郭尚志，唐玉玲，章光裕

（長沙嘉果網(wǎng)絡(luò)科技有限公司，湖南 長沙 410203）

隨著全民醫(yī)保時代的到來，社會各界對信息的整合程度、數(shù)據(jù)分析智能化程度以及便捷度要求越來越高，特別是在云計算、“互聯(lián)網(wǎng)+”以及大數(shù)據(jù)技術(shù)飛速發(fā)展的背景下，我國醫(yī)保系統(tǒng)正在不斷進(jìn)行信息整合以及技術(shù)升級。其中，大數(shù)據(jù)技術(shù)對醫(yī)保系統(tǒng)的一體化、智能化發(fā)展起到了十分重要的作用，對此，本文分析研究如下。

1 我國醫(yī)保系統(tǒng)發(fā)展現(xiàn)狀

近年來，我國社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)不斷融合發(fā)展，已經(jīng)形成了以多險合一系統(tǒng)為主的社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)發(fā)展體系，并且不斷發(fā)展，力圖滿足更多社會公眾的社會保險需要。在社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)中，醫(yī)療保險一方面具有高度信息化的特征，同其他險種相比，醫(yī)療保險已經(jīng)基本實現(xiàn)了信息的全面覆蓋，對醫(yī)療保險中所涵蓋的城市、辦理流程以及社會公眾的登記、征繳費用等業(yè)務(wù)都能夠在統(tǒng)一醫(yī)療保險信息系統(tǒng)中完成，展現(xiàn)了信息的高度集中化以及系統(tǒng)化發(fā)展趨勢。

另一方面，我國醫(yī)療保險體系不斷向智能化、集成化發(fā)展，在保證線下業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上逐漸完善線上的網(wǎng)上業(yè)務(wù)辦理大廳、移動終端辦理等線上公共服務(wù)渠道，便于社會公眾在家進(jìn)行信息查詢以及繳費等業(yè)務(wù)。而在線上業(yè)務(wù)發(fā)展的過程中，我國醫(yī)療保險系統(tǒng)將信息服務(wù)進(jìn)行智能化整合，力圖打造基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)，并以此為基礎(chǔ)將大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險系統(tǒng)融合，打造更加智能化、便捷化的醫(yī)療保險服務(wù)體系。

但是，在醫(yī)療保險支付改革以及信息化發(fā)展的背景下，醫(yī)療保險服務(wù)體系本身依舊存在一定的發(fā)展桎梏，具體體現(xiàn)在我國醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)依舊以經(jīng)濟(jì)發(fā)展較高的城市為主，對于偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的輻射力度較弱，無法真正實現(xiàn)全面覆蓋。除此之外，大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)體系的融合還會帶來信息安全等問題，這也需要工作人員認(rèn)真分析研究，在實現(xiàn)信息化、智能化發(fā)展的基礎(chǔ)上不斷提升醫(yī)療保險服務(wù)體系的安全性。

2 大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)中的應(yīng)用分析

當(dāng)今世界，信息技術(shù)的高度發(fā)展已經(jīng)令醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)逐漸從低信息化、手續(xù)繁瑣轉(zhuǎn)變?yōu)楦叨刃畔⒒?shù)據(jù)一體化以及系統(tǒng)一體化發(fā)展。而大數(shù)據(jù)作為我國信息技術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵技術(shù)之一，在醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)中有著十分重要的作用。對此，本文分析研究如下。

2.1 監(jiān)控體系

在醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)中，大數(shù)據(jù)技術(shù)的應(yīng)用主要包括以保險基金運行情況監(jiān)控、醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控以及信用監(jiān)管等內(nèi)容為主的監(jiān)控體系和以醫(yī)療保險支付改革、大數(shù)據(jù)覆蓋為主的服務(wù)體系。在監(jiān)控體系中，大數(shù)據(jù)技術(shù)有以下應(yīng)用前景：

