龔禮萍，孫立濤，田家瑋

卵巢癌是最兇險的婦科惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率和死亡率一直居高不下，確診人群中約75%的患者初次就診時已處于晚期，晚期卵巢癌5年生存率低于30%[1]。初次診斷為卵巢癌患者的標準治療方案是最大限度行腫瘤細胞減滅術，術后輔以鉑類藥物為基礎的聯(lián)合化療[2]。但卵巢癌細胞的原發(fā)或繼發(fā)耐藥使得化療效果不滿意，嚴重影響卵巢癌的生存率。目前，對卵巢癌的基礎研究仍較為滯后，其病因和具體的分子機制也尚未明確。故進一步研究卵巢癌發(fā)生發(fā)展的病因和分子機制，尋找新的標志物和治療靶點，對提高卵巢癌患者的診治水平和改善預后具有重要的臨床意義。

眾所周知，循環(huán)系統(tǒng)中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）主要參與心血管穩(wěn)態(tài)、水電解質平衡的調節(jié)。此外，局部RAS 在心臟、中樞神經等多種組織中表達并對細胞的增殖、生長和代謝起著一定作用。近年有研究表明，局部活化的RAS 不僅存在于正常組織中，在一些惡性腫瘤微環(huán)境中也同樣存在，包括卵巢癌、乳腺癌、前列腺癌、子宮內膜癌和膀胱癌等[3]，并發(fā)現(xiàn)血管緊張素Ⅱ（angiotensinⅡ，AngⅡ）和血管緊張素1 型受體（angiotensin type 1 receptor，AT1R）在許多腫瘤中表達均有所上調，且其表達情況與腫瘤細胞的生物學行為密切相關。越來越多的證據表明AngⅡ-AT1R 通路參與了腫瘤細胞的增殖、遷移、侵襲及腫瘤新生血管形成，但具體分子機制尚未完全明確。目前研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ與AT1R 在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用，因此，現(xiàn)對AngⅡ、AT1R 與卵巢癌的研究進展以及AT1R 拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）用于治療卵巢癌的潛在應用作一綜述。

1 AngⅡ及其受體的結構和生物學功能

AngⅡ是一種多功能的生物活性八肽，由天冬氨酸、精氨酸、纈氨酸、酪氨酸、異亮氨酸、組氨酸、脯氨酸和苯丙氨酸（Asp-Arg-Val-Tyr-Ile-His-Pro-Phe）組成，分子式為C50H71N13O12。其基因主要由9 個外顯子和8 個內含子組成，長度為28 kb，定位于8p23.1 上。在血漿或組織中，血管緊張素原被腎素水解為十肽的AngⅠ，AngⅠ再經血管緊張素轉換酶（angiotensin-converting enzyme，ACE）作用，其羧基（C）末端水解切去2 個氨基酸殘基，生成AngⅡ。上述經典的ACE 途徑是AngⅡ的主要來源，另外，彈性蛋白酶、糜蛋白酶、組織蛋白酶C/G/E 等非ACE途徑也參與了AngⅡ的生物合成。AngⅡ作為RAS系統(tǒng)的主要效應肽，在體內多種生理過程中發(fā)揮重要作用。首先，AngⅡ作為一種強有效的血管收縮劑，在調節(jié)血壓以及體液穩(wěn)態(tài)方面有重要作用。同時，AngⅡ也是潛在的生長促進因子，可以激活磷脂酰肌醇特異性的磷脂酶C（phosphatidylinositol-specific phospholipase C，PI-PLC），利用三磷酸肌醇（inositol trisphosphate，IP3）、二酰甘油（diacylglycerol，DG）2種主要第二信使，促進細胞內鈣離子流動，激活蛋白激酶C（protein kinase C，PKC）以及絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK），還能通過酪氨酸激酶受體的轉活化作用刺激細胞外調節(jié)蛋白激酶1/2（extracellular regulated protein kinases 1/2，ERK1/2）的級聯(lián)效應，這些過程在細胞增殖中起關鍵作用。AngⅡ亦有促炎性特征[4-5]，例如增加活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）的生成，增加細胞黏附分子（cell adhesion molecule，CAM）的表達并刺激細胞因子和趨化因子，如白細胞介素6（interleukin6，IL-6）、IL-8 和單核細胞趨化蛋白1（monocyte chemotactic protein-1，MCP-1），促進白細胞和血小板的聚集。另外，AngⅡ還可作為免疫調節(jié)劑在某些疾病中發(fā)揮重要作用[6]。

