袁長勇，劉洪全，劉躍廷，安長學

（攀枝花市中西醫(yī)結合醫(yī)院手顯微外科 四川 攀枝花 617000）

足底損傷主要指足部因車禍、疾病等原因導致的皮膚組織缺損，常合并骨、肌腱、血管的顯露[1]。流行病學證據顯示足部組織缺損病理逐年增加，因足底皮膚具有堅韌、焦化層厚等特點，游離植皮修復常因不耐磨、感覺恢復差等原因難以取得滿意的效果。穿支皮瓣是近年來提出的新概念，是皮瓣移植技術的新發(fā)展。股前外側皮瓣（Anterolateral thigh flap，ALTF）是以旋股外側動脈降支為血管蒂的大腿前外側部皮瓣，屬于穿支皮瓣的一種[2]。自1984年我國學者徐達傳首次研究報道以來，游離ALTF術已被廣泛應用于四肢、頭面頸部、軀干等部位畸形缺損的修復，大量成功手術證實了其實用性[3-4]。既往臨床在實施游離ALTF術式前以常規(guī)換藥治療為主，但對于創(chuàng)面較大、皮膚缺損較多的病例難以形成較好的肉芽組織。負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）是通過VSD敷料覆蓋或填充皮膚、軟組織缺損的創(chuàng)面，然后再利用生物半透膜在創(chuàng)面形成密閉空間，然后將引流管接通負壓源，通過可控制的負壓來促進創(chuàng)面愈合的治療方法，可促進肉芽組織生長[5]。目前臨床對于VSD聯(lián)合游離ALTF應用于足底皮膚缺損修復尚缺乏系統(tǒng)科學的隨機對照研究，基于此，本研究旨在探討VSD聯(lián)合游離ALTF對缺損皮瓣感覺恢復、足外觀和足踝功能的影響?，F報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：選擇醫(yī)院2017年3月-2020年8月診治的109例足底皮膚缺損患者為研究對象，隨機數表法分為研究組（55例）和對照組（54例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

表1 兩組一般資料比較 （例，±s）

1.2 納入和排除標準

1.2.1 納入標準：①患者均伴有足部皮膚缺損；②血壓、脈搏、體溫等生命體征正常；③患者知情同意，且經醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2.2 排除標準：①凝血功能障礙者；②瘢痕體質者，從3個方面考慮，是否存在增生性瘢痕、瘢痕疙瘩或增殖期持續(xù)1年以上的陳舊性瘢痕發(fā)病史，是否是過敏性體質，家族內是否有人存在上述情況；③嚴重感染性創(chuàng)面，不適合手術者；④雙側大腿本身病變或已手術，不宜進行皮瓣切取者。

1.3 方法：研究組給予VSD聯(lián)合游離股前外側皮瓣修復治療。VSD治療：首先加強全身支持治療和基礎疾病治療，糖尿病足患者調節(jié)血糖，感染創(chuàng)面對癥給予抗生素，對缺損創(chuàng)面徹底清除死骨、壞死組織、炎性肉芽組織等，并采用生理鹽水、雙氧水反復沖洗創(chuàng)面。然后將VSD材料修剪為創(chuàng)面形狀，密封創(chuàng)面，并開啟負壓，以VSD泡沫出現管型表示負壓吸引良好，保持負壓50～60 kPa，24 h持續(xù)負壓吸引，期間密切檢測引流量、肢體末梢血運、引流通暢性以及患者生命體征等情況。同時給予抗炎、補液等治療。VSD治療維持7～10 d，待無明顯液體滲出或VSD膜硬化后拆除裝置，若創(chuàng)面可見新鮮肉芽、易出血，則給予皮瓣修復治療，否則再次清創(chuàng)并更換VSD引流。游離股前外側皮瓣修復：術前采用超聲探測皮瓣皮支搏動點，并根據其設計皮瓣切取范圍，皮瓣面積應大于創(chuàng)面的10%。根據創(chuàng)面大小、形狀確定皮瓣的軸心和面積，切開皮瓣內緣，在股直肌、股外側肌間隙解剖出旋股外側血管，并分離至皮穿支血管處；切開皮瓣上緣，游離股外側皮神經；切開皮瓣外側及下緣，直至闊筋膜，皮瓣內含隱神經及大隱靜脈，并分離至皮穿支血管處，最后分離血管束基底肌肉，完成皮瓣切取。根據患者足部缺損情況處理皮瓣，然后將其覆蓋于缺損部位，將隱神經、大隱靜脈與受區(qū)皮神經、淺靜脈吻合，將闊筋膜與足部組織或筋膜縫合固定，剪去多余皮瓣縫合成形。對照組給予常規(guī)換藥后游離股前外側皮瓣修復治療。徹底清創(chuàng)后，創(chuàng)面給予加壓包扎，根據敷料浸潤、創(chuàng)面情況及時換藥，待創(chuàng)面無感染情況、肉芽生長豐滿后，給予游離股前外側皮瓣修復，方法同研究組。

