羅 園，安 然，王 晨，趙麗萍

1.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院，湖南 410013；2.中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院

《世界人口展望2019》報(bào)告顯示，預(yù)計(jì)到2050 年，全球65 歲以上老年人占比將從11%上升到16%[1]。第7 次人口普查顯示，我國(guó)60 歲及以上人口數(shù)約為2.6億人，占總?cè)丝诘?8.7%。其中65 歲及以上人口約1.9 億人，占總?cè)丝诘?3.5%[2]，預(yù)計(jì)到2050 年，中國(guó)老年人口將達(dá)到4.37 億人[3]。隨著老齡化進(jìn)程不斷加劇，老年人對(duì)醫(yī)療的需求不斷增加，急診就診的老年人數(shù)也隨之上漲。美國(guó)一項(xiàng)調(diào)查顯示，急診醫(yī)療緊急服務(wù)中，老年病人占1/3[4]，僅通過(guò)常規(guī)的醫(yī)學(xué)評(píng)估手段不能全面地了解老年人的身體狀況。老年綜合評(píng)估（comprehensive geriatric assessment，CGA）是老年醫(yī)學(xué)發(fā)展至今的一項(xiàng)重要技術(shù)，通過(guò)對(duì)老年人生理、心理、社會(huì)狀況等進(jìn)行綜合評(píng)估，指導(dǎo)治療和護(hù)理，最大限度地維持和改善老年人的生活質(zhì)量[5-6]。本研究旨在總結(jié)老年綜合評(píng)估工具在急診醫(yī)學(xué)科的應(yīng)用，為日后急診醫(yī)學(xué)科發(fā)展和應(yīng)用老年綜合評(píng)估工具提供參考。

1 急診老年綜合評(píng)估的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

20 世紀(jì)40 年代，英國(guó)米德塞克斯醫(yī)院的Marjory Warren 首次提出老年綜合評(píng)估概念，當(dāng)時(shí)主要針對(duì)虛弱的老年人，進(jìn)行詳細(xì)的評(píng)估和治療，從而讓他們擺脫長(zhǎng)期臥床的狀態(tài)[7]。20 世紀(jì)70 年代，美國(guó)將老年綜合評(píng)估用于功能減退或消失的老年退伍軍人，幫助他們適應(yīng)生活，其后逐漸推廣到各人群中運(yùn)用。目前，老年綜合評(píng)估在臨床上廣泛應(yīng)用，已成為老年醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一項(xiàng)重要技術(shù)，尤其在日本等老齡化程度比較嚴(yán)重的國(guó)家，老年綜合評(píng)估已成為老年門診和急診常規(guī)評(píng)估手段[8]。Caplan 等[9]認(rèn)為，75 歲以上老人在急診轉(zhuǎn)診時(shí)進(jìn)行老年綜合評(píng)估，可以有效減少老年病人30 d 內(nèi)的住院率。急性衰弱網(wǎng)絡(luò)[10]和英國(guó)老年學(xué)會(huì)[11]號(hào)召急診開展老年綜合評(píng)估，但目前暫無(wú)權(quán)威性高的指南推薦，同時(shí)也缺乏綜合性急診老年綜合評(píng)估評(píng)估工具。2021年，澳大利亞學(xué)者根據(jù)急診特點(diǎn)研制了改良版老年綜合評(píng)估工具，主要針對(duì)急診衰弱老年病人，目前仍在臨床試驗(yàn)中[12]。宋新明等[13]率先將老年綜合評(píng)估引入國(guó)內(nèi)并進(jìn)行推廣。目前，國(guó)內(nèi)老年綜合評(píng)估仍然主要依托綜合醫(yī)院老年科進(jìn)行，由醫(yī)生為主導(dǎo)，組建多學(xué)科小組，仍未廣泛應(yīng)用于老年人群中[8]。2017 年，陳旭嬌等[14]共同撰寫了《中國(guó)老年綜合評(píng)估技術(shù)應(yīng)用專家共識(shí)》，為我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等進(jìn)行老年綜合評(píng)估提供參考。朱海蘭等[15]對(duì)Inter RAI 急性病照護(hù)量表（Inter RAI AC）進(jìn)行漢化和修訂，并應(yīng)用于急診老年病人中取得良好效果。

