李婷婷，梁桃云，劉 宇，姜桐桐，師雅杰，史鐵英*

1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 116011；2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院；3.山西白求恩醫(yī)院

慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）是心血管系統(tǒng)常見病之一，影響全球約2 600 萬人[1]。CHF 雖無法被徹底治愈，但是由于醫(yī)療及護(hù)理水平的不斷提升，其院內(nèi)病死率逐漸下降。如何延長院外CHF 病人的生存時間，成為研究者們的關(guān)注點(diǎn)之一。自我管理指通過病人的行為改變來保持和增進(jìn)健康，管理自身疾病，減少疾病對其社會功能、情感和人際關(guān)系的影響，現(xiàn)已成為病人改善自身疾病所需的能力之一[2-3]。CHF 病人自我管理包括藥物、運(yùn)動、飲食及體重管理等方面。其中，運(yùn)動被一些國際指南證實(shí)是提高CHF病人預(yù)后的有效心臟康復(fù)行為，并進(jìn)行了強(qiáng)烈推薦[4-5]。此外，運(yùn)動自我管理對于提高其自我管理能力、改善生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和再入院率起到至關(guān)重要的作用[6-7]。CHF 病人運(yùn)動自我管理的益處雖已被證實(shí)，但超過60%的CHF 病人仍處于很少運(yùn)動甚至不運(yùn)動的狀態(tài)[8]，其在運(yùn)動方面的自我管理尤為不足[9-10]，直接影響其運(yùn)動能力、身體機(jī)能和臨床結(jié)局[11-13]?？梢姡珻HF 病人的運(yùn)動自我管理問題亟待解決。本研究綜述國內(nèi)外CHF 病人運(yùn)動自我管理現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施，旨在為今后開展CHF 病人運(yùn)動自我管理的相關(guān)研究提供參考。

1 CHF 病人運(yùn)動自我管理現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)外尚無明確的運(yùn)動自我管理概念。Ricci 等[14]指出，運(yùn)動行為管理包括選擇運(yùn)動方式、運(yùn)動強(qiáng)度及運(yùn)動持續(xù)時間等，但具體選擇情況仍不明確，受諸多因素影響。CHF 病人的運(yùn)動自我管理可分為院內(nèi)管理與院外管理兩部分，兩者相互影響。由于醫(yī)護(hù)人員及時、有效監(jiān)督，病人在院期間的運(yùn)動自我管理能力高于院外，如病人在院期間缺乏完善的運(yùn)動管理計(jì)劃，出院后對運(yùn)動自我管理的認(rèn)識與運(yùn)動持續(xù)性均較差[15-17]。這可能與以下因素有關(guān)：一是CHF 病人未深刻認(rèn)識到長期運(yùn)動行為對自身心臟康復(fù)的益處，出院后認(rèn)為自身狀態(tài)改善并穩(wěn)定，弱化自身疾病角色，導(dǎo)致運(yùn)動自我管理水平下降；二是CHF 病人缺乏專業(yè)人員制定的運(yùn)動管理康復(fù)計(jì)劃，導(dǎo)致其對自身院外的運(yùn)動方式及運(yùn)動強(qiáng)度不明確，進(jìn)而影響病人的院外運(yùn)動自我管理能力。我國一項(xiàng)針對心血管病病人健康行為自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，心血管病人的運(yùn)動得分較低[10]。其中CHF 病人每天進(jìn)行鍛煉及活動的條目得分較低，指出病人自我管理意識不強(qiáng)，自我管理執(zhí)行力較弱[18]。出院后CHF 病人家庭運(yùn)動自我管理也不理想[19]。由此可見，CHF 病人的運(yùn)動自我管理處于較低水平，多數(shù)CHF 病人尚未意識到運(yùn)動自我管理對心臟康復(fù)的積極影響，難以堅(jiān)持長期的運(yùn)動自我管理。建議臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對CHF 病人運(yùn)動自我管理益處的宣教，提升其對運(yùn)動自我管理意識，組建專業(yè)的心臟運(yùn)動小組，為病人制定適宜的運(yùn)動自我管理計(jì)劃，關(guān)注病人出院后的自我管理情況。