1.4 觀察指標：①統(tǒng)計兩組患者創(chuàng)面愈合時間、住院時間，采用數字疼痛量表（Numerical rating scale，NRS）于術前、術后24 h、3 d、7 d進行評估，該量表由患者根據自身疼痛程度采用數字0～10進行描述，數字越大，表示疼痛越嚴重；②采用觀察者瘢痕評估量表（Observer scar assessment scale，OSAS）[6]進行評估，進行平整度、瘢痕顏色及彈性程度3個維度評定，評分方式為3級評分法，分值越高表示瘢痕越嚴重，外觀恢復越差；同時采用精度為0.01 mm的游標卡尺測量瘢痕寬度；③采用美國矯形外科足踝協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle association，AOFAS）踝-后足評分系統(tǒng)[7]于術前、術后3個月、6個月進行評估，分值越高表示患者足踝功能恢復越好；④根據Swanson等[8]制定的周圍神經損傷臨床療效進行評估，將感覺分為S1～S5 5級，將感覺恢復范圍分為4級，包括R1（＜25%）、R2（25%～49%）、R3（50%～74%）以及R4（75%～100%）；⑤統(tǒng)計兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學分析：SPSS 20.0統(tǒng)計軟件分析數據。并發(fā)癥發(fā)生率為計數資料，以n（%）表示，行χ2檢驗；缺損皮瓣感覺恢復情況為等級資料，采用秩和檢驗；疼痛程度、OSAS評分及AOFAS評分均為計量資料，以±s表示，行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較：術前兩組疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后24 h、3 d、7 d研究組評分均顯著低于對照組，且研究組創(chuàng)面愈合時間和住院時間均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 （±s）

表2 兩組疼痛程度、創(chuàng)面愈合時間及住院時間比較 （±s）

2.2 兩組術后瘢痕情況比較：研究組瘢痕顏色和平整度評分及瘢痕寬度均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組彈性程度評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組術后瘢痕情況比較 （±s）

表3 兩組術后瘢痕情況比較 （±s）

組別 瘢痕顏色/分 彈性程度/分 平整度/分 瘢痕寬度/mm 研究組 0.57±0.29 0.75±0.21 0.87±0.38 0.93±0.28對照組 0.68±0.25 0.79±0.24 1.02±0.34 1.07±0.22 t值 2.119 0.927 2.171 2.899 P值 0.036 0.356 0.032 0.005

2.3 兩組手術前后AOFAS評分比較：術前兩組AOFAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月、6個月研究組評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組手術前后AOFAS評分比較 （ ±s，分）

表4 兩組手術前后AOFAS評分比較 （ ±s，分）

組別 術前 術后3個月 術后6個月研究組 53.36±7.14 81.48±5.87 87.56±6.38對照組 52.84±8.47 76.54±6.31 83.15±5.76 t值 0.347 4.233 3.786 P值 0.729 ＜0.001 ＜0.001

2.4 兩組皮瓣感覺恢復情況比較：術后3個月研究組皮瓣感覺恢復情況顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；術后6個月兩組皮瓣感覺恢復情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組皮瓣感覺恢復情況比較 [例(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較：研究組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [例(%)]

2.6 研究組典型病例：某女，37歲，因“車禍致左足后跟處皮膚軟組織缺損”來院行修復治療。入院后給予左足皮膚清創(chuàng)+VSD治療。術后給予抗感染、鎮(zhèn)痛等對癥處理。拆除VSD見創(chuàng)面肉芽組織生長良好，無感染，給予游離ALTF修復治療，術后常規(guī)給予抗感染等治療，術后傷口愈合良好。見圖1。