人類AngⅡ主要通過2 種不同的G 蛋白耦聯(lián)受體發(fā)揮生物學效應，即AT1R 和AT2R。AT1R 由359個氨基酸組成，分子質量為40 ku，包含了7 個α 螺旋組成的跨膜結構域，于胞外區(qū)有多個氨基（N）-糖基化位點，基因定位于3 號染色體。AT1R 主要存在于大腦、腎上腺、腎臟、血管和心臟，介導了AngⅡ絕大部分作用，如引起收縮血管、水鈉的重吸收、交感神經活性增強、醛固酮的合成和分泌，以及血管平滑肌細胞增生等。AT2R 由363 個氨基酸組成，分子質量為41 ku，也有7 個跨膜區(qū)，基因定位于X 染色體。主要表達于胎兒發(fā)育過程中，多存在于大腦、腎上腺、生殖器官，與抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡、舒張血管、胎兒發(fā)育等作用有關。盡管AT1R 和AT2R鏈長相似，但兩者序列同源性僅有32%～34%，且作用多相互拮抗。大量研究已證實，AT1R 參與體內多種腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移[7-9]，主要表現(xiàn)為促進腫瘤新生血管形成、腫瘤細胞的增殖及侵襲[10]。AT2R 也同樣參與調節(jié)腫瘤的生長過程，但主要與抑制腫瘤生長、誘導細胞凋亡和分化有關[11]。除上述2 種受體外，AngⅡ的受體還有AT3R 和AT4R，但尚對此知之甚少。

2 卵巢癌病因與發(fā)病機制

與其他大多數(shù)惡性腫瘤一樣，卵巢癌的具體發(fā)病原因尚不明確。其危險因素包括遺傳因素（家族史、易感基因突變），終生排卵次數(shù)（無妊娠、初潮時間早、絕經時間晚），生活因素（肥胖、吸煙），良性婦科疾?。ㄗ訉m內膜異位癥、多囊卵巢綜合征和盆腔炎癥）和其他（滑石粉的使用、高雌激素與雄激素水平和高脂血癥等）[12-13]。其中遺傳因素是至今為止最為肯定也是最主要的危險因素，尤其是乳腺癌易感基因（breast cancer susceptibility gene，BRCA）1/2 突變家族史。而妊娠、母乳喂養(yǎng)、口服避孕藥、輸卵管結扎、子宮切除術和高孕激素水平等是卵巢癌的保護因素。

迄今為止，還沒有學者提出令人廣泛接受的卵巢癌發(fā)病機制，揭示卵巢癌發(fā)病機制的最大問題之一是卵巢癌的異質性，即不同的來源、行為和特征的不同組織學類型。近年來，隨著對卵巢癌研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)卵巢癌的發(fā)生與表觀遺傳學密切相關，而表觀遺傳學主要方式之一是DNA 甲基化。Natanzon等[14]發(fā)現(xiàn)DNA 異常甲基化，尤其是基因啟動子CpG島高甲基化在卵巢癌的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。Wnt/β-catenin 信號通路是經典Wnt 信號通路，其異常活化已被證實參與多種人類惡性腫瘤進程，相關研究表明，脂質運載蛋白2（lipocalin-2，Lcn2）[15]、Kelch樣蛋白14[16]過度表達可以異常激活Wnt/β-catenin信號通路，從而促進卵巢癌的發(fā)生發(fā)展。此外，微小RNA（miRNA）、長鏈非編碼RNA（long non-coding RNA，lncRNA）及環(huán)狀RNA（circular RNA，circRNA）等非編碼RNA（non-coding RNA，ncRNA）[17]也參與卵巢癌細胞增殖、凋亡、遷移和轉移，且與預后相關。上述僅為卵巢癌進展研究中發(fā)現(xiàn)的一些可能的途徑，具體的分子機制仍需進一步探討研究。

3 AngⅡ、AT1R 與卵巢癌

3.1 AngⅡ、AT1R在卵巢癌中的表達 目前研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ在卵巢癌中常呈高表達，但對其表達水平與惡性程度和臨床分期的相關性尚存在爭議。Lin等[18]研究發(fā)現(xiàn)AngⅡ主要表達于卵巢癌腫瘤間質中，表達水平與良惡性、年齡、病理類型和分級無關。相反，李凡等[19]研究發(fā)現(xiàn)，卵巢惡性腫瘤中的AngⅡ表達水平顯著高于良性腫瘤，且與分化程度以及臨床分期相關，推測AngⅡ與卵巢癌的發(fā)生發(fā)展密切相關，具有一定的診斷價值，提示血清AngⅡ可能為卵巢癌早期診斷的潛在生物學標志。