2 急診老年病人的臨床特征

老年群體的健康狀況較為復(fù)雜，且許多癥狀不典型，容易被忽視。老年病人大多數(shù)隨著年齡的增長(zhǎng)，出現(xiàn)不同程度的機(jī)體功能退化，造成不同程度的功能受損，易患多種疾病，造成多病共存。35%～37%急診就診的老年病人患有認(rèn)知障礙，其中最常見的是譫妄和癡呆[16]。Boucher 等[17]通過(guò)對(duì)5 個(gè)急診科進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年病人中譫妄的漏診率高達(dá)84.6%。Kent 等[18]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年癡呆病人初診后30 d 內(nèi)再就診率與未患癡呆的老年病人相比明顯增高。加拿大一項(xiàng)回顧性研究表明，精神障礙的病人每增加一種疾病，無(wú)論是心理疾病還是生理疾病，都會(huì)增加急診再就診率[19]。由于未能及時(shí)解決老年病人的健康需求，藥物濫用現(xiàn)象在老年人中廣泛出現(xiàn)，2007 年—2009 年，美國(guó)65 歲以上老年人每年約有10 萬(wàn)人因藥物原因緊急入院[20]。國(guó)內(nèi)由于藥學(xué)知識(shí)傳播力度不夠、老年人本身對(duì)藥物應(yīng)用缺乏警惕等，易出現(xiàn)藥物濫用，導(dǎo)致不良事件的發(fā)生。因此，急診老年綜合評(píng)估應(yīng)根據(jù)急診老年病人的就診特點(diǎn)進(jìn)行篩查才能達(dá)到最大效果。

3 急診老年綜合評(píng)估工具的應(yīng)用及發(fā)展

3.1 綜合評(píng)估工具

3.1.1 老年病人風(fēng)險(xiǎn)篩查工具(Identification of Seniors at Risk，ISAR) ISAR 由加拿大學(xué)者于1999 年研制，是目前使用最廣泛的急診老年綜合評(píng)估快速初判工具，主要評(píng)估是否需要居家協(xié)助、依賴性是否增加、住院史、視力狀況、記憶力狀況、藥物使用6 個(gè)方面，每個(gè)方面1 分，總分0～6 分，當(dāng)臨界值≥2 分，敏感性為70%，特異性為62%，受試者工作特征曲線下的面積（area under curve，AUC）為0.70，具有一定的篩查功能[21]。目前，臨床上使用較多的是2004 年更新的ISAR 版本。2013 年，美國(guó)急診醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的指南推薦在急診使用ISAR 對(duì)老年病人進(jìn)行篩查[22]。多項(xiàng)研究[23-25]證明，ISAR 可以有效預(yù)測(cè)功能減退、急診就診率和再住院率、死亡率等。Rivero-Santana 等[26]通過(guò)Meta 分析認(rèn)為，ISAR 可以提示老年病人具有高風(fēng)險(xiǎn)，但對(duì)其不良結(jié)局的預(yù)測(cè)和評(píng)估不夠精確，不適合作為對(duì)不良結(jié)局的預(yù)測(cè)篩查工具。

3.1.2 分類風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(The Triage Risk Screening Tool，TRST) 該量表是1997 年通過(guò)綜合文獻(xiàn)綜述和專家意見形成的6 項(xiàng)簡(jiǎn)單評(píng)估表，主要用于識(shí)別急診老年病人再就診風(fēng)險(xiǎn)。6 項(xiàng)評(píng)估內(nèi)容包括：是否發(fā)生認(rèn)知障礙、是否有行動(dòng)困難、是否服用5 種或以上的藥物、30 d 內(nèi)有無(wú)急診就診史或90 d 內(nèi)有無(wú)住院史、獨(dú)居或無(wú)照顧者是否需要專業(yè)人員給予指導(dǎo)建議。該量表每個(gè)方面計(jì)1 分，總分0～6 分，≥2 分則提示該病人有再就診的風(fēng)險(xiǎn)[27]。2003 年，Meldon 等[28]通過(guò)一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究去驗(yàn)證和修訂TRST，結(jié)果建議刪除“獨(dú)居或無(wú)照顧者”形成5 項(xiàng)評(píng)估工具，當(dāng)臨界值≥2 分，其預(yù)測(cè)不良結(jié)局時(shí)AUC 為0.64，預(yù)測(cè)30 d 內(nèi)住院情況時(shí)AUC 為0.72，對(duì)于老年病人有一定預(yù)警能力。2018 年，法國(guó)學(xué)者通過(guò)一項(xiàng)前瞻性橫斷面調(diào)查，認(rèn)為急診醫(yī)生運(yùn)用TRST 評(píng)估老年病人衰弱狀況不如老年醫(yī)學(xué)專家，進(jìn)一步修訂形成法國(guó)改良版5 項(xiàng)TRST，主要是在2003 版基礎(chǔ)上將“是否需要專業(yè)人員給予指導(dǎo)建議”改為“入院15 d 前日常生活功能評(píng)估”，主要評(píng)估洗漱、穿衣等日常生活能力，當(dāng)臨界值≥2 分，敏感性為88%，特異性為65%，AUC 為0.86，修訂后急診醫(yī)生整體篩查老年衰弱情況水準(zhǔn)升高[29]。因此，TRST 作為急診老年綜合評(píng)估工具仍需繼續(xù)探索，不斷對(duì)條目進(jìn)行修訂，形成與急診相匹配的評(píng)估工具。

