李婷婷,梁桃云,劉 宇,姜桐桐,師雅杰,史鐵英*
1.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院,遼寧 116011;2.首都醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院;3.山西白求恩醫(yī)院
慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是心血管系統(tǒng)常見病之一,影響全球約2 600 萬人[1]。CHF 雖無法被徹底治愈,但是由于醫(yī)療及護(hù)理水平的不斷提升,其院內(nèi)病死率逐漸下降。如何延長院外CHF 病人的生存時(shí)間,成為研究者們的關(guān)注點(diǎn)之一。自我管理指通過病人的行為改變來保持和增進(jìn)健康,管理自身疾病,減少疾病對(duì)其社會(huì)功能、情感和人際關(guān)系的影響,現(xiàn)已成為病人改善自身疾病所需的能力之一[2-3]。CHF 病人自我管理包括藥物、運(yùn)動(dòng)、飲食及體重管理等方面。其中,運(yùn)動(dòng)被一些國際指南證實(shí)是提高CHF病人預(yù)后的有效心臟康復(fù)行為,并進(jìn)行了強(qiáng)烈推薦[4-5]。此外,運(yùn)動(dòng)自我管理對(duì)于提高其自我管理能力、改善生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)率和再入院率起到至關(guān)重要的作用[6-7]。CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的益處雖已被證實(shí),但超過60%的CHF 病人仍處于很少運(yùn)動(dòng)甚至不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài)[8],其在運(yùn)動(dòng)方面的自我管理尤為不足[9-10],直接影響其運(yùn)動(dòng)能力、身體機(jī)能和臨床結(jié)局[11-13]。可見,CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理問題亟待解決。本研究綜述國內(nèi)外CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施,旨在為今后開展CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的相關(guān)研究提供參考。
目前,國內(nèi)外尚無明確的運(yùn)動(dòng)自我管理概念。Ricci 等[14]指出,運(yùn)動(dòng)行為管理包括選擇運(yùn)動(dòng)方式、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間等,但具體選擇情況仍不明確,受諸多因素影響。CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理可分為院內(nèi)管理與院外管理兩部分,兩者相互影響。由于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)、有效監(jiān)督,病人在院期間的運(yùn)動(dòng)自我管理能力高于院外,如病人在院期間缺乏完善的運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃,出院后對(duì)運(yùn)動(dòng)自我管理的認(rèn)識(shí)與運(yùn)動(dòng)持續(xù)性均較差[15-17]。這可能與以下因素有關(guān):一是CHF 病人未深刻認(rèn)識(shí)到長期運(yùn)動(dòng)行為對(duì)自身心臟康復(fù)的益處,出院后認(rèn)為自身狀態(tài)改善并穩(wěn)定,弱化自身疾病角色,導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)自我管理水平下降;二是CHF 病人缺乏專業(yè)人員制定的運(yùn)動(dòng)管理康復(fù)計(jì)劃,導(dǎo)致其對(duì)自身院外的運(yùn)動(dòng)方式及運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度不明確,進(jìn)而影響病人的院外運(yùn)動(dòng)自我管理能力。我國一項(xiàng)針對(duì)心血管病病人健康行為自我管理現(xiàn)狀的調(diào)查發(fā)現(xiàn),心血管病人的運(yùn)動(dòng)得分較低[10]。其中CHF 病人每天進(jìn)行鍛煉及活動(dòng)的條目得分較低,指出病人自我管理意識(shí)不強(qiáng),自我管理執(zhí)行力較弱[18]。出院后CHF 病人家庭運(yùn)動(dòng)自我管理也不理想[19]。由此可見,CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理處于較低水平,多數(shù)CHF 病人尚未意識(shí)到運(yùn)動(dòng)自我管理對(duì)心臟康復(fù)的積極影響,難以堅(jiān)持長期的運(yùn)動(dòng)自我管理。建議臨床醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)對(duì)CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理益處的宣教,提升其對(duì)運(yùn)動(dòng)自我管理意識(shí),組建專業(yè)的心臟運(yùn)動(dòng)小組,為病人制定適宜的運(yùn)動(dòng)自我管理計(jì)劃,關(guān)注病人出院后的自我管理情況。