2 CHF 病人運(yùn)動自我管理的影響因素

2.1 病人因素 年齡、性別等均是影響CHF 病人運(yùn)動自我管理的因素。低齡CHF 病人對于自身的運(yùn)動管理相對較好[20]。這是因?yàn)槔夏耆顺０橛猩眢w機(jī)能減退、衰弱、認(rèn)知障礙等特點(diǎn)，且年齡越高，這些特點(diǎn)愈加明顯，導(dǎo)致其運(yùn)動自我管理能力受限[21]。有研究顯示，心力衰竭病人中，＞60 歲的老年病人超過3/4，住院心力衰竭病人的平均年齡為67.9 歲[22]。因此，提升老年CHF 病人的運(yùn)動自我管理能力顯得尤為重要。研究還顯示，男性病人運(yùn)動自我管理優(yōu)于女性病人[23]。即使排除年齡、身高和肌肉量等因素，男性和女性CHF病人也表現(xiàn)出了不同的運(yùn)動反應(yīng)，在CHF 病人中女性運(yùn)動行為較差且運(yùn)動自我管理計(jì)劃退出率較高[24]。這可能與性格差異及運(yùn)動中的能量消耗等有關(guān)。此外，忙碌與否、民族、情緒、藥物使用以及個人職業(yè)等因素也會對CHF 病人運(yùn)動自我管理產(chǎn)生影響[21，23，25-27]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注限制病人日常生活運(yùn)動的原因，先從病人自身角度探索原因，進(jìn)而根據(jù)病人特點(diǎn)制定可行且易于群體接受的個性化策略，以改善CHF 病人的運(yùn)動自我管理狀況。

2.2 疾病因素 病人的運(yùn)動與CHF 的嚴(yán)重程度相關(guān)[28]，經(jīng)過長期治療，CHF 病人常出現(xiàn)軀體功能和認(rèn)知功能障礙，還可能伴有呼吸困難、水腫等癥狀，一定程度上限制了病人的運(yùn)動自我管理。此外，合并其他疾病也是影響CHF 病人運(yùn)動自我管理的因素。Luo等[29]研究發(fā)現(xiàn)，合并心房顫動的病人基線運(yùn)動能力明顯較低，骨骼相關(guān)疾病是病人降低運(yùn)動自我管理能力的主要影響因素[30]。對于CHF 病人來說，合并其他疾病產(chǎn)生的心功能不全、體能較弱及病情不穩(wěn)定等情況均會影響病人的運(yùn)動。研究人員應(yīng)充分評估病人的疾病情況及身體狀況，制定最佳運(yùn)動自我管理計(jì)劃。同時，加強(qiáng)對出院后病人的隨訪，判斷不同時間點(diǎn)病人運(yùn)動情況及身體狀態(tài)，及時調(diào)整運(yùn)動方案。

2.3 社會及心理因素

2.3.1 社會支持 社會支持是指外界為個體提供幫助與鼓勵，使其能夠更好地應(yīng)對疾病帶來的痛苦。如家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的陪伴與指導(dǎo)等。家人和朋友的生活方式以及對疾病的認(rèn)知直接影響其對CHF 病人的支持，來自醫(yī)護(hù)人員的支持也是提高CHF 病人運(yùn)動自我管理的主要因素。由于病人與醫(yī)護(hù)人員之間缺乏有效溝通，使醫(yī)患之間存在支持不足的現(xiàn)象。Albert 等[31]對48 例非臥床CHF 病人進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn)，伴侶、家人及社會的支持有助于病人參與運(yùn)動，但醫(yī)生未對運(yùn)動管理進(jìn)行明確告知及病人不了解具體的運(yùn)動管理計(jì)劃，使其缺乏運(yùn)動。同時參與運(yùn)動訓(xùn)練的其他病人及康復(fù)師的支持也可以讓病人表現(xiàn)出更高的運(yùn)動管理積極性[32]。研究表明，合作伙伴（家庭、朋友、團(tuán)體）對病人具有十分重要的作用，可以通過建立社會支持改善病人的運(yùn)動自我管理[33]。為提高CHF 病人的運(yùn)動自我管理，改變其不良運(yùn)動習(xí)慣，醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對病人的專業(yè)性運(yùn)動指導(dǎo)，拓寬社會支持渠道，為其運(yùn)動自我管理提供多樣性支持。目前，電話隨訪、發(fā)放健康知識手冊等管理方式已取得積極的效果。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時代開啟，信息化輔助干預(yù)工具逐漸盛行，越來越多的病人及其支持者使用移動通信設(shè)備，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的實(shí)際情況，利用其社會支持，創(chuàng)新運(yùn)動自我管理干預(yù)方式。