3.1.3 Inter RAI 急性病照護(hù)量表（Inter RAI AC） 該量表是2006 年研發(fā)的用于老年急癥期評(píng)估的工具[30]，該量表屬于國(guó)際居民評(píng)估工具（International Resident Assessment Instrument，Inter RAI）之一[31]。該量表雖然可以通過(guò)系統(tǒng)評(píng)估為老年急診病人的治療和護(hù)理提供指導(dǎo)，但因其評(píng)估條目過(guò)多，不適用于較為緊急的情況。因此，全球各地的學(xué)者不斷進(jìn)行探索，對(duì)量表進(jìn)行改進(jìn)。2013 年Inter RAI 成員通過(guò)一項(xiàng)大樣本多中心的調(diào)查，對(duì)Inter RAI AC 量表進(jìn)行完善，結(jié)果顯示，修訂后該工具能夠更加有效地在急診環(huán)境下識(shí)別老年綜合征[32]。2020 年，朱海蘭等[15]對(duì)Inter RAI AC 量表漢化，形成針對(duì)我國(guó)老年急癥病人的評(píng)估系統(tǒng)——Inter RAI急性病照護(hù)-老年綜合評(píng)估系統(tǒng)（Inter RAI AC-CGA）。該評(píng)估系統(tǒng)主要收集病人基本信息、認(rèn)知能力、功能狀況、心理狀況、用藥情況等18 個(gè)方面的資料，并從出現(xiàn)問(wèn)題的嚴(yán)重程度、老年綜合征的風(fēng)險(xiǎn)、不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)3 個(gè)層面對(duì)老年病人進(jìn)行分析，系統(tǒng)地評(píng)估老年病人的動(dòng)態(tài)變化，并將入院時(shí)的功能狀態(tài)與預(yù)后相關(guān)聯(lián)。目前，該評(píng)估系統(tǒng)仍在臨床實(shí)驗(yàn)中。2021 年，澳大利亞學(xué)者Peel 等[33]通過(guò)研究驗(yàn)證，Inter RAI AC 量表中包含的跌倒評(píng)估工具是篩查老年病人跌倒的有效措施，當(dāng)臨界值≥3 分，敏感性為72%，特異性為60%，AUC 為0.70，可以有效預(yù)測(cè)老年病人跌倒風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 專項(xiàng)評(píng)估工具 老年綜合評(píng)估在急診中應(yīng)用仍處于探索階段，現(xiàn)有的急診老年綜合評(píng)估工具仍有一定缺陷，無(wú)法與急診環(huán)境相匹配。因此，許多學(xué)者、醫(yī)務(wù)工作者開始研發(fā)和應(yīng)用專項(xiàng)評(píng)估工具，根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行組合應(yīng)用，以期更準(zhǔn)確地評(píng)估和預(yù)測(cè)老年病人的狀況。

3.2.1 軀體功能評(píng)估工具 急診就診的老年病人多伴有軀體功能障礙，急診常應(yīng)用相應(yīng)評(píng)估工具對(duì)病人進(jìn)行初步篩查，預(yù)防跌倒發(fā)生。老年病人軀體活動(dòng)情況是預(yù)測(cè)跌倒風(fēng)險(xiǎn)的重要指標(biāo)，簡(jiǎn)短軀體功能量表(Short Physical Performance Battery，SPPB)是由美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院所研發(fā)，主要評(píng)估行走、平衡、肌力等綜合能力，包括5 次起坐、站立測(cè)試和8 英尺（約2.44 m）行走，總分12 分，分?jǐn)?shù)越高，軀體活動(dòng)情況越好，其中步速實(shí)驗(yàn)可有效預(yù)測(cè)1 年內(nèi)日常生活能力和移動(dòng)能力受損，其AUC 分別為0.70 和0.67[34]。Morse 平衡量表（Morse Fall Scale，MFS)是臨床上常用的評(píng)估工具，由美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)Morse 等[35-36]于1989 年研制，共6 個(gè)條目，即跌倒史、超過(guò)1 個(gè)疾病診斷、行走輔助用具、靜脈輸注、步態(tài)、認(rèn)知狀態(tài)，總分125 分，得分越高，跌倒風(fēng)險(xiǎn)越大。Cho 等[37]將MFS 運(yùn)用于急診，當(dāng)臨界值≥45 分時(shí)，敏感性為59.28%，特異性為64.95%，AUC 為0.64。也有研究表明，急診應(yīng)用MFS 可以對(duì)老年病人進(jìn)行指導(dǎo)，預(yù)防摔倒并降低跌倒恐懼[38]，日后可進(jìn)一步改良和探索。在急診，仍可應(yīng)用一些檢查方法進(jìn)行評(píng)估，如計(jì)時(shí)起立-行走測(cè)試、功能性伸展試驗(yàn)等，可以快速、便捷地對(duì)病人進(jìn)行肌力、行走、平衡能力等評(píng)估[36]。