2.1 病人因素 年齡、性別等均是影響CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的因素。低齡CHF 病人對(duì)于自身的運(yùn)動(dòng)管理相對(duì)較好[20]。這是因?yàn)槔夏耆顺0橛猩眢w機(jī)能減退、衰弱、認(rèn)知障礙等特點(diǎn),且年齡越高,這些特點(diǎn)愈加明顯,導(dǎo)致其運(yùn)動(dòng)自我管理能力受限[21]。有研究顯示,心力衰竭病人中,>60 歲的老年病人超過3/4,住院心力衰竭病人的平均年齡為67.9 歲[22]。因此,提升老年CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理能力顯得尤為重要。研究還顯示,男性病人運(yùn)動(dòng)自我管理優(yōu)于女性病人[23]。即使排除年齡、身高和肌肉量等因素,男性和女性CHF病人也表現(xiàn)出了不同的運(yùn)動(dòng)反應(yīng),在CHF 病人中女性運(yùn)動(dòng)行為較差且運(yùn)動(dòng)自我管理計(jì)劃退出率較高[24]。這可能與性格差異及運(yùn)動(dòng)中的能量消耗等有關(guān)。此外,忙碌與否、民族、情緒、藥物使用以及個(gè)人職業(yè)等因素也會(huì)對(duì)CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理產(chǎn)生影響[21,23,25-27]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注限制病人日常生活運(yùn)動(dòng)的原因,先從病人自身角度探索原因,進(jìn)而根據(jù)病人特點(diǎn)制定可行且易于群體接受的個(gè)性化策略,以改善CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理狀況。
2.2 疾病因素 病人的運(yùn)動(dòng)與CHF 的嚴(yán)重程度相關(guān)[28],經(jīng)過長期治療,CHF 病人常出現(xiàn)軀體功能和認(rèn)知功能障礙,還可能伴有呼吸困難、水腫等癥狀,一定程度上限制了病人的運(yùn)動(dòng)自我管理。此外,合并其他疾病也是影響CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的因素。Luo等[29]研究發(fā)現(xiàn),合并心房顫動(dòng)的病人基線運(yùn)動(dòng)能力明顯較低,骨骼相關(guān)疾病是病人降低運(yùn)動(dòng)自我管理能力的主要影響因素[30]。對(duì)于CHF 病人來說,合并其他疾病產(chǎn)生的心功能不全、體能較弱及病情不穩(wěn)定等情況均會(huì)影響病人的運(yùn)動(dòng)。研究人員應(yīng)充分評(píng)估病人的疾病情況及身體狀況,制定最佳運(yùn)動(dòng)自我管理計(jì)劃。同時(shí),加強(qiáng)對(duì)出院后病人的隨訪,判斷不同時(shí)間點(diǎn)病人運(yùn)動(dòng)情況及身體狀態(tài),及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)方案。
2.3 社會(huì)及心理因素
2.3.1 社會(huì)支持 社會(huì)支持是指外界為個(gè)體提供幫助與鼓勵(lì),使其能夠更好地應(yīng)對(duì)疾病帶來的痛苦。如家人、朋友、醫(yī)護(hù)人員的陪伴與指導(dǎo)等。家人和朋友的生活方式以及對(duì)疾病的認(rèn)知直接影響其對(duì)CHF 病人的支持,來自醫(yī)護(hù)人員的支持也是提高CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的主要因素。由于病人與醫(yī)護(hù)人員之間缺乏有效溝通,使醫(yī)患之間存在支持不足的現(xiàn)象。Albert 等[31]對(duì)48 例非臥床CHF 病人進(jìn)行訪談發(fā)現(xiàn),伴侶、家人及社會(huì)的支持有助于病人參與運(yùn)動(dòng),但醫(yī)生未對(duì)運(yùn)動(dòng)管理進(jìn)行明確告知及病人不了解具體的運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃,使其缺乏運(yùn)動(dòng)。同時(shí)參與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的其他病人及康復(fù)師的支持也可以讓病人表現(xiàn)出更高的運(yùn)動(dòng)管理積極性[32]。研究表明,合作伙伴(家庭、朋友、團(tuán)體)對(duì)病人具有十分重要的作用,可以通過建立社會(huì)支持改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理[33]。