2.3.2 自我效能 自我效能是指個體在特定情況下執(zhí)行某項(xiàng)行為的信念與能力，可促進(jìn)CHF 病人參與并維持運(yùn)動自我管理[8，34]。CHF 病人的自我效能與運(yùn)動自我管理相關(guān)，是其健康結(jié)果和自我管理行為的關(guān)鍵決定因素[35-36]。Ha 等[36]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，自我效能可促進(jìn)病人完成并強(qiáng)化運(yùn)動自我管理。分析原因可能是：自我效能感越強(qiáng)的CHF 病人，對運(yùn)動自我管理的信心越足，可持之以恒地進(jìn)行自我管理，進(jìn)而改善心臟功能。目前，關(guān)于提高病人自我效能改善其運(yùn)動自我管理的研究較多，但大多數(shù)未在臨床使用。建議研究者根據(jù)病人及實(shí)施者的實(shí)際情況，設(shè)計(jì)可落實(shí)并可普及的研究方案，切實(shí)提高病人的自我效能，進(jìn)而改善病人的運(yùn)動自我管理。

2.4 運(yùn)動相關(guān)因素

2.4.1 運(yùn)動時期 運(yùn)動時期的把控對CHF 病人運(yùn)動自我管理十分重要。CHF 病人的運(yùn)動時期一般分為在院期間及出院后。在院期間參加心臟康復(fù)管理計(jì)劃的病人比未參加者運(yùn)動自我管理的長期維持率更高[37]。在院期間擁有運(yùn)動自我管理計(jì)劃，可使病人明確自身運(yùn)動能力，避免因無法判斷自身情況而減少運(yùn)動。有研究顯示，出院后3 個月的CHF 病人從有監(jiān)督的運(yùn)動訓(xùn)練過渡到家庭運(yùn)動方案時，其運(yùn)動自我管理降低[38]。也有研究顯示，出院后3～6 個月CHF 病人運(yùn)動自我管理堅(jiān)持比例較高，之后運(yùn)動自我管理呈下降趨勢[39]。這可能是由于病人在院期間有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，病人遵循管理方案，出院后如病人缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督，自身行為管理能力下降，或病人并未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動自我管理的長期益處，而喪失管理的興趣，進(jìn)而不再進(jìn)行運(yùn)動自我管理，與Li 等[40]研究結(jié)果相似。因此，今后的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人從醫(yī)院到家庭過渡時期的運(yùn)動自我管理，制訂相應(yīng)干預(yù)方案，避免出現(xiàn)運(yùn)動自我管理不足的現(xiàn)象。通過智能監(jiān)測設(shè)備管理病人居家運(yùn)動行為，降低病人的運(yùn)動懈怠，提高運(yùn)動給病人帶來的康復(fù)益處。

