任文彬，崔向榮，張三元

子宮內膜癌是女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之 一，其發(fā)病率位于中國女性生殖系統(tǒng)腫瘤第2 位[1]，嚴重影響女性身體健康。隨著我國經(jīng)濟水平的提高及醫(yī)療技術的發(fā)展，子宮內膜癌的檢出率提高，其發(fā)病率及病死率也隨之逐年提高[2]。傳統(tǒng)的子宮內膜癌分型包括Bokhman 分型和2014 年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）女性生殖器官腫瘤分類（以下簡稱WHO 分型），目前仍廣泛應用于臨床。隨著精準醫(yī)療理念的深入以及基因組學的蓬勃發(fā)展，2013 年美國癌癥基因組圖譜（TheCancerGenome Atlas，TCGA）提出了子宮內膜癌的分子分型，隨后有學者提出了改良TCGA 分型[子宮內膜癌前瞻性分子風險分類器（Proactive Molecular Risk Classifier for Endometrial Cancer，ProMisE）模型]。TCGA 分子分型雖然仍未應用于實踐，但大量研究表明各亞型腫瘤具有不同的臨床特征及分子信息，在預測預后及靶向藥物的反應方面也提供了重要的信息，具有良好的應用前景?，F(xiàn)對子宮內膜癌的傳統(tǒng)分型、WHO 分型、分子分型及免疫治療等方面的研究進行綜述，期望為臨床提供更具指導性的依據(jù)。

1 傳統(tǒng)分型及組織病理分型

1.1 臨床分型1983 年，Bokhman 依據(jù)臨床和激素相關性提出了子宮內膜癌分類的二元論：Ⅰ型子宮內膜癌為雌激素依賴型，多出現(xiàn)于圍絕經(jīng)期或絕經(jīng)后早期婦女，常合并肥胖、高脂血癥、糖尿病和高血壓等基礎疾病，雌激素受體和孕激素受體呈陽性，組織學類型主要包括子宮內膜樣癌及少見的黏液性癌，主要與抑癌基因[人第10 號染色體缺失的磷酸酶及張力蛋白同源的基因（PTEN 基因）]的失活、錯配修復（MMR）蛋白表達缺失、癌基因（KRAS）的突變以及雌孕激素受體表達異常有關，預后較好。Ⅱ型子宮內膜癌為非雌激素依賴型，多發(fā)生于老年絕經(jīng)后婦女，與肥胖、糖尿病和高血壓等因素無關，激素受體陰性，組織學類型主要包括子宮內膜漿液性癌及少見的透明細胞癌，主要與抑癌基因P16 的表達缺失、抑癌基因P53 的突變、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）/neu 的擴增和過表達以及E-鈣黏蛋白的表達缺失有關，預后較差[3]。

1.2 病理分型WHO（2014）女性生殖器官腫瘤組織學分類將子宮內膜癌按照形態(tài)學特征分為子宮內膜樣癌、漿液性癌、黏液性癌、透明細胞癌、神經(jīng)內分泌癌、混合細胞癌、去分化癌和未分化癌，此外，一小部分癌表現(xiàn)為間質分化，稱為癌肉瘤[4]。在新診斷的病例中，約85%甚至更多為子宮內膜樣癌，3%～10%為漿液性癌，2%～3%為透明細胞癌，不到2%為癌肉瘤，其余為其他組織學類型[5]。2020 年第5 版WHO女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類延續(xù)了2014 年WHO 分型，另增加了中腎腺癌及中腎樣腺癌2 種少見類型，并將子宮內膜發(fā)生的神經(jīng)內分泌癌歸入女性生殖系統(tǒng)神經(jīng)內分泌腫瘤中[6]。

1.3 局限性傳統(tǒng)的Bokhman 分型和WHO 分型說明了子宮內膜癌最常見的臨床病理表現(xiàn)，至今仍廣泛應用于臨床中，并有著較為一致的認可。但長期的臨床實踐發(fā)現(xiàn)，Bokhman 提出的二元論在相對較大的患者亞群中被證明是不成功的[7]。有部分子宮內膜癌具有重疊的臨床、形態(tài)學、免疫組織化學和分子特征。例如部分子宮內膜樣癌具有細胞周期蛋白D1高表達和HER2 低表達等Ⅰ型特征，同時表現(xiàn)出侵襲性、淋巴血管浸潤和激素受體表達降低等Ⅱ型特征，很難明確歸為Ⅰ型或Ⅱ型[1]。WHO 分型在臨床實踐中，漿液性子宮內膜癌和高級別子宮內膜樣癌很難正確分型，不同專業(yè)病理學家之間的符合率較低[8-9]。由于漿液性癌具有早期轉移傾向，化療是治療早期漿液性癌的首選方法，而對于類似高級別子宮內膜樣癌可以考慮放療，可見正確識別亞型對臨床治療有很大影響。目前亟需一種新的分類方法，定義子宮內膜癌的不同亞組，以便決定治療方案。隨著分子生物學的發(fā)展，子宮內膜癌的分子分型被證明具有重復性、可行性，因此越來越多的學者建議將分子決定因素納入到子宮內膜癌的分類中，得到準確的預后信息，以實現(xiàn)精準診斷和治療。