Suganuma 等[20]通過免疫組織化學方法分析卵巢腫瘤AT1R 表達水平及其與卵巢腫瘤良惡性、組織學亞型的相關性，結果顯示卵巢癌中AT1R 陽性表達率約為85%，高于卵巢良性腫瘤、交界性腫瘤以及正常卵巢組織，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且AT1R 表達水平隨腫瘤惡性程度增高而增高，但在不同病理類型卵巢癌組織之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。Ino 等[21]發(fā)現(xiàn)AT1R 表達與血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）和瘤內微血管密度（intratumour microvessel density，IMVD）顯著相關，而與組織學亞型、國際婦產科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期以及增殖細胞核抗原（proliferating cell nuclear antigen，PCNA）等無關。此外，Hwang 等[22]研究表明AT1R 的表達與腫瘤的惡性潛能和惡性腫瘤的組織學分級呈正相關，低分化卵巢癌中AT1R 表達增強，但并未發(fā)現(xiàn)AT1R 在卵巢癌進展中的預測意義。然而，Zhang 等[23]研究發(fā)現(xiàn)，漿液性及黏液性亞型中AT1R 免疫組織化學染色陽性率高于其他亞型，表明AT1R 可能與組織學亞型相關。該研究還通過Kaplan-Meier 生存分析包含卵巢癌樣本的TCGA RNA-seq 數(shù)據庫，證實了AT1R 表達與患者預后的相關性，即AT1R 表達水平與卵巢癌患者生存時間呈負相關，尤其是在低分化卵巢癌患者，AT1R 高表達常提示生存時間更短。上述研究表明，AT1R 通常在卵巢癌組織中高表達，且表達水平與卵巢腫瘤良惡性、組織學分級以及臨床預后相關，而與臨床分期相關性不大。

3.2 AngⅡ參與卵巢癌細胞增殖、侵襲和血管生成AngⅡ通過AT1R 途徑在腫瘤生長和血管生成中發(fā)揮著重要作用[24-25]。有研究表明AngⅡ可以通過MAPK -信號傳導與轉錄激活蛋白3（signal transducer and activator of transcription 3，STAT3）和磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）-蛋白激酶B（protein kinase B，AKT）2 種細胞途徑促進腫瘤細胞的增殖，上調VEGF 和基質金屬蛋白酶（matrix metalloproteinase，MMP）表達，促進腫瘤血管形成，上調細胞間黏附分子（intercellular cell adhesion molecule，ICAM）以及血管細胞黏附分子（vascular cell adhesion molecule，VCAM）以及MMP 基因表達，參與腫瘤后期的轉移過程[26]。體外實驗發(fā)現(xiàn)，AngⅡ通過AT1R 途徑能上調Rho 蛋白/Rho 激酶（Rho/ROCK）通路相關蛋白表達以及使下游蛋白磷酸化，促進人卵巢癌Caov-3 細胞的增殖、存活及侵襲[27]。多項研究發(fā)現(xiàn)，多細胞球體（multicellular spheroids，MCS）在卵巢癌轉移中至關重要[28-29]。卵巢癌動物模型研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ-AT1R 通路可觸發(fā)PI3K/AKT 和MAPK/ERK1/2 途徑以及反式激活EGFR 信號通路刺激SREBP 途徑，從而上調硬脂酰CoA 去飽和酶1（stearoyl-CoA desaturase 1，SCD1）基因表達水平，SCD1 上調能提高脂質去飽和能力，降低MCS 的內質網應激，最終促進低分化上皮性卵巢癌（epithelial ovarian cancer，EOC）細胞中MCS 的形成，從而得出AngⅡ-AT1R 形成正反饋回路促進EOC 細胞MCS的形成及腹膜轉移的結論[23]。

腫瘤新生血管形成在許多實體瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉移中必不可少[30]，其參與了原發(fā)腫瘤的生長、腫瘤細胞的局部侵襲、轉移以及腫瘤轉移區(qū)的生長，VEGF是腫瘤血管形成的重要調控因子。Ino 等[21]研究發(fā)現(xiàn)AT1R 表達與VEGF 表達強度和IMVD 呈正相關，推測AT1R 與卵巢癌腫瘤血管生成有關。另有研究發(fā)現(xiàn)，AngⅡ能顯著增加人卵巢癌SKOV3 細胞的侵襲能力，促進血管生成以及上調VEGF 表達，而給予ARB——坎地沙坦能完全抑制由AngⅡ引起的SKOV3 細胞侵襲力增加以及血管生成，提示AngⅡ介導的腫瘤細胞侵襲力增加和血管生成與AT1R 活性有關[20]。上述研究雖然證實了AngⅡ在卵巢癌細胞的增殖、侵襲、轉移以及血管生成方面具有重要作用，但其具體分子機制尚未完全明確，仍需進一步探討。