（1）醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)。醫(yī)療服務(wù)的智能監(jiān)控系統(tǒng)是在結(jié)算數(shù)據(jù)系統(tǒng)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的重要的醫(yī)療保險系統(tǒng)之一，它在近年來經(jīng)過了各地的醫(yī)保試點，逐漸形成了較為完善的智能監(jiān)控系統(tǒng)。在醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)中，大數(shù)據(jù)技術(shù)能夠通過數(shù)據(jù)庫中的城市信息、醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)信息、患者病種信息、就診信息以及醫(yī)療費用信息的深入分析來監(jiān)控醫(yī)療保險服務(wù)體系中是否出現(xiàn)違規(guī)行為以及不當(dāng)操作。在醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)中，常見的監(jiān)控方式有視頻監(jiān)控和結(jié)算管理監(jiān)控等，視頻監(jiān)控能夠更加直觀地分析工作人員是否存在違規(guī)操作的環(huán)節(jié)，而結(jié)算管理監(jiān)控是智能監(jiān)控系統(tǒng)的重點發(fā)展方向，它更加深入醫(yī)療結(jié)構(gòu)以及與社會公眾就醫(yī)相關(guān)的定點零售藥店，醫(yī)療保險服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)能夠通過數(shù)據(jù)庫以內(nèi)的社?？ǔ挚ㄈ藛T基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、生物特征等信息實現(xiàn)重點行為監(jiān)控，有效避免了傳統(tǒng)醫(yī)療保險服務(wù)體系中的掛床住院、冒名就醫(yī)以及串換藥品等違規(guī)行為。

（2）信用監(jiān)管系統(tǒng)。在大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用中，信用監(jiān)管系統(tǒng)也是大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)融合的亮點之一。與醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)的重點監(jiān)控違規(guī)行為不同，信用監(jiān)管系統(tǒng)是以參保人、醫(yī)師以及醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)、零售藥店為主體，以相關(guān)主體在醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)中的歷史行為為信息分析點對主體進(jìn)行信用評分，并且依據(jù)信用評分進(jìn)行醫(yī)療保險服務(wù)、監(jiān)控以及黑名單、處罰行為的重要監(jiān)控體系。信用監(jiān)管系統(tǒng)能夠有效節(jié)約傳統(tǒng)醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)中的服務(wù)效率低、管理成本高等問題，便于相關(guān)部門進(jìn)行更有針對性、更加高效的管理。

2.2 服務(wù)體系

基于醫(yī)療保險監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)保數(shù)據(jù)的醫(yī)療保險服務(wù)體系與國家的醫(yī)保政策息息相關(guān)，在國家大力倡導(dǎo)醫(yī)療支付方式改革以及醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)改革的背景下，醫(yī)療保險服務(wù)體系以結(jié)算數(shù)據(jù)、處方信息以及診療信息為核心數(shù)據(jù)指出，在充分利用大數(shù)據(jù)技術(shù)的基礎(chǔ)上對社會公眾醫(yī)療保險的付費方式進(jìn)行測算，并且劃分不同病種的醫(yī)療保險費用檔次、可以支付的藥品以及相關(guān)的診療目錄。在大數(shù)據(jù)的支持下，我國醫(yī)療保險的服務(wù)體系能夠保持信息的準(zhǔn)確性以及及時性，能夠及時根據(jù)各地醫(yī)療保險實踐的信息進(jìn)行數(shù)據(jù)測算以及信息更替，為國家的醫(yī)療保險政策提供必要的數(shù)據(jù)支持。

而在醫(yī)療保險服務(wù)體系更新中，大數(shù)據(jù)技術(shù)也能夠為醫(yī)療保險的結(jié)算政策、支付方式改革提供必要的數(shù)據(jù)支持，便于我國醫(yī)療保險服務(wù)體系的發(fā)展。在醫(yī)療保險服務(wù)體系內(nèi)部創(chuàng)新發(fā)展、信息發(fā)展、智能化發(fā)展的基礎(chǔ)上，大數(shù)據(jù)技術(shù)還能夠做到醫(yī)療保險服務(wù)體系的外部發(fā)展，通過醫(yī)保數(shù)據(jù)完善我國的社會保險體系，使醫(yī)保數(shù)據(jù)在其他社保業(yè)務(wù)中發(fā)揮更大的價值。例如，在社保待遇資格認(rèn)證工作中，工作人員可以通過查詢申請人的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)了解申請人的健康狀況，這樣能夠有效節(jié)約工作人員以及申請人的時間，簡化了社保申請的流程，縮短了社保審核的時間，進(jìn)而有效地實現(xiàn)對社保工作的信息化管理、智能化服務(wù)，方便社會群眾。