為提高CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理,改變其不良運(yùn)動(dòng)習(xí)慣,醫(yī)護(hù)人員需要加強(qiáng)對(duì)病人的專業(yè)性運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),拓寬社會(huì)支持渠道,為其運(yùn)動(dòng)自我管理提供多樣性支持。目前,電話隨訪、發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè)等管理方式已取得積極的效果。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代開啟,信息化輔助干預(yù)工具逐漸盛行,越來越多的病人及其支持者使用移動(dòng)通信設(shè)備,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人的實(shí)際情況,利用其社會(huì)支持,創(chuàng)新運(yùn)動(dòng)自我管理干預(yù)方式。
2.3.2 自我效能 自我效能是指個(gè)體在特定情況下執(zhí)行某項(xiàng)行為的信念與能力,可促進(jìn)CHF 病人參與并維持運(yùn)動(dòng)自我管理[8,34]。CHF 病人的自我效能與運(yùn)動(dòng)自我管理相關(guān),是其健康結(jié)果和自我管理行為的關(guān)鍵決定因素[35-36]。Ha 等[36]的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn),自我效能可促進(jìn)病人完成并強(qiáng)化運(yùn)動(dòng)自我管理。分析原因可能是:自我效能感越強(qiáng)的CHF 病人,對(duì)運(yùn)動(dòng)自我管理的信心越足,可持之以恒地進(jìn)行自我管理,進(jìn)而改善心臟功能。目前,關(guān)于提高病人自我效能改善其運(yùn)動(dòng)自我管理的研究較多,但大多數(shù)未在臨床使用。建議研究者根據(jù)病人及實(shí)施者的實(shí)際情況,設(shè)計(jì)可落實(shí)并可普及的研究方案,切實(shí)提高病人的自我效能,進(jìn)而改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理。
2.4 運(yùn)動(dòng)相關(guān)因素
2.4.1 運(yùn)動(dòng)時(shí)期 運(yùn)動(dòng)時(shí)期的把控對(duì)CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理十分重要。CHF 病人的運(yùn)動(dòng)時(shí)期一般分為在院期間及出院后。在院期間參加心臟康復(fù)管理計(jì)劃的病人比未參加者運(yùn)動(dòng)自我管理的長期維持率更高[37]。在院期間擁有運(yùn)動(dòng)自我管理計(jì)劃,可使病人明確自身運(yùn)動(dòng)能力,避免因無法判斷自身情況而減少運(yùn)動(dòng)。有研究顯示,出院后3 個(gè)月的CHF 病人從有監(jiān)督的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練過渡到家庭運(yùn)動(dòng)方案時(shí),其運(yùn)動(dòng)自我管理降低[38]。也有研究顯示,出院后3~6 個(gè)月CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理堅(jiān)持比例較高,之后運(yùn)動(dòng)自我管理呈下降趨勢(shì)[39]。這可能是由于病人在院期間有醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督,病人遵循管理方案,出院后如病人缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督,自身行為管理能力下降,或病人并未發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)自我管理的長期益處,而喪失管理的興趣,進(jìn)而不再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)自我管理,與Li 等[40]研究結(jié)果相似。因此,今后的研究應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注病人從醫(yī)院到家庭過渡時(shí)期的運(yùn)動(dòng)自我管理,制訂相應(yīng)干預(yù)方案,避免出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)自我管理不足的現(xiàn)象。通過智能監(jiān)測(cè)設(shè)備管理病人居家運(yùn)動(dòng)行為,降低病人的運(yùn)動(dòng)懈怠,提高運(yùn)動(dòng)給病人帶來的康復(fù)益處。
