王朝慧，廖洪躍，易陽艷

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院整形美容科 江西 南昌 330006）

面部外傷亦或是面部良惡性腫物切除后造成的創(chuàng)面的修復(fù)是整形外科最常見的臨床工作之一。面部不僅含有眼、鼻、口等重要的功能性結(jié)構(gòu)，還是個體最重要的特征性容貌標識，因此對面部皮膚軟組織缺損的修復(fù)，更需兼顧美容重建，維持面部各美學(xué)亞單位的解剖結(jié)構(gòu)及組織特性[1-2]。常見的創(chuàng)面修復(fù)方法有直接縫合、皮片移植、皮瓣轉(zhuǎn)移、皮膚擴張技術(shù)等[3]，但各有其不足之處。筆者科室應(yīng)用面部局部皮瓣輔以精細美容縫合技術(shù)，對面部創(chuàng)面進行修復(fù)，取得了良好的效果，現(xiàn)對該方法及其修復(fù)技巧進行總結(jié)報道。

1 資料和方法

1.1 臨床資料：選取2019年9月-2021年9月筆者科室收治的184例面部創(chuàng)面患者為研究對象，其中男82例，女102例；年齡6～65歲；73例色素痣，20例疣狀痣，34例基底細胞癌，22例外傷缺損，18例瞼黃瘤，17例瘢痕；缺損面積為0.8 cm×0.8 cm～3.5 cm×4.6 cm。所有患者創(chuàng)面無嚴重感染，無皮瓣手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法：（1）術(shù)前準備。術(shù)區(qū)備皮，常規(guī)消毒、鋪巾后，以1%利多卡因加1:20萬腎上腺素進行局部麻醉；（2）病灶切除。根據(jù)腫物性質(zhì)予以切除，如良性腫物需沿病灶外1 mm徹底切除，如為惡性腫瘤，需遵循“無瘤”原則行擴大切除；（3）皮瓣設(shè)計。根據(jù)創(chuàng)面大小、部位、形狀以及創(chuàng)面周圍皮膚情況，在不影響周邊正常組織器官的功能和外形條件下，盡可能選擇單一的鄰近皮瓣進行修復(fù)。運用的局部皮瓣類型有：①A-T皮瓣（48例）。用于眉部、唇部、發(fā)跡、下頜緣的缺損修復(fù)，將切口沿輪廓線設(shè)計，兩側(cè)切開長度依據(jù)皮膚彈性和缺損面積而定，充分游離，以達張力最小狀態(tài)；②改良菱形皮瓣（51例）。用于修復(fù)面積較小、周圍皮膚彈性較好的缺損；③旋轉(zhuǎn)皮瓣（23例）。包括旋轉(zhuǎn)皮瓣和O-Z皮瓣，主要用于修復(fù)面頰部及人中處缺損，輔助切口走行盡量與皮紋吻合，旋轉(zhuǎn)弧切口長應(yīng)為缺損區(qū)寬度4倍；④鼻唇溝皮瓣（6例）。鼻尖、鼻背皮膚厚且緊，周邊組織不易修復(fù)，常選用鼻唇溝皮瓣；⑤雙葉皮瓣（4例）。主要修復(fù)鼻背的缺損；⑥矩形推進皮瓣（8例）。主要用于額部、眉部的缺損修復(fù)，依據(jù)創(chuàng)面大小和皮膚彈性，選擇單側(cè)或雙側(cè)矩形推進皮瓣；⑦風(fēng)箏皮瓣（26例）。主要修復(fù)眼瞼和中下面部皮膚缺損，在鼻唇溝旁或者上唇部，可靈活的將三角形的兩邊設(shè)計成有弧度且不等長；⑧V-Y皮瓣（6例）。主要用于松解瘢痕，沿張力最大區(qū)“V”形切開，充分松解至瘢痕條索牽拉感消失，創(chuàng)面“Y”形縫合；⑨組合皮瓣（12例）。對于創(chuàng)面較大、單一皮瓣不易修復(fù)或跨美學(xué)亞單位的創(chuàng)面，則將創(chuàng)面進行分解，選擇多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)，一般2～4種皮瓣。如外眥處基底細胞癌擴大切除術(shù)后設(shè)計風(fēng)箏皮瓣和旋轉(zhuǎn)皮瓣聯(lián)合修復(fù)，眼瞼分裂痣切除術(shù)后設(shè)計A-T皮瓣和菱形皮瓣聯(lián)合修復(fù)上瞼創(chuàng)面等；（4）手術(shù)操作。術(shù)中輕柔操作，止血充分，皮瓣縫合均采用精細的美容縫合技術(shù)，分層減張、精確對位、表皮間斷縫合；（5）術(shù)后處理。較大的皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)后皮下放置引流條，預(yù)防血腫和積液。皮瓣避免加壓包扎，術(shù)后24 h換藥，觀察局部皮瓣存活情況，術(shù)后7 d拆線。

