廖文珺 王潔 陳姍姍

516300 廣東省惠州市惠東縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科1，廣東惠州

516300 廣東省惠州市惠東縣第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科2，廣東惠州

2019年末，新冠肺炎開(kāi)始暴發(fā)流行，并向諸多地區(qū)逐漸擴(kuò)散[1]。孕產(chǎn)婦屬于新冠肺炎易感人群，確診孕產(chǎn)婦的病情進(jìn)展更為急驟，尤其妊娠中晚期，需要加強(qiáng)病情監(jiān)測(cè)，避免其向重癥方向演化[2]。為了更好地在疫情期間對(duì)確診/疑似新冠病毒感染孕產(chǎn)婦及新生兒實(shí)行診療與追蹤管理，現(xiàn)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)與專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)進(jìn)行闡述，提出相應(yīng)疫情期間安全管理意見(jiàn)與建議，并報(bào)告如下。

診 斷

診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)流行病學(xué)史：①發(fā)病前14 d 內(nèi)去往疫情及其周邊地區(qū)，或有新發(fā)病例報(bào)告地的居住、旅行史；②發(fā)病前14 d內(nèi)與新冠病毒核酸檢測(cè)示陽(yáng)性者有接觸史；③發(fā)病前14 d內(nèi)與來(lái)自疫情及其周邊城市地區(qū)，或有新發(fā)病例報(bào)告地者有接觸；④聚集性發(fā)病。(2)臨床表現(xiàn)：①發(fā)熱和(或)呼吸道癥狀；②具備典型肺炎影像學(xué)特征；③早期存在白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降表現(xiàn)。

疑似病例：符合流行病學(xué)史中1條，臨床表現(xiàn)中2 條者；或未見(jiàn)流行病學(xué)史，但臨床表現(xiàn)符合其中3條者，可評(píng)價(jià)為新冠肺炎疾病的疑似病例。若明確排除流行病學(xué)暴露史，即便存在全部的臨床表現(xiàn)，應(yīng)首先考慮是否由其他疾病所致。且新生兒疑似病例當(dāng)重點(diǎn)檢查母嬰垂直傳播問(wèn)題，或與新生兒有過(guò)密切接觸者是否存在上述流行病學(xué)暴露史、臨床表現(xiàn)等。

確診病例：屬于疑似病例，且符合下述病原學(xué)要求之一：①血液標(biāo)本、呼吸道采樣、肛拭子經(jīng)RT-PCT 檢測(cè)，提示新冠病毒核酸檢測(cè)示陽(yáng)性；②上述樣本經(jīng)病毒基因測(cè)序，與已知的新冠病毒高度同源。

分娩管理

時(shí)機(jī)：基于疑似/確診產(chǎn)婦的孕周情況，為其提供科學(xué)的超聲、胎心監(jiān)護(hù)支持。對(duì)于此類(lèi)產(chǎn)婦分娩時(shí)機(jī)的決斷，需要由專(zhuān)家基于母嬰狀態(tài)進(jìn)行會(huì)診，制定預(yù)案。

方式：①經(jīng)陰道自然分娩：若產(chǎn)婦確診普通型感染，且排除禁忌證，心肺功能滿意，宮頸條件優(yōu)，可接受陰道試產(chǎn)。②剖宮產(chǎn)：宮內(nèi)窘迫；產(chǎn)婦疾病控制不理想，指氧飽和度低于93%，存在呼吸困難；CT檢查存在大面積病變或2 d 病情進(jìn)展超過(guò)50%；臨產(chǎn)但短期無(wú)法陰道分娩；攜帶其他需要剖宮產(chǎn)的影響因素；重/危重癥患者，系統(tǒng)治療未見(jiàn)病情改善。

產(chǎn)房安全管理：①針對(duì)疑似/確診產(chǎn)婦，分別建立對(duì)應(yīng)的專(zhuān)門(mén)負(fù)壓隔離產(chǎn)房。條件不足者，也需要盡可能在感染隔離產(chǎn)房完成分娩，禁止使用常規(guī)產(chǎn)房分娩。②注意盡可能減少產(chǎn)房?jī)?nèi)物品，并在保證分娩可完成前提下，盡可能縮減人員配給。③為疫情期間疑似/確診孕產(chǎn)婦提供醫(yī)療支持，需要固定醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)，專(zhuān)人專(zhuān)崗，擇優(yōu)而用。④分娩期防護(hù)工作貫穿孕產(chǎn)婦分娩全程。⑤醫(yī)務(wù)人員需要做好個(gè)人衛(wèi)生防護(hù)工作，佩戴好防護(hù)用具，并設(shè)立專(zhuān)門(mén)的檢查崗，在崗期間注意無(wú)菌原則。⑥非全麻產(chǎn)婦，分娩全程佩戴醫(yī)用外科口罩。

