shí)施腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)。局部麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)大拇指外展。沿尺側(cè)做一橫線，由環(huán)指橈側(cè)至腕橫紋做一垂直線，交點(diǎn)處做其角平分線，延伸1 cm至尺側(cè)，作為腕管出口。以橈側(cè)1.5 cm，豆骨近端1.5 cm作為腕管入口。腕管入口處切開5 mm，鈍性分離皮下及粘連組織，置入穿刺錐與帶槽套管，經(jīng)出口穿出?；颊呔S持腕關(guān)節(jié)背伸位，經(jīng)套管遠(yuǎn)端置入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)鏡下找到腕橫韌帶，另一端插入鉤刀將其推開或切開，此時(shí)可見脂肪組織膨入套管中，探鉤探查，確保腕橫韌帶完全切開，確認(rèn)出血情況，拔除器械，傷口粘貼創(chuàng)口貼，加壓包扎。

1.4.2 對(duì)照組：實(shí)施開放腕橫韌帶松解術(shù)。局部麻醉下，患者取仰臥位，患側(cè)大拇指外展。于環(huán)指橈側(cè)緣延長(zhǎng)線、腕部遠(yuǎn)端交叉處，橫切1 cm至屈肌支持帶，松解神經(jīng)，電凝止血后縫合。所有患者均由同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)，并配備統(tǒng)一的圍手術(shù)期管理措施。

1.5 觀察指標(biāo)：比較兩組患者圍術(shù)期參數(shù)、臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況、術(shù)前及術(shù)后末次隨訪關(guān)節(jié)活動(dòng)度和MHQ評(píng)分。①記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量；②根據(jù)Kelly分級(jí)評(píng)定臨床療效[6]。癥狀消失為優(yōu)；癥狀顯著緩解為良；癥狀輕微改善為一般；癥狀無改善甚至加重為差。計(jì)算總體優(yōu)良率；③統(tǒng)計(jì)血管損傷、神經(jīng)損傷、疼痛性瘢痕等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況；④采用腕關(guān)節(jié)尺測(cè)量屈伸活動(dòng)度、尺橈活動(dòng)度；⑤MHQ評(píng)分[7]是分別對(duì)疼痛、切口美觀度、日常生活、總體滿意度進(jìn)行評(píng)分，各項(xiàng)評(píng)分越高，分別表明疼痛越重/切口美觀度越高/日常生活受限越小/總體滿意度越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，同組手術(shù)前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)。均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及隨訪情況：所有患者均順利完成手術(shù)并完整隨訪，觀察組平均隨訪時(shí)間（8.72±1.63）個(gè)月，對(duì)照組平均隨訪時(shí)間（8.90±1.47）個(gè)月，兩組平均隨訪時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.539，P=0.591）。

2.2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較：觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較 （±s）

表2 兩組圍術(shù)期參數(shù)比較 （±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/ml觀察組 52 22.07±3.95 6.10±2.02對(duì)照組 38 26.35±4.23 13.29±3.27 t值 4.927 12.862 P值 ＜0.001 ＜0.001

2.3 兩組臨床療效比較：兩組總體優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較：觀察組疼痛性瘢痕及并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較 [例(%)]

2.5 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較：兩組術(shù)后末次隨訪屈伸活動(dòng)度、尺橈活動(dòng)度均較術(shù)前提高，且觀察組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，°）

表5 兩組手術(shù)前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 （±s，°）

組別 時(shí)間 屈伸活動(dòng)度 尺橈活動(dòng)度觀察組 術(shù)前 82.64±11.71 27.26±5.27 術(shù)后 115.29±20.33 44.02±11.69 t值 14.697 14.252 P值 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 術(shù)前 81.97±9.26 27.87±4.54 術(shù)后 100.93±17.65 36.29±9.70 t值 8.687 7.290 P值 ＜0.001 ＜0.001 t術(shù)后組間值 6.609 3.324 P術(shù)后組間值 ＜0.001 0.001

2.6 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分比較：兩組MHQ疼痛評(píng)分均較術(shù)前降低，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；切口美觀度、日常生活、總體滿意度評(píng)分均較術(shù)前提高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分比較 （±s，分）

表6 兩組手術(shù)前后MHQ評(píng)分比較 （±s，分）

組別 時(shí)間 疼痛 切口美觀度 日常生活 總體滿意度觀察組 術(shù)前 71.75±10.34 52.61±11.03 59.17±10.32 55.32±9.74 術(shù)后 50.37±6.23 70.03±7.58 82.79±6.93 82.64±10.05 t值 18.609 13.500 19.748 19.910 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001對(duì)照組 術(shù)前 71.29±8.26 52.17±8.49 59.02±7.65 55.07±9.03 術(shù)后 54.29±4.10 60.65±6.14 79.62±6.33 74.37±9.25 t值 16.957 7.146 18.167 13.017 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t術(shù)后組間值 3.378 6.343 2.222 3.986 P術(shù)后組間值 0.001 ＜0.001 0.029 ＜0.001