圖1 典型病例治療前后

3 討論

雙足具有支撐、平衡、運動和感覺功能，足底皮膚缺損的發(fā)生會影響上述功能的正常發(fā)揮，從而降低患者生活質量。臨床治療的難點在于不僅僅需修復缺損的皮膚和軟組織，還需恢復足部感覺、運動功能。既往對于足部皮膚缺損的治療通過長時間的換藥、清創(chuàng)，輔以應用抗生素，待創(chuàng)面無感染、肉芽組織生長良好后再行皮瓣修復，其弊端在于治療周期長、患者需耐受長時間的換藥痛苦，且易繼發(fā)感染。隨著臨床醫(yī)學的深入發(fā)展，VSD逐漸應用于臨床，可較好的聯(lián)系一期清創(chuàng)和皮瓣修復，其效果優(yōu)于常規(guī)換藥治療，可降低并發(fā)癥[9]。目前我國已有部分學者將VSD聯(lián)合游離ALTF應用于足部皮膚缺損治療中[10]，但大多數研究報道病例數較少，未設置隨機對照實驗，僅對治療前后的療效進行研究，且缺乏科學的評分系統(tǒng)對術后患者感覺、運動功能的恢復情況進行評估。故仍有待于更為科學合理的系統(tǒng)性研究再次對VSD聯(lián)合游離ALTF的應用效果進行論證。

ALTF優(yōu)點在于皮瓣可供切取面積大，且切取后不影響肢體功能；皮瓣血管蒂長、管徑粗；可根據需要制成筋膜瓣、島狀瓣、感覺皮瓣等，現已成為臨床常用的皮瓣之一。已有研究表明游離ALTF可修復創(chuàng)傷、感染以及腫物切除等導致的皮膚軟組織缺損[11]。王波[12]等將游離ALTF應用于修復小腿或足踝部軟組織缺損修復，發(fā)現該方法可較好的修復缺損部位，是一種理想的治療方法。另歐昌良等[13]研究顯示游離ALTF與VSD術應用于足部軟組織缺損可有效控制創(chuàng)面感染，修復缺損?；诖耍狙芯恳矊⒂坞xALTF與VSD術聯(lián)合用于足底皮膚缺損，結果提示游離ALTF聯(lián)合VSD可較好的修復足底損傷，并促進缺損皮瓣感覺功能以及足踝功能恢復。分析其原因，一方面VSD治療過程中的負壓吸引作用可刺激創(chuàng)面組織新生血管的生成，并促進生長因子分泌，刺激局部肉芽組織增殖，加快創(chuàng)面愈合，更利于游離ALTF術的治療；另一方面，ALTF術式中選取的股前外側皮瓣多在大腿中下2/3區(qū)域切取，該區(qū)域上有豐富的神經分支，故切取的皮瓣攜帶有股外側皮神經前支，與缺損部位縫合后，供體神經可作為動力神經，以側支發(fā)芽的神經再生方式促進缺損區(qū)域感覺功能的重建，從而更利于足踝功能的恢復[14]。游離ALTF除可根據缺損的形狀設計皮瓣的形狀和大小外，還可根據功能重建的需要設計成相應的皮瓣，如攜帶股外側肌或股直肌的運動神經的肌肉皮瓣，或攜帶股外側皮神經的感覺皮瓣等，推測這也是可促進足底缺損部位神經運動功能恢復的重要原因[15]。此外，術者的操作經驗以及技術也是影響手術效果的重要因素。本研究還提示游離ALTF聯(lián)合VSD可減輕患者創(chuàng)面疼痛，減少并發(fā)癥。其原因可能與VSD技術的應用有關，治療中采用生物半透膜封閉創(chuàng)面可隔絕其與外環(huán)境接觸感染機會，避免二次感染；同時全方位的引流，將傳統(tǒng)的點狀或局部引流變?yōu)槊鏍钜鳎ＷC能隨時將創(chuàng)面的每一處壞死組織和滲出液及時排出體外，減少患者清潔時間和換藥次數，進而減少患者疼痛和并發(fā)癥[16]。筆者通過臨床實踐發(fā)現在實施VSD治療過程中，需注意術中應徹底清創(chuàng)，對于血運不佳的創(chuàng)緣挫傷皮膚不能姑息保留；若發(fā)現引流管內形成血痂或VSD敷料干硬變癟，應用生理鹽水灌洗，保持引流通暢；對于較大創(chuàng)面，最好保留兩條引流通道。在實施游離ALTF治療中應注意術前采用彩超探測股前區(qū)所有穿支血管情況，根據其具體位置設計股前外側皮瓣，并盡可能保留皮瓣神經周圍1～2 cm的脂肪組織；剔除皮下組織的操作最好在顯微鏡下進行，避免損傷神經；在轉移股前外側皮瓣修復缺損時，應合理調整張力，避免張力過大影響皮瓣血運。

綜上所述，游離ALTF聯(lián)合VSD應用于足底皮膚缺損修復中可減輕患者疼痛，減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于足外觀、缺損皮瓣感覺功能以及足踝功能的恢復。但本研究仍存在不足之處，隨訪時間較短，未對遠期療效作進一步研究。