分娩前具體管理內(nèi)容：制定分娩預(yù)案，在保障新生兒及孕產(chǎn)婦安全前提下，重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員在分娩全程中的感染防控。安排技術(shù)熟練的助產(chǎn)士和高年資醫(yī)師做好分娩準(zhǔn)備，清空污染病房區(qū)域不必要的設(shè)備和物品，同時(shí)要求新生兒科醫(yī)師做好對(duì)新生兒的復(fù)蘇準(zhǔn)備。

分娩時(shí)具體管理內(nèi)容：強(qiáng)調(diào)孕產(chǎn)婦全程佩戴N95 口罩或外科口罩，采取三級(jí)防護(hù)措施，三級(jí)防護(hù)需貫穿整體手術(shù)或分娩過(guò)程中，并嚴(yán)格注意無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦實(shí)際體征變化情況等。產(chǎn)程中適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展情況與生命體征變化情況，若產(chǎn)程進(jìn)展不順利可積極放寬剖宮產(chǎn)指征，原則上可盡量減少產(chǎn)程中椎管內(nèi)藥物鎮(zhèn)痛等不必要的操作。

分娩后具體管理內(nèi)容：對(duì)疑似或確診病例在病情平穩(wěn)后送入當(dāng)?shù)刂付ǘc(diǎn)醫(yī)院治療，若病情不穩(wěn)定或短時(shí)間難以轉(zhuǎn)出者，則轉(zhuǎn)入本院隔離病房或ICU 負(fù)壓病房。醫(yī)護(hù)人員術(shù)后在污染間脫去最外層鞋套、帽子、手術(shù)衣、面屏以及手套，在污染間緩沖區(qū)脫去手套、長(zhǎng)腿套、內(nèi)層防護(hù)服，做好手部的消毒和清潔后進(jìn)入清潔區(qū)，在清潔區(qū)淋浴室并更換衣物，確認(rèn)沒(méi)有感染暴露人員可免除隔離，反之則需接受為期14 d 的醫(yī)學(xué)觀察。在新生兒管理方面，不主張母乳喂養(yǎng)，盡量避免母嬰早期接觸，進(jìn)行14 d 以上的醫(yī)學(xué)觀察，對(duì)于有癥狀且有條件的新生兒，可進(jìn)行病毒核酸檢測(cè)并給予對(duì)應(yīng)治療。分娩后建議有條件者可采集孕產(chǎn)婦乳汁、臍血、羊水、陰道分泌物、新生兒胎便、肛門(mén)拭子、血、咽拭子等標(biāo)本，對(duì)胎盤(pán)進(jìn)行組織病理檢查，全部受檢樣本需單獨(dú)準(zhǔn)備轉(zhuǎn)運(yùn)箱，做好消毒劑的全面噴灑等，并提前與檢驗(yàn)科取得聯(lián)系，進(jìn)一步明確是否存在母嬰垂直感染等情況。對(duì)于術(shù)后物品的處理，使用一次性吸水材料蘸取含氯消毒劑擦除污染物體表面的體液、血跡等，對(duì)于大量體液和血跡污染，則使用一次性吸水材料覆蓋，用含氯消毒劑澆在吸水材料上，待30 min 后將其清除干凈。使用含氯消毒劑擦拭物體表面，室內(nèi)空氣用過(guò)氧化氫噴霧進(jìn)行重復(fù)性處理。一次性廢棄物進(jìn)行雙層密閉包裝，根據(jù)醫(yī)療廢物管理措施，使用含氯消毒劑對(duì)其進(jìn)行全面消毒，做好清晰標(biāo)識(shí)，與醫(yī)療廢物收集人員交接，優(yōu)先進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。