4 ARB 與卵巢癌治療

AngⅡ通過AT1R 一方面可以作用于腫瘤細胞，促進其增殖、侵襲及轉移，另一方面可以作用于內皮細胞促進血管形成，作用于炎癥細胞促進炎癥反應，使細胞外基質（extracellular matrix，ECM）重塑從而影響腫瘤微環(huán)境，而ARB 能阻斷此過程，提示AT1R或許能作為治療卵巢癌的潛在靶點。ARB 作為臨床上一種廣泛應用的降血壓藥物，其不良反應較少且安全性高，可能會是一種有前景的抗腫瘤藥物，因此，一些學者就此展開了研究。尋克娟等[31]在體外實驗中采用四甲基偶氮唑藍（MTT）法觀察ARB（氯沙坦）對人卵巢癌細胞增殖的抑制作用，并采用流式細胞儀分析氯沙坦對細胞增殖周期的影響，發(fā)現(xiàn)氯沙坦對人卵巢癌細胞生長的抑制作用呈劑量依賴性，將細胞阻滯在G0/G1 期，誘導細胞程序性死亡。Park等[32]對小鼠體內模型的研究發(fā)現(xiàn)，ARB 與AT2R 激動劑聯(lián)合使用可能通過2 種受體的相反作用減少PLCβ3 磷酸化，從而降低卵巢癌細胞活力，此作用較單獨使用2 種藥物更強。在卵巢癌腹腔播散裸鼠模型中，注射ARB 后可減少腫瘤內VEGF 釋放，減少新生血管形成，降低IMVD，還能顯著減少腹水量并降低腹水VEGF 水平，表明ARB 可抑制腫瘤的擴散和新生血管形成[20]。

在一些惡性腫瘤中（如乳腺癌、卵巢癌等）腫瘤細胞纖維化ECM 的增加即膠原蛋白和透明質酸等過度沉積，會引起固體壓力升高，在這種高固體壓力下，腫瘤血管容易變形塌陷，可導致整個腫瘤的灌注減少，從而使得化療藥物到達腫瘤局部的藥物濃度減少，影響化療的效果。Zhao 等[33]研究發(fā)現(xiàn)，在小鼠模型中ARB（洛沙坦）能夠減少卵巢癌腫瘤細胞的ECM 含量，從而降低ECM 引起的高固體壓力，改善血流灌注情況，增加化療藥物的輸送，提高化療療效。ECM 減少亦能緩解固體壓力和隔膜淋巴管的壓迫，從而改善淋巴管功能以及促進腹水引流。這與曹京紅等[34]的研究結論一致。

Cho 等[35]對878 例原發(fā)性上皮性卵巢癌患者進行了回顧性分析，在控制年齡、分期、合并癥后，未發(fā)現(xiàn)使用ARB 與上皮性卵巢癌患者復發(fā)率較低相關。并且與使用β 阻滯劑等或鈣離子通道阻滯劑的患者比較，使用ARB 的患者無進展生存期（PFS）更長。雖然ARB 在臨床上還未正式用于卵巢癌的治療，但以上研究表明ARB 在抑制腫瘤細胞增殖、擴散，減少新生血管形成，提高化療藥物療效以及改善淋巴管功能等方面有著良好作用，提示ARB 可能會成為未來治療腫瘤疾病新的突破點。

5 結語與展望

AngⅡ、AT1R 在卵巢癌發(fā)生、發(fā)展及轉移中發(fā)揮重要的作用，主要參與腫瘤細胞的增殖、侵襲、轉移以及腫瘤新生血管形成，進而導致不良臨床預后。但是此過程的具體分子機制復雜，目前尚未完全明確。對于ARB 是否有望成為卵巢癌治療中的新方案，治療效果如何，是否具有臨床實用性，以及應用的安全性等問題均有待進一步研究來驗證。隨著對AngⅡ、AT1R 研究的深入，將會為卵巢癌的臨床治療提供更有力的證據。