2 分子分型

2013 年，TCGA 根據(jù)整合基因組、轉錄組和蛋白質組特征分析將子宮內膜樣癌和漿液性子宮內膜癌重新分為4 種不同的分型：①DNA 聚合酶ε 的催化亞基（catalytic subunit of DNA polymerase epsilon，POLE）超突變型；②微衛(wèi)星不穩(wěn)定高突變型（microsatellite instability hyper mutaled，MSI-H）；③低拷貝數(shù)（copy number-low，CN-L）型；④高拷貝數(shù)（copy numberhigh，CN-H）型。子宮內膜樣癌表現(xiàn)為4 種分型，而漿液性癌幾乎只表現(xiàn)為CN-H 型。其分別具有不同的預后，該分類為臨床診斷、治療和預后提供了更準確的信息。

2.1 POLE 超突變型Kandoth 等[10]用基于陣列和測序的技術對373 例子宮內膜癌患者進行綜合分析，發(fā)現(xiàn)一組具有極高的突變率（2.3×106個突變/Mb）和獨特的核苷酸變化譜，預后最好，為POLE 超突變組。在基因表達過程中，DNA 聚合酶參與DNA 復制和修復，可為聚合反應有效地選擇正確的核苷酸并使用其內在的外切核酸酶切除錯誤合并的核苷酸。POLE 基因發(fā)生突變時，錯配堿基不能被識別及修復，致使基因組突變數(shù)量異常增高導致腫瘤發(fā)生[2]。與結腸癌1%～2%的突變率相比，約7%～12%的子宮內膜癌患者可檢測到POLE 基因突變[10-12]。POLE 超突變中最常見的5 個突變（P286R、V411L、S297F、A456P 和S459F）被歸類為致病性，并被指定為“熱點”點突變。約90%的致病突變處于外顯子9 和13，對校對功能和DNA 復制保真度至關重要。

Church 等[13]的薈萃分析發(fā)現(xiàn)所有組織學分級的POLE 超突變型子宮內膜癌預后良好，復發(fā)風險大約是其他亞型子宮內膜癌的1/3。有學者通過對406 例POLE 超突變型子宮內膜癌患者的預后進行研究，發(fā)現(xiàn)該型患者多為國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）Ⅰ期，其無進展生存期、無病生存期及總生存期均較未突變組延長，且復發(fā)率和病死率均低于未突變組，預后好于另外3 個亞型，甚至高級別子宮內膜癌在該亞型中也有著較好的預后[14]。因此，POLE 超突變型可作為一項提示子宮內膜癌預后良好的指標，即便有高級別的組織學因素，但POLE 超突變型患者的病程相對緩慢，無需輔助化療或放療。

Bellone 等[12]研究發(fā)現(xiàn)，與POLE 野生型子宮內膜癌相比，POLE 超突變型子宮內膜癌中CD8+和CD4+T 淋巴細胞均顯著增加，此外，POLE 超突變型子宮內膜癌患者的免疫微環(huán)境中富含程序性死亡1（programmed death 1，PD-1）和程序性死亡配體1（programmed death ligand 1，PD-L1），提示該型是抗PD-1/PD-L1 免疫治療的候選亞型。

2.2 MSI-H 型MSI-H 是MMR 基因失活、突變和（或）表觀遺傳沉默的結果。mutL 同源基因1（MLH1）、MSH2、MSH6 和PMS2 是MMR 家族中最主要的蛋白。MMR 的主要功能是消除DNA 合成過程中DNA聚合酶滑移引起的堿基錯配和插入/缺失環(huán)[15]，當MMR失活時，會引起體細胞的突變，突變積累后導致MSI和基因組的不穩(wěn)定，致使腫瘤發(fā)生[16]。20%～30%的子宮內膜癌患者為MSI-H 型[7]。MSI-H 型幾乎全部由組織學分級G1 級到G3 級的子宮內膜樣癌組成。MSI-H 型中常見的突變包括ARID5B 突變、PTEN突變及磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）家族基因突變，包括PIK3CA 和PIK3R1[17]。