治 療

孕產(chǎn)婦治療：不論疑似病例，亦或確診病例，均需接受隔離治療與管理。在此基礎(chǔ)上，予以疑似/確診孕產(chǎn)婦常規(guī)治療，即強(qiáng)化營(yíng)養(yǎng)支持、休養(yǎng)指導(dǎo)等?；谠挟a(chǎn)婦不同癥型，予以對(duì)應(yīng)治療干預(yù)：①普通型：使用FDA 認(rèn)證的B/C 類(lèi)抗病毒藥物，禁止使用D 類(lèi)藥；若采取中藥治療，需結(jié)合專(zhuān)家會(huì)診結(jié)果，在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》基礎(chǔ)上，制定中藥治法；若產(chǎn)婦足月，則盡快在保障安全的前提下，進(jìn)入終止妊娠階段。②重癥型：孕周未過(guò)28 周者，經(jīng)由常規(guī)產(chǎn)婦抗呼吸感染治療為主，若病情不得控制，及時(shí)終止妊娠。③早孕期感染：建立充分的疾病宣教，并在治療獲得顯著效果時(shí)加強(qiáng)產(chǎn)前診斷干預(yù)，建立強(qiáng)化的遺傳咨詢服務(wù)，必要下終止妊娠。④產(chǎn)后管理：繼續(xù)采取隔離治療，多學(xué)科會(huì)診，提供綜合治療方案。

新生兒治療：(1)進(jìn)食：注意母親康復(fù)前禁止母乳喂養(yǎng)，避免病毒隨母乳排出，使新生兒受感染；如需母乳喂養(yǎng)，因經(jīng)巴氏消毒；母親在服用抗病毒藥物時(shí)，禁止母乳喂養(yǎng)。(2)心理治療：予以患兒與其陪護(hù)人員心理支持，病房布置溫馨，可播放優(yōu)美音樂(lè)，指導(dǎo)陪護(hù)人員予以患兒撫觸護(hù)理，穩(wěn)其心緒。(3)藥物治療：①抗菌藥治療：確保合理用藥，避免廣譜抗菌藥聯(lián)用。②靜脈免疫球蛋白：盡量避免輕癥患兒使用，重癥患兒可以輸注治療，劑量2 g/kg，分2～3 d(目前仍須更多循證醫(yī)學(xué)成果證明)。③可使用以往感染或恢復(fù)期(無(wú)帶毒)血清、血漿輸注治療。④糖皮質(zhì)激素缺乏循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，慎用，α干擾素新生兒禁用，避免不良反應(yīng)。⑤重癥患兒：可考慮予以面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，做好病情發(fā)展評(píng)估；若患兒接受常規(guī)氧療癥狀(低氧血癥等)無(wú)緩解，可采取無(wú)創(chuàng)通氣或高流量鼻導(dǎo)管氧療；若短期仍舊無(wú)改善，改以有創(chuàng)通氣或氣管插管治療。針對(duì)嚴(yán)重急性呼吸窘迫綜合征患兒行肺復(fù)張，條件允許下行長(zhǎng)期(＞12 h)俯臥位通氣，無(wú)效兒盡快采取體外膜肺支持。休克兒予以生理鹽水補(bǔ)液，急救劑量達(dá)40～60 mL/kg；若患兒仍舊休克，予以改善微循環(huán)藥物治療，加強(qiáng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)控。

追蹤管理

轉(zhuǎn)運(yùn)管理：若有轉(zhuǎn)運(yùn)必要，使用專(zhuān)用車(chē)輛進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。車(chē)輛使用負(fù)壓艙轉(zhuǎn)運(yùn)，嚴(yán)格執(zhí)行《新型冠狀病毒感染的肺炎病例轉(zhuǎn)運(yùn)工作方案》內(nèi)容。

出院隨訪：疑似/確診產(chǎn)婦娩后，若胎兒健康狀況評(píng)價(jià)為良好，則接入家中進(jìn)行居家隔離；早產(chǎn)兒或需住院治療或觀察患兒，收入新生兒重癥病房，進(jìn)行系統(tǒng)檢查與對(duì)癥治療。出院后，需要建立周期性、長(zhǎng)期性的電話或網(wǎng)絡(luò)隨訪。醫(yī)方可借助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開(kāi)展心理護(hù)理，向患者提供遠(yuǎn)程護(hù)理支持[3]。