2.7 觀察組典型病例

2.7.1 病例1：某女，57歲，2個(gè)月前左手持續(xù)性麻木，口服甲鈷胺后未見緩解，2周前出現(xiàn)右手麻木，口服甲鈷胺后癥狀緩解，診斷為雙側(cè)腕管綜合征，左手建議手術(shù)治療，圖1A、B分別為腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)術(shù)前及術(shù)后即刻狀態(tài)，切口位于腕橫紋處，美觀度良好。

圖1 病例1手術(shù)前后

2.7.2 病例2：某男，42歲，10個(gè)月前左手疼痛、活動(dòng)受限，因疼痛加重就診，診斷為左側(cè)腕管綜合征，行腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)，圖2A、B分別為術(shù)前及術(shù)后即刻狀態(tài)，切口較小。

圖2 病例2手術(shù)前后

3 討論

腕管綜合征是一種常見的周圍神經(jīng)卡壓性疾病。腕管為屈肌支持帶、腕骨構(gòu)成的骨-纖維支持帶，其中有正中神經(jīng)與屈肌腱通過，腕橫韌帶增厚、腕骨脫位或變異、骨折、腫塊等均可能造成腕管壓力增大，使正中神經(jīng)受到壓迫[8]。對(duì)于保守治療無效或癥狀嚴(yán)重影響日常生活者，首選手術(shù)治療。

腕橫韌帶松解術(shù)是治療腕管綜合征的經(jīng)典手術(shù)方法。對(duì)于腕管內(nèi)壓力升高所引起的正中神經(jīng)壓迫，行腕橫韌帶切開松解可促進(jìn)神經(jīng)脫髓鞘后髓鞘重建，改善局部微循環(huán)，利于神經(jīng)功能恢復(fù)[9]。開放腕橫韌帶松解術(shù)自皮膚切開至神經(jīng)外膜，可獲得清晰的手術(shù)視野，實(shí)現(xiàn)徹底解壓，短期療效已得到充分證實(shí)[10]。但臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，因其創(chuàng)傷較大，術(shù)后易出現(xiàn)疼痛性瘢痕，美觀度不佳[11]。腕關(guān)節(jié)鏡下腕橫韌帶松解術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，可減少切口相關(guān)并發(fā)癥，但也有對(duì)其療效的質(zhì)疑，認(rèn)為其視野有限，可致松解不徹底甚至血管、神經(jīng)誤傷[12]。本研究對(duì)比兩種術(shù)式發(fā)現(xiàn)，兩組療效總體優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且觀察組血管損傷、神經(jīng)損傷、疼痛性瘢痕總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)可獲得與開放性手術(shù)相當(dāng)?shù)寞熜?，且可降低并發(fā)癥發(fā)生率。考慮可能原因是腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)組織切除少，工作套管潛行切斷腕橫韌帶，避免切開皮膚與皮下組織，減少多組織粘連，進(jìn)而降低術(shù)后疼痛性瘢痕的發(fā)生率[13]。而血管、神經(jīng)誤傷的發(fā)生與醫(yī)療器械的正確使用、術(shù)者操作等有關(guān)，可通過規(guī)范操作、提高操作者熟練度而盡可能避免[14]。同時(shí)，術(shù)中保持手指與腕關(guān)節(jié)背伸，保證腕管內(nèi)結(jié)構(gòu)靠近背側(cè)，可避免血管與神經(jīng)損傷，采用探鉤探查，確認(rèn)松解徹底，以保證手術(shù)效果。

本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量小于對(duì)照組，證實(shí)腕關(guān)節(jié)鏡腕橫韌帶松解術(shù)更加微創(chuàng)，組織干擾相對(duì)較小。開放腕橫韌帶松解術(shù)切開手掌部皮膚，易造成正中神經(jīng)掌皮支損傷，雖該術(shù)式經(jīng)一系列改良后，切口形狀、長(zhǎng)度有所不同，但都難以避免殘留瘢痕，或因掌皮支神經(jīng)瘤而行疼痛性瘢痕[15]。本研究中，腕關(guān)節(jié)鏡下腕橫韌帶松解術(shù)切口設(shè)計(jì)包括近端入口與遠(yuǎn)端出口，術(shù)中正中神經(jīng)顯露先對(duì)清晰，故便于徹底松解，術(shù)后瘢痕較小，無疼痛性瘢痕，具有明顯優(yōu)勢(shì)。觀察組術(shù)后末次隨訪屈伸活動(dòng)度、尺橈活動(dòng)度均大于對(duì)照組，提示從術(shù)后遠(yuǎn)期效果來看，關(guān)節(jié)鏡腕橫韌帶松解術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)更佳，可能原因是術(shù)中手內(nèi)肌、掌腱膜損傷較小。除此之外，觀察組MHQ疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，切口美觀度、日常生活、總體滿意度評(píng)分高于對(duì)照組，進(jìn)一步說明腕關(guān)節(jié)鏡腕橫韌帶松解術(shù)術(shù)后遠(yuǎn)期總體效果、切口美觀度及患者滿意度更佳。

綜上所述，腕關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下腕橫韌帶松解術(shù)治療腕管綜合征與開放腕橫韌帶松解術(shù)療效相當(dāng)，但并發(fā)癥更少，術(shù)后遠(yuǎn)期關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)更佳，切口美觀度、患者滿意度更高，值得臨床推廣應(yīng)用。