3 大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用中的數(shù)據(jù)安全

在大數(shù)據(jù)技術(shù)應(yīng)用的過程中，數(shù)據(jù)安全問題也是社會公眾討論的熱點話題，特別是在醫(yī)療保險服務(wù)領(lǐng)域。一方面，醫(yī)療保險服務(wù)領(lǐng)域正在積極進(jìn)行智能化、信息化、數(shù)據(jù)化改革，社會公眾的數(shù)據(jù)信息面臨泄露以及不當(dāng)利用的風(fēng)險；另一方面，醫(yī)療保險服務(wù)體系數(shù)據(jù)化背景下的隱私安全問題成為大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療保險領(lǐng)域深度發(fā)展的重要桎梏。

在此背景下，大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)的融合面臨以下三方面的操作風(fēng)險。首先，醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)因內(nèi)部欺詐、操作失誤等原因?qū)е碌纳鐣姅?shù)據(jù)隱私泄露問題。對此，本文認(rèn)為，國家一方面應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對操作人員、工作人員的技術(shù)培訓(xùn)以及實際操作培訓(xùn)，降低工作人員操作失誤的概率；另一方面，也應(yīng)當(dāng)不斷提高醫(yī)療保險服務(wù)體系內(nèi)部工作人員的責(zé)任意識，通過嚴(yán)格把控人才選聘機(jī)制以及加強(qiáng)培訓(xùn)等方面提高醫(yī)療保險服務(wù)體系中的工作人員的整體素質(zhì)。其次，醫(yī)療保險服務(wù)體系由于外部攻擊導(dǎo)致社會公眾數(shù)據(jù)信息泄露問題。在信息技術(shù)高速發(fā)展的今天，黑客等外部攻擊對數(shù)據(jù)化、信息化、一體化的醫(yī)療保險服務(wù)體系的數(shù)據(jù)安全以及穩(wěn)定發(fā)展而言是重大的打擊。一方面，外部攻擊極有可能導(dǎo)致泄露出去的社會公眾醫(yī)療信息被不當(dāng)利用，甚至進(jìn)行為違法犯罪行為提供數(shù)據(jù)支持。另一方面，外部攻擊會導(dǎo)致醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)的整體系統(tǒng)修復(fù)以及數(shù)據(jù)修復(fù)，有可能導(dǎo)致醫(yī)保系統(tǒng)無法正常使用。對此，本文認(rèn)為醫(yī)保系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)不斷加強(qiáng)對數(shù)據(jù)信息的安全管理，提高醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)安全程度，并且及時更新系統(tǒng)數(shù)據(jù)以及防火墻等信息技術(shù)，盡可能地減少外部攻擊導(dǎo)致數(shù)據(jù)泄露的概率。最后，社會公眾的數(shù)據(jù)信息在信息共享的過程中被第三方違規(guī)泄露問題。如上文所述，目前我國大數(shù)據(jù)技術(shù)與醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)的融合著力點在監(jiān)控系統(tǒng)以及服務(wù)體系兩個方面，這都需要國家開放部分醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)權(quán)限進(jìn)行數(shù)據(jù)共享。特別是在信用監(jiān)管系統(tǒng)發(fā)展的過程中，許多第三方會借助監(jiān)管系統(tǒng)不當(dāng)調(diào)取社會公眾的醫(yī)療信息并進(jìn)行違規(guī)利用，這都為醫(yī)療保險數(shù)據(jù)的安全性帶來了挑戰(zhàn)。對此，本文認(rèn)為國家應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格把控第三方對社會公眾線上權(quán)益信息以及醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)保移動支付數(shù)據(jù)的開放權(quán)限，并對共享開放流程進(jìn)行數(shù)據(jù)審查以及身份認(rèn)證審查，并且對第三方的數(shù)據(jù)調(diào)取行為進(jìn)行有效的監(jiān)管，保證社會公眾的醫(yī)療數(shù)據(jù)信息安全。

4 結(jié)語

綜上所述，在信息技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，我國醫(yī)療保險服務(wù)體系也迎來了新的變革。對此，本文以大數(shù)據(jù)技術(shù)為基礎(chǔ)，對大數(shù)據(jù)技術(shù)在醫(yī)療保險服務(wù)體系中的應(yīng)用進(jìn)行系統(tǒng)分析，并從數(shù)據(jù)安全的角度出發(fā)，對如何有效保護(hù)大數(shù)據(jù)技術(shù)下的醫(yī)療保險服務(wù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)安全進(jìn)行了分析研究。