1.3 觀察指標：①觀察患者切口愈合情況、皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地、瘢痕及整體美觀度；②記錄患者滿意度情況。術(shù)區(qū)與健側(cè)對稱，無五官移位變形，皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍組織接近，瘢痕不明顯為滿意；術(shù)區(qū)與健側(cè)存在少許不對稱，五官少許變形，皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍情況有較為明顯區(qū)別，痕跡稍明顯為基本滿意；術(shù)區(qū)與健側(cè)存在較明顯的不對稱，五官變形明顯、皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍組織有明顯差異，瘢痕明顯或瘢痕增生為不滿意?？倽M意度=（滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

本組患者手術(shù)順利，術(shù)后皮瓣均存活良好，傷口一期愈合。所有皮瓣色澤、厚度、質(zhì)地與周圍組織相似，面部無明顯不對稱，無眼、口、鼻功能和形態(tài)改變。隨訪6～12個月，184例患者中，滿意156例，基本滿意20例，不滿意8例，總滿意度為95.65%。不滿意者主要是因面部肌肉活動，導(dǎo)致瘢痕拉寬，甚至輕度增生，經(jīng)再次修復(fù)后，瘢痕不明顯。

3 典型病例

3.1 病例1：某女，35歲，人中處色素痣30年，漸大，無疼痛、瘙癢、破潰等癥狀。查體：人中近紅唇處一0.8 cm×0.8 cm圓形黑色有毛皮損，突出皮膚，界限清晰，無破潰流膿及脫屑，周圍皮膚正常。局麻后沿色素痣邊緣外切除皮膚全層，為避免上唇及人中嵴牽拉變形，沿翼頰溝、鼻孔基底設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣，按設(shè)計線切開，分離、旋轉(zhuǎn)皮瓣覆蓋創(chuàng)面，分層減張，皮下間斷縫合，在無張力情況下間斷縫合皮膚層。術(shù)后予以金霉素眼膏涂抹傷口，24 h后換藥，清洗傷口血痂，囑患者減少唇部運動。隨訪12個月，皮瓣質(zhì)地與受區(qū)一致，瘢痕位置隱蔽，鼻翼、人中嵴、人中及上唇等解剖結(jié)構(gòu)正常，美學(xué)修復(fù)效果良好。見圖1。3.2 病例2：某女，61歲，左面部腫物反復(fù)破潰、結(jié)痂8個月，漸大（基底細胞癌）。查體：左面部近外眥處一1.8 cm×2.0 cm腫物，突出體表、表面有痂殼，周圍皮膚無感染和破潰。局麻后，沿腫物外5 mm擴大切除，創(chuàng)面周圍及基底部未見病灶殘留，切除組織送病理檢查。切除后創(chuàng)面累及左側(cè)外眥區(qū)和顳區(qū)，為保證術(shù)后外眥角解剖結(jié)構(gòu)和避免外眥處瘢痕粘連，故利用上瞼的松弛皮膚沿左上瞼重瞼線設(shè)計風(fēng)箏皮瓣，以及沿外上側(cè)“魚尾紋”方向設(shè)計旋轉(zhuǎn)皮瓣，兩種不同分區(qū)的皮瓣共同修復(fù)創(chuàng)面?？p合方法及術(shù)后處理同前。隨訪6個月，皮瓣顏色、質(zhì)地等與周圍皮膚一致，瘢痕不明顯，兩側(cè)眼睛對稱，無牽拉變形，外眥角皮膚組織特性及解剖結(jié)構(gòu)修復(fù)良好。見圖2。

圖1 病例1治療前后

圖2 病例2治療前后

4 討論

由于面部美容及功能的特殊性，醫(yī)患都對面部創(chuàng)面的修復(fù)尤為重視，同時也對醫(yī)者提出了更高的要求，尤其是過于靠近眼、鼻、耳、口唇等重要面部器官的創(chuàng)面修復(fù)則是更大的挑戰(zhàn)[4]。而在眾多修復(fù)創(chuàng)面的方法中，鄰近局部皮瓣轉(zhuǎn)移是目前最理想的修復(fù)面部缺損的方法[5-6]，其雖操作簡便，但想要獲得更佳效果，許多細節(jié)仍需注意，主要有以下幾點體會。