2.4.2 運(yùn)動強(qiáng)度 運(yùn)動強(qiáng)度是運(yùn)動自我管理的關(guān)鍵，CHF 病人運(yùn)動必須適當(dāng)且適量。通過心率、峰值攝氧量、無氧代謝閾值以及Borg 自感勞累分級評分等測量對運(yùn)動強(qiáng)度、運(yùn)動類型進(jìn)行管理。低中強(qiáng)度運(yùn)動（自主疲勞指數(shù)11～14）[5]持續(xù)訓(xùn)練的時間長、頻次高等問題，使病人的自我管理逐漸變差，而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練維持有氧運(yùn)動能力所需時間短，可通過縮短運(yùn)動時間達(dá)到低強(qiáng)度長時間運(yùn)動效果，進(jìn)而改善病人的運(yùn)動自我管理[41]。Hornikx 等[42]對CHF 病人進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練配合外周阻力和吸氣阻力訓(xùn)練比較發(fā)現(xiàn)，高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練配合外周阻力訓(xùn)練可在較短的時間內(nèi)對峰值運(yùn)動能力產(chǎn)生與中等強(qiáng)度運(yùn)動相似的訓(xùn)練效果，并且高強(qiáng)度間歇運(yùn)動更受病人的喜愛，促進(jìn)其運(yùn)動自我管理。運(yùn)動自我管理較差的CHF 病人可通過高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動產(chǎn)生最大的益處，增強(qiáng)心肺反應(yīng)，促進(jìn)心臟康復(fù)。但高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的病人需長期堅(jiān)持運(yùn)動訓(xùn)練才會產(chǎn)生較好效果，且需專業(yè)的運(yùn)動管理指導(dǎo)，盲目進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練，可能使CHF 癥狀急性加重。因此，未來研究中應(yīng)考慮CHF 病人的自身狀態(tài)及運(yùn)動情況，在確保病人安全及耐受的情況下，通過增加運(yùn)動強(qiáng)度、縮短運(yùn)動時間改善病人的運(yùn)動自我管理。

3 CHF 病人運(yùn)動自我管理的干預(yù)措施

盡管相關(guān)研究已證明定期運(yùn)動對CHF 病人有益，可有效改善病人機(jī)體功能及生活質(zhì)量[43]，但CHF 病人參與運(yùn)動自我管理的比例仍然很低[44]，CHF 病人長期處于幾乎不運(yùn)動的狀態(tài)，改善CHF 病人運(yùn)動自我管理的認(rèn)識至關(guān)重要。

3.1 基于移動互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施 通過手機(jī)、電腦等工具應(yīng)用相關(guān)程序改善病人的運(yùn)動自我管理。使用移動健康應(yīng)用程序?qū)€性化健康教育內(nèi)容傳遞給CHF 病人，可使病人6 min 步行距離更長、自我管理行為和生活質(zhì)量評分更高，幫助病人養(yǎng)成運(yùn)動自我管理的習(xí)慣，提升CHF 病人運(yùn)動自我管理[45-47]。由于市場上存在健康信息不完整和質(zhì)量較差的應(yīng)用程序，為了對CHF 病人的自我管理持續(xù)化發(fā)展，必須選擇高質(zhì)量的移動健康應(yīng)用程序，將其應(yīng)用到病人的生活中，避免病人學(xué)習(xí)到錯誤的健康教育內(nèi)容。對于家庭中沒有無線網(wǎng)絡(luò)連接的CHF 病人應(yīng)了解其使用移動健康應(yīng)用程序是否存在障礙，及時提供輔助措施。近年來，用于早期預(yù)防并監(jiān)測長期自我管理行為的遠(yuǎn)程健康監(jiān)測技術(shù)也存在由于無線網(wǎng)絡(luò)連接中斷造成數(shù)據(jù)丟失的問題[48]。CHF 病人多為老年人，研究者實(shí)施管理時要注意使用對象實(shí)際情況，是否能夠熟練應(yīng)用，也可通過病人的家庭支持來協(xié)助完成干預(yù)措施，有效改善病人運(yùn)動自我管理。相比其他干預(yù)措施，基于移動互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施靈活性更強(qiáng)，病人的可調(diào)節(jié)性更高，顯著改善了病人的實(shí)際運(yùn)動自我管理狀況。但目前的研究中所納入的樣本量較少，未來的研究方向應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行多中心研究，并擴(kuò)展護(hù)理內(nèi)容及延長隨訪時間，以探究不同地域、不同時間及不同條件下研究的可行性及研究內(nèi)容的有效性，同時考慮病人的實(shí)際情況，選擇切實(shí)有效并長期有益的干預(yù)措施來改善病人的康復(fù)狀況。