MSI 突變型子宮內膜癌絕大部分由啟動子超甲基化導致MLH1 表觀遺傳沉默引起。此外，在沒有MLH1 甲基化的情況下，MSI 是由MMR 體細胞或胚系突變引起的，即林奇綜合征（Lynch syndrome，LS）。LS 是一種常染色體顯性遺傳病，具有癌癥易感性，與結直腸癌和子宮內膜癌的風險顯著增加有關，其還會增加卵巢、胃、尿路、胰腺、膽道和腦等多個部位的惡性腫瘤的患病風險[18]。子宮內膜癌MSI 突變型的檢測有助于LS 的早期診斷與治療，對被診斷為LS 的患者進行腫瘤基因分析研究，80%以上的LS患者腫瘤基因顯示MSI 突變[19]。

為了促進研究的一致性，1997 年美國國家癌癥研究所提出由3 個二核苷酸重復序列（D2S123、D5S346、D17S250）和2 個單核苷酸重復序列（BAT26、BAT25）等5 個微衛(wèi)星位點作為MSI 突變的標準檢測。并指出，若5 個位點均未檢測到不穩(wěn)定，則腫瘤為微衛(wèi)星穩(wěn)定型（microsatellite stability，MSS）；若1 個微衛(wèi)星位點出現(xiàn)不穩(wěn)定，則為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定型（MSI-L），若≥2 個微衛(wèi)星位點出現(xiàn)不穩(wěn)定，則為MSI-H[20]。與POLE 超突變型相似，MSI 突變型子宮內膜癌具有高突變負荷及免疫原性，可能是免疫抑制治療的潛在對象[21]。

2.3 CN-L 型TCGA 分析顯示，多數(shù)組織學分級G1 級和G2 級子宮內膜癌的體細胞拷貝數(shù)改變較少，且缺乏TCGA 其他3 種亞型的特征[22]，因此被歸類為CN-L 的MSS。CN-L 型是子宮內膜癌中最常見的亞型，約占子宮內膜癌患者的65%[23]，多數(shù)為G1級和G2 級子宮內膜樣癌，故又被稱為“子宮內膜樣亞組”。CN-L 型幾乎沒有TP53 突變，常見的分子改變?yōu)镻TEN、PIK3CA 和ARID1A 突變，以及與Wnt信號相關的基因突變[24]。其中，82%的CN-L 型子宮內膜癌有Wnt 信號通路的異常激活，進而促進細胞增殖和腫瘤進展。Wnt 信號的突變主要由CTNNB1、KRAS 和SOX17 這3 個基因介導。CTNNB1 編碼βcatenin，當β-catenin 發(fā)生突變時，其會移位到細胞核，導致轉錄因子的持續(xù)激活，從而促進細胞生長[25]。KRAS 突變通過糖原合成酶激酶3b（GSK-3b）增加β-catenin 的穩(wěn)定性，導致細胞生長[10]。SOX17 通過失活子宮內膜細胞中的Wnt/β-catenin-EMT 轉化軸來抑制子宮內膜癌細胞的遷移，其功能喪失導致βcatenin 在細胞核內積聚，從而導致細胞增殖[26]。研究發(fā)現(xiàn)雌激素可以誘導Wnt/β-catenin 信號傳導，從而導致子宮內膜增生，而孕激素可以抑制這一過程[27]。此外，CN-L 型的孕激素受體表達增加，提示CN-L型對孕激素治療有潛在的反應性[10，23]，可能是內分泌治療的獲益者。

有研究表明，在高級別子宮內膜癌中，CN-L 型的預后比MSI 突變型差，而在非子宮內膜樣組織類型中，CN-L 型的預后與CN-H 型相似[28-29]。因此，有必要對CN-L 型進行進一步研究，確定與預后相關的表征及標志，準確預判預后及進行精準化治療。

2.4 CN-H 型與CN-L 型的MSS 子宮內膜癌相比，CN-H 型以大量體細胞拷貝數(shù)改變和相對較低突變率為特征，此型占子宮內膜癌的27%[10，23]。在TCGA 研究中，CN-H 型包括5.0%的低級別子宮內膜樣癌、19.6%的高級別子宮內膜樣癌、97.7%的漿液性癌和75%的混合組織癌[30]，主要由漿液性癌組成，因此也稱“漿液性癌組”。在分子突變上，90%的CNH 型子宮內膜癌存在體細胞TP53 突變，其他常見的突變包括ERBB2（HER2）、MYC 和CCNE1 擴增。突變型p53 蛋白在喪失腫瘤抑制功能的同時，獲得了致癌功能，包括增加侵襲、增殖和化療耐藥等[31]。因此，突變的p53 相當于野生型p53 的雙重負抑制因子，導致異常細胞的增殖。其余突變對應于Ⅱ型子宮內膜癌，均與細胞周期調節(jié)有關。HER2/neu 是一種癌基因，當被配體激活時能夠誘導細胞存活、增殖、血管生成和轉移[32]。HER2/neu 在25%的漿液性子宮內膜癌中局灶性擴增，蛋白過度表達，提示HER2 靶向抑制劑有潛在作用[10]。研究表明，在過度表達HER2/neu 的晚期和復發(fā)性漿液性子宮內膜癌中，卡鉑-紫杉醇中加入曲妥珠單抗可以改善無進展生存率[33-34]。