4.1 手術(shù)設(shè)計：手術(shù)設(shè)計是手術(shù)成功的第一步，直接影響手術(shù)成敗及術(shù)后效果。①面部分區(qū)修復(fù)。面部可劃分為10個美容單位及49個美學(xué)亞單位[7]。皮瓣設(shè)計應(yīng)遵循面部分區(qū)修復(fù)原則，首選同美學(xué)亞單位內(nèi)的皮瓣，以期術(shù)區(qū)皮膚組織特性與周圍一致。當創(chuàng)面較大，1種皮瓣難以修復(fù)時，可選擇兩種或多種皮瓣聯(lián)合修復(fù)，避免單一皮瓣修復(fù)引起繼發(fā)缺損或畸形。若創(chuàng)面累及鄰近的美容分區(qū)，也可將創(chuàng)面進行分割，然后選擇各自分區(qū)的皮瓣共同修復(fù)，這樣有利于維持術(shù)區(qū)皮膚原有的組織學(xué)特性；②切口盡量隱蔽，沿著皮膚皺褶線或輪廓線設(shè)計；③解剖復(fù)位、保障功能、兼顧對稱。設(shè)計時綜合考量患者年齡、創(chuàng)面部位和大小、周圍組織活動性及皮膚彈性等條件，首先保障功能，再兼顧美觀性和結(jié)構(gòu)對稱性。如眼睛首先考慮功能修復(fù)，其次考慮外觀，包括眼瞼皮膚厚度、外眥角的正常形態(tài)、雙側(cè)重瞼形態(tài)及高度，同時要避免術(shù)后瘢痕攣縮致瞼外翻；鼻部在保障功能的前提下，要著重維持鼻翼、鼻小柱、鼻尖、鼻翼溝、鼻頰溝等的正常結(jié)構(gòu)；眉部需注意眉形及其連續(xù)性、對稱性；口唇部主要恢復(fù)唇紅緣的連續(xù)性、唇峰、唇珠、人中窩、人中嵴、嘴角等的正常結(jié)構(gòu)；④面部血運豐富，皮瓣長寬比可適當放大，且皮瓣面積應(yīng)大于創(chuàng)面10%～15%[8]，防止縫合張力過大；⑤設(shè)計“寧簡勿繁”。亞洲人是有色人種，較白種人更易形成瘢痕[9]，因此要盡量減少正常組織的損傷，減少術(shù)后瘢痕。

4.2 精細的美容縫合：美容縫合，不單指“小針細線”，更重要的是其縫合原則與技巧：①分層減張、精確對位。逐層關(guān)閉死腔，避免術(shù)后局部凹陷，并將張力逐層分解，最終使表皮無張力貼合。對各體表標志需精確對位，以免引起解剖移位、組織高低錯位及不對稱畸形等；②皮下縫合技巧。間斷縫合比連續(xù)皮內(nèi)或皮下縫合更能承受高張力，并保證皮膚的良好對合[10]。功能部位為防止皮瓣牽拉移位可將其固定于骨膜上[11]，如眼周為防止皮瓣術(shù)后因重力作用導(dǎo)致眼瞼外翻，術(shù)中可將皮瓣行深部固定減張等。唇部皮下減張縫合不宜過多，以免后期觸及皮下硬結(jié)；③表皮縫合。即使創(chuàng)緣已無張力完全對合，建議表皮層也一定要縫合。因為愈合過程中創(chuàng)緣組織收縮以及頻繁的面部活動均可使原本靠攏的表皮拉開，從而導(dǎo)致瘢痕增寬。但是表皮縫合時需注意邊距宜窄，針距不宜過密、打結(jié)不宜過緊，以免影響血運和切割創(chuàng)緣，同時應(yīng)保證表皮微微隆起，不能內(nèi)卷；④操作輕柔，盡量減少皮瓣及創(chuàng)緣皮膚的夾捏及盲目牽拉，以保證皮瓣血運。

4.3 精心的術(shù)后護理：術(shù)后切口血痂的清洗非常重要，臨床上常易被忽視。切口處的血痂易阻隔表皮貼合而增加瘢痕寬度，以及使表皮在痂下愈合造成切口凹陷。另外，術(shù)后要盡可能減少面部表情及活動幅度。必要時可輔助使用外用去瘢痕藥物。

綜上，面部創(chuàng)面修復(fù)的總原則是“保障功能，兼顧美觀，寧簡勿繁”，以最簡單的方案，輔以精細美容縫合技術(shù)，再加上精心的術(shù)后護理，以及醫(yī)者豐富的臨床經(jīng)驗才能獲得最佳的療效。同時局部皮瓣的種類頗多，同一創(chuàng)面可用多種類型皮瓣修復(fù)，可依據(jù)醫(yī)者的習(xí)慣和豐富的臨床經(jīng)驗靈活應(yīng)用。