3.2 基于社會支持的干預(yù)措施 基于社會支持的干預(yù)措施包含來自家庭以及其他支持者的促進(jìn)病人管理的方式。CHF 病人康復(fù)支持是一個基于家庭的綜合自我管理計(jì)劃，包括為病人提供運(yùn)動管理計(jì)劃、手冊以及輔助培訓(xùn)課程等內(nèi)容，以提高病人和照顧者的滿意度與參與度[49]，并改善病人運(yùn)動自我管理的維持率[50]，主要限制是參與過程過于復(fù)雜，需要大量人力、物力以及時間資源，影響干預(yù)措施的可復(fù)制性，且此干預(yù)措施對CHF 病人長期有效性及安全性有待評估。單一的家庭心臟步行訓(xùn)練是一種改良的6 min 步行距離，也可用于病人家庭運(yùn)動自我管理，可對CHF 病人自我管理行為及其運(yùn)動水平產(chǎn)生積極影響，但未能改善病人的身體機(jī)能[51]，其對CHF 病人的遠(yuǎn)期效果仍有待評估。研究者在病人進(jìn)行基于家庭的運(yùn)動自我管理時要注意其安全性的評估以及需保障病人在家庭中運(yùn)動的安全性及有效性。醫(yī)護(hù)人員也是社會支持干預(yù)的主要管理者，可促進(jìn)病人運(yùn)動自我管理?；诤献麽t(yī)療模式的醫(yī)護(hù)人員社會支持干預(yù)是以人為中心，基于護(hù)理測量內(nèi)容，進(jìn)行階梯式護(hù)理，強(qiáng)調(diào)提高護(hù)理質(zhì)量，進(jìn)而促進(jìn)病人運(yùn)動自我管理，對于改善CHF 病人的運(yùn)動自我管理行為和結(jié)果至關(guān)重要[52]，可改善CHF 病人的運(yùn)動能力、自我管理、生活質(zhì)量和心臟功能[53]。基于合作醫(yī)療的社會支持干預(yù)模式，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人每個階段測評結(jié)果實(shí)時調(diào)整干預(yù)內(nèi)容及進(jìn)程，促進(jìn)病人的運(yùn)動自我管理。近年來，以護(hù)士為主導(dǎo)的運(yùn)動自我管理干預(yù)措施正逐漸開展，一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)管理病人行為改變的試點(diǎn)研究證實(shí)了其在改善病人的運(yùn)動自我管理的潛在效果[50]。但該研究的不足是樣本量小、隨訪時間短，并受病人出院后自身狀況的影響，研究結(jié)果可能存在偏倚?；谏鐣С值母深A(yù)，在家庭以及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的督促下，可有效促進(jìn)病人的運(yùn)動自我管理，但出院后仍存在較多不可控因素，需研究人員在管理時注意調(diào)控。

4 小結(jié)

盡管運(yùn)動可為CHF 病人帶來諸多益處，但其運(yùn)動自我管理能力較差，個人、疾病、社會支持及運(yùn)動等諸多因素均會對其運(yùn)動自我管理產(chǎn)生影響。目前，國內(nèi)外關(guān)于CHF 病人運(yùn)動自我管理的相關(guān)研究不斷發(fā)展，但研究中仍存在人員使用、物資配備、時間安排、運(yùn)動安全保障以及院內(nèi)外管理等問題。因此，建議未來研究應(yīng)考慮影響CHF 病人運(yùn)動自我管理的因素并根據(jù)病人的實(shí)際情況制定有針對性且有效的干預(yù)措施，從而達(dá)到切實(shí)改善病人運(yùn)動自我管理能力的目的。