與其他型患者相比，CN-H 型患者的預后一般較差，無進展生存率顯著降低[10]。TCGA 顯示，高級別子宮內膜樣癌中，有25%具有與子宮漿液性癌相似的分子表型，包括頻繁的TP53 突變和廣泛的體細胞拷貝數(shù)改變[10]，說明該類患者可能受益于與漿液性腫瘤類似的治療方法。臨床上應該仔細考慮用化療而不是輔助放療來治療拷貝數(shù)改變的子宮內膜樣癌患者，且有待于在前瞻性臨床試驗中加以驗證。

3 改良TCGA 分型

盡管TCGA 研究提供了子宮內膜癌的全面分子分型，但因其昂貴、復雜，在常規(guī)實踐中使用該方法存在局限性。Talhouk 等[35]的研究整合了與TCGA 相似的分子改變，根據(jù)MSI 狀態(tài)、POLE 突變和TP53突變/p53 表達進行分子分型。ProMisE 由Talhouk 等[35]開發(fā)，該研究對152 例子宮內膜癌患者的腫瘤組織進行了多次分子分型的檢測，最終選擇利用MMR蛋白免疫組織化學、POLE 核酸外切酶區(qū)域測序和p53 免疫組織化學將子宮內膜癌分為4 種亞型——POLE 突變型、錯配修復功能缺陷型（dMMR）、p53 野生型（p53wt）和p53 突變型（p53abn）。該研究結果表明p53 突變型預后最差，而POLE 突變型預后最好，這與TCGA 分子分型的結果基本一致[10]。ProMisE 不僅揭示了子宮內膜癌的分子異質性，還簡便經(jīng)濟，利于在臨床開展。重要的是，在該研究中，同樣的分子分型在術前子宮內膜活檢或刮宮檢查中被證明與子宮切除術標本的符合率很高，表明活檢和刮宮標本的分子分型能準確地預測最終子宮標本的分子特征，這些信息將有助于指導年輕女性的治療[36]。

4 免疫治療

POLE 超突變型和MSI-H 型子宮內膜癌突變頻率高，具有高腫瘤突變負荷及免疫原性，致使腫瘤浸潤性淋巴細胞如CD3+、CD8+、CD103+增加，免疫檢查點代償性上調[37-38]。此外，腫瘤細胞過表達PD-L1 和PD-L2，與T 淋巴細胞表面的PD-1 受體結合后可抑制T 淋巴細胞的存活、增殖和遷移等功能，造成腫瘤免疫逃逸[39]，這表明POLE 超突變型及MSI 型子宮內膜癌患者可能受益于免疫治療[40]。2017 年美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準首個抗PD-1 藥物帕博利珠單抗（Pembrolizumab）用于治療MSI-H 或dMMR 實體瘤。2020 年一項針對晚期MSI-H 或dMMR 實體瘤的非隨機、多中心的Ⅱ期Keynote-158 試驗研究結果顯示，帕博利珠單抗在49 例子宮內膜癌患者的總有效率為57%[41]。

5 結語與展望

子宮內膜癌作為女性生殖系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率和病死率逐步上升。隨著分子生物學的發(fā)展，TCGA 分子分型的提出可以用來更準確地定義預后及復發(fā)風險，并為輔助治療的使用提供指南。POLE 超突變型和MSI-H 型子宮內膜癌因高突變負荷和免疫原性而適于行免疫抑制劑治療，近年來關于免疫抑制劑的研究已成為熱門。CN-L 型的孕激素受體表達增加，提示CN-L 型子宮內膜癌患者可能為內分泌治療的受益者。CN-H 型有著頻繁的TP53 突變和廣泛的體細胞拷貝數(shù)改變，預后最差，包括部分高級別子宮內膜樣癌和大部分漿液性癌患者，故臨床上應該仔細考慮采用化療而不是輔助放療來治療拷貝數(shù)改變的子宮內膜樣癌患者。改良TCGA 分型結果表明活檢和刮宮標本的分子分型能準確地預測最終子宮標本的分子特征，這將是部分年輕子宮內膜癌患者的福音。未來的趨勢是將分子特征和臨床病理風險因素結合到一個分層模型中，進一步開發(fā)一個完整的分子風險圖譜來指導子宮內膜癌患者的精準診療。