解除隔離與出院標(biāo)準(zhǔn)：若體溫正常(＞3 d)、相應(yīng)呼吸道癥狀轉(zhuǎn)歸、影像學(xué)示病灶縮小、連續(xù)2次核酸檢測(cè)示陰，予以出院或轉(zhuǎn)科接受其他治療，期間注意為患者提供住院指導(dǎo)[4]。疑似/確診產(chǎn)婦的出院需要由感染科與產(chǎn)科醫(yī)師共同評(píng)估出院標(biāo)準(zhǔn)符合情況；出院后母嬰均居家隔離14 d，禁止與其他人接觸；出院后第1個(gè)月與第2個(gè)月，分別返院接受核酸檢測(cè)。

討 論

新冠肺炎在不同年齡段人群中普遍易感，是一類(lèi)流行性疾病，我國(guó)國(guó)家衛(wèi)健委出臺(tái)了系列診療方案與防護(hù)措施。該病主要通過(guò)密切接觸、呼吸道飛沫、直接接觸傳播，同時(shí)存在糞口傳播的可能，且在相對(duì)封閉的高氣溶膠環(huán)境中長(zhǎng)期暴露，亦存在一定感染風(fēng)險(xiǎn)。該病癥狀上與呼吸道感染類(lèi)似，部分感染者可能存在腹瀉癥狀。由于新生兒及孕產(chǎn)婦的特殊性，其在臨床中為重點(diǎn)人群，由于新生兒免疫能力較差，孕產(chǎn)婦機(jī)體抵抗能力降低，極易發(fā)生系列感染。一旦孕婦發(fā)生感染，在治療期間往往需要考慮胎兒的安全，大大增加了臨床治療難度。

孕產(chǎn)婦作為一類(lèi)特殊群體，機(jī)體免疫能力和抵抗能力相對(duì)較差，因此，疫情期間做好產(chǎn)科門(mén)診等的防控工作具有重大意義。在實(shí)際臨床診療期間，只有做好積極有效的防控，盡早篩查、及早發(fā)現(xiàn)，才能更好地篩查出感染病例和疑診病例。在分娩前重點(diǎn)加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的感染防控意識(shí)和防控能力，清晰劃分出不同區(qū)域，嚴(yán)格保證無(wú)菌操作，避免交叉感染，保障孕產(chǎn)婦及新生兒的安全。在分娩過(guò)程中指導(dǎo)孕產(chǎn)婦全程佩戴N95口罩，做好三級(jí)防護(hù)措施，密切監(jiān)測(cè)患者癥狀體征變化情況，為保障患者生產(chǎn)安全，可適當(dāng)放寬剖宮產(chǎn)指征，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征及產(chǎn)程進(jìn)展情況。完成分娩后及時(shí)送入定點(diǎn)醫(yī)院隔離治療，并盡量避免母嬰早期接觸，不主張母乳喂養(yǎng)，需實(shí)施14 d及以上的醫(yī)學(xué)觀察，同時(shí)做好術(shù)后相關(guān)物品的處理工作，保障嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療廢物處理措施進(jìn)行銷(xiāo)毀，嚴(yán)格做好各環(huán)節(jié)病毒傳播的防控工作。并做好相應(yīng)的追蹤管理，對(duì)于有轉(zhuǎn)運(yùn)必要者，做好各項(xiàng)細(xì)節(jié)工作，保證孕產(chǎn)婦能盡快轉(zhuǎn)移至定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受救治。對(duì)于胎兒健康評(píng)價(jià)良好者，則接入加重予以居家隔離治療，建立長(zhǎng)期性、周期性的網(wǎng)絡(luò)或電話隨訪，及時(shí)掌握孕產(chǎn)婦及新生兒具體情況，并做好針對(duì)性指導(dǎo)，能更好地為母嬰安全守住底線。

小 結(jié)

新冠肺炎防控是當(dāng)前全球公共衛(wèi)生管理的重要工作。本文基于臨床權(quán)威機(jī)構(gòu)與學(xué)者研究成果之上，總結(jié)了疫情期間疑似/確診母嬰的診療與追蹤管理對(duì)策，認(rèn)為加強(qiáng)診療認(rèn)識(shí)、重視分娩管理并注重后續(xù)追蹤管理，是保障疫情期間母嬰安全的重要工作。望本文能夠?yàn)橐痪€醫(yī)務(wù)人員的相關(guān)工作提供指導(dǎo)性意見(jiàn)。