2.4.2 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度 運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)自我管理的關(guān)鍵,CHF 病人運(yùn)動(dòng)必須適當(dāng)且適量。通過心率、峰值攝氧量、無氧代謝閾值以及Borg 自感勞累分級(jí)評(píng)分等測(cè)量對(duì)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、運(yùn)動(dòng)類型進(jìn)行管理。低中強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)(自主疲勞指數(shù)11~14)[5]持續(xù)訓(xùn)練的時(shí)間長、頻次高等問題,使病人的自我管理逐漸變差,而高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練維持有氧運(yùn)動(dòng)能力所需時(shí)間短,可通過縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間達(dá)到低強(qiáng)度長時(shí)間運(yùn)動(dòng)效果,進(jìn)而改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理[41]。Hornikx 等[42]對(duì)CHF 病人進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練配合外周阻力和吸氣阻力訓(xùn)練比較發(fā)現(xiàn),高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練配合外周阻力訓(xùn)練可在較短的時(shí)間內(nèi)對(duì)峰值運(yùn)動(dòng)能力產(chǎn)生與中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)相似的訓(xùn)練效果,并且高強(qiáng)度間歇運(yùn)動(dòng)更受病人的喜愛,促進(jìn)其運(yùn)動(dòng)自我管理。運(yùn)動(dòng)自我管理較差的CHF 病人可通過高強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生最大的益處,增強(qiáng)心肺反應(yīng),促進(jìn)心臟康復(fù)。但高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練的病人需長期堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練才會(huì)產(chǎn)生較好效果,且需專業(yè)的運(yùn)動(dòng)管理指導(dǎo),盲目進(jìn)行高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練,可能使CHF 癥狀急性加重。因此,未來研究中應(yīng)考慮CHF 病人的自身狀態(tài)及運(yùn)動(dòng)情況,在確保病人安全及耐受的情況下,通過增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、縮短運(yùn)動(dòng)時(shí)間改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理。
盡管相關(guān)研究已證明定期運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF 病人有益,可有效改善病人機(jī)體功能及生活質(zhì)量[43],但CHF 病人參與運(yùn)動(dòng)自我管理的比例仍然很低[44],CHF 病人長期處于幾乎不運(yùn)動(dòng)的狀態(tài),改善CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的認(rèn)識(shí)至關(guān)重要。
3.1 基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施 通過手機(jī)、電腦等工具應(yīng)用相關(guān)程序改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理。使用移動(dòng)健康應(yīng)用程序?qū)€(gè)性化健康教育內(nèi)容傳遞給CHF 病人,可使病人6 min 步行距離更長、自我管理行為和生活質(zhì)量評(píng)分更高,幫助病人養(yǎng)成運(yùn)動(dòng)自我管理的習(xí)慣,提升CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理[45-47]。由于市場(chǎng)上存在健康信息不完整和質(zhì)量較差的應(yīng)用程序,為了對(duì)CHF 病人的自我管理持續(xù)化發(fā)展,必須選擇高質(zhì)量的移動(dòng)健康應(yīng)用程序,將其應(yīng)用到病人的生活中,避免病人學(xué)習(xí)到錯(cuò)誤的健康教育內(nèi)容。對(duì)于家庭中沒有無線網(wǎng)絡(luò)連接的CHF 病人應(yīng)了解其使用移動(dòng)健康應(yīng)用程序是否存在障礙,及時(shí)提供輔助措施。近年來,用于早期預(yù)防并監(jiān)測(cè)長期自我管理行為的遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)技術(shù)也存在由于無線網(wǎng)絡(luò)連接中斷造成數(shù)據(jù)丟失的問題[48]。CHF 病人多為老年人,研究者實(shí)施管理時(shí)要注意使用對(duì)象實(shí)際情況,是否能夠熟練應(yīng)用,也可通過病人的家庭支持來協(xié)助完成干預(yù)措施,有效改善病人運(yùn)動(dòng)自我管理。相比其他干預(yù)措施,基于移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)輔助工具的干預(yù)措施靈活性更強(qiáng),病人的可調(diào)節(jié)性更高,顯著改善了病人的實(shí)際運(yùn)動(dòng)自我管理狀況。但目前的研究中所納入的樣本量較少,未來的研究方向應(yīng)擴(kuò)大樣本量,進(jìn)行多中心研究,并擴(kuò)展護(hù)理內(nèi)容及延長隨訪時(shí)間,以探究不同地域、不同時(shí)間及不同條件下研究的可行性及研究內(nèi)容的有效性,同時(shí)考慮病人的實(shí)際情況,選擇切實(shí)有效并長期有益的干預(yù)措施來改善病人的康復(fù)狀況。
3.2 基于社會(huì)支持的干預(yù)措施 基于社會(huì)支持的干預(yù)措施包含來自家庭以及其他支持者的促進(jìn)病人管理的方式。CHF 病人康復(fù)支持是一個(gè)基于家庭的綜合自我管理計(jì)劃,包括為病人提供運(yùn)動(dòng)管理計(jì)劃、手冊(cè)以及輔助培訓(xùn)課程等內(nèi)容,以提高病人和照顧者的滿意度與參與度[49],并改善病人運(yùn)動(dòng)自我管理的維持率[50],主要限制是參與過程過于復(fù)雜,需要大量人力、物力以及時(shí)間資源,影響干預(yù)措施的可復(fù)制性,且此干預(yù)措施對(duì)CHF 病人長期有效性及安全性有待評(píng)估。單一的家庭心臟步行訓(xùn)練是一種改良的6 min 步行距離,也可用于病人家庭運(yùn)動(dòng)自我管理,可對(duì)CHF 病人自我管理行為及其運(yùn)動(dòng)水平產(chǎn)生積極影響,但未能改善病人的身體機(jī)能[51],其對(duì)CHF 病人的遠(yuǎn)期效果仍有待評(píng)估。研究者在病人進(jìn)行基于家庭的運(yùn)動(dòng)自我管理時(shí)要注意其安全性的評(píng)估以及需保障病人在家庭中運(yùn)動(dòng)的安全性及有效性。醫(yī)護(hù)人員也是社會(huì)支持干預(yù)的主要管理者,可促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)自我管理?;诤献麽t(yī)療模式的醫(yī)護(hù)人員社會(huì)支持干預(yù)是以人為中心,基于護(hù)理測(cè)量內(nèi)容,進(jìn)行階梯式護(hù)理,強(qiáng)調(diào)提高護(hù)理質(zhì)量,進(jìn)而促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)自我管理,對(duì)于改善CHF 病人的運(yùn)動(dòng)自我管理行為和結(jié)果至關(guān)重要[52],可改善CHF 病人的運(yùn)動(dòng)能力、自我管理、生活質(zhì)量和心臟功能[53]?;诤献麽t(yī)療的社會(huì)支持干預(yù)模式,醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)病人每個(gè)階段測(cè)評(píng)結(jié)果實(shí)時(shí)調(diào)整干預(yù)內(nèi)容及進(jìn)程,促進(jìn)病人的運(yùn)動(dòng)自我管理。近年來,以護(hù)士為主導(dǎo)的運(yùn)動(dòng)自我管理干預(yù)措施正逐漸開展,一項(xiàng)關(guān)于護(hù)士主導(dǎo)管理病人行為改變的試點(diǎn)研究證實(shí)了其在改善病人的運(yùn)動(dòng)自我管理的潛在效果[50]。但該研究的不足是樣本量小、隨訪時(shí)間短,并受病人出院后自身狀況的影響,研究結(jié)果可能存在偏倚?;谏鐣?huì)支持的干預(yù),在家庭以及專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的督促下,可有效促進(jìn)病人的運(yùn)動(dòng)自我管理,但出院后仍存在較多不可控因素,需研究人員在管理時(shí)注意調(diào)控。
盡管運(yùn)動(dòng)可為CHF 病人帶來諸多益處,但其運(yùn)動(dòng)自我管理能力較差,個(gè)人、疾病、社會(huì)支持及運(yùn)動(dòng)等諸多因素均會(huì)對(duì)其運(yùn)動(dòng)自我管理產(chǎn)生影響。目前,國內(nèi)外關(guān)于CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的相關(guān)研究不斷發(fā)展,但研究中仍存在人員使用、物資配備、時(shí)間安排、運(yùn)動(dòng)安全保障以及院內(nèi)外管理等問題。因此,建議未來研究應(yīng)考慮影響CHF 病人運(yùn)動(dòng)自我管理的因素并根據(jù)病人的實(shí)際情況制定有針對(duì)性且有效的干預(yù)措施,從而達(dá)到切實(shí)改善病人運(yùn)動(dòng)自我管理能力的目的。