3.2.2 認(rèn)知功能評(píng)估工具 譫妄和癡呆是急診最為常見的認(rèn)知障礙，在急診科，譫妄的誤診率一直居高不下，同時(shí)，癡呆老年病人對(duì)急診有較高的需求[16-18]。4A測(cè)試(the 4A's Test，4AT)是目前國(guó)際上認(rèn)可度較高的適合評(píng)估急診老年病人譫妄狀況的工具，快速、簡(jiǎn)單且準(zhǔn)確性高，主要評(píng)估警覺性、心理狀況、注意力和急性改變，總分為0～12 分，0 分表示正常，1～3 分表示存在認(rèn)知障礙，≥4 分表示譫妄。Shenkin 等[39]將其運(yùn)用于急診，當(dāng)臨界值＞3 分時(shí)，敏感性為76%，特異性為94%，AUC 為0.90。1990 年，Inouye 等[40]研發(fā)意識(shí)模糊評(píng)估法(The Confusion Assessment Method，CAM)，但由于其耗時(shí)長(zhǎng)、依據(jù)評(píng)估者主觀判斷，缺乏一定準(zhǔn)確性。2013 年，Han 等[41]研制簡(jiǎn)單意識(shí)模糊評(píng)估法（The Brief Confusion Assessment Method，bCAM），并被2014 年美國(guó)老年急救指南(The Geriatric Emergency Department Guidelines)推薦在急診使用[42]。2014 年，Marcantonio 等[43]改進(jìn)形成3D-CAM，一種3 min 診斷方法，其在急診敏感性為95%，特異性為94%。Grossmann 等[44]進(jìn)一步修訂，形成急診版意識(shí)模糊評(píng)估法（The Modified Confusion Assessment Method for the Emergency Department，mCAM-ED），Hasemann等[45]通過(guò)驗(yàn)證mCAM-ED 敏感性為95%，特異性為86%，該方法簡(jiǎn)單且容易操作，適合急診環(huán)境。目前，仍處在臨床試驗(yàn)階段。迷你認(rèn)知量表(Mini-cog)是一種快速篩查工具，多用于篩查老年人是否患有癡呆，主要測(cè)試3 個(gè)詞語(yǔ)記憶和畫鐘實(shí)驗(yàn)，總分5 分，3 個(gè)詞語(yǔ)各1 分，鐘表數(shù)字位置正確1 分，指針位置正確1 分，總分＜3 分，可認(rèn)為病人有癡呆。相較其他篩查工具，該量表簡(jiǎn)潔，可快速做出判斷，可作為急診初步篩查老年癡呆工具，對(duì)其準(zhǔn)確性的檢驗(yàn)仍需進(jìn)一步探索[46-47]。

3.2.3 用藥管理評(píng)估工具 急診老年病人常多病共存，需服用多種藥物。目前，急診缺乏相應(yīng)的藥物管理評(píng)估，急診醫(yī)務(wù)人員多通過(guò)病例回顧和問(wèn)診，來(lái)確定既往病史和用藥史，以指導(dǎo)后續(xù)的治療和護(hù)理。目前，老年用藥管理評(píng)估工具有Beers 標(biāo)準(zhǔn)[48]與老年人不恰當(dāng)處方篩查工具（screening tool of older persons'prescriptions，STOPP）/老年人潛在不恰當(dāng)用藥篩查工具（screening tool to alert to right treatment，START)[49]。Beers 標(biāo)準(zhǔn)于1991 年首次提出，經(jīng)數(shù)次修訂，是目前較權(quán)威的判斷老年人不合理用藥的工具。STOPP/START 準(zhǔn)則目前在歐洲廣泛應(yīng)用，進(jìn)一步明確部分藥物使用時(shí)間長(zhǎng)短等，彌補(bǔ)了Beers 標(biāo)準(zhǔn)的不足。

3.2.4 其他 急診老年病人常伴有疼痛、營(yíng)養(yǎng)不良等問(wèn)題，但針對(duì)這些癥狀急診相關(guān)評(píng)估工具缺乏特異性，相關(guān)研究較少，如疼痛常用視覺模擬法(Visual Analogue Scale，VAS)和數(shù)字評(píng)定量表(Numerical Rating Scale，NRS)等評(píng)估工具，已在臨床廣泛應(yīng)用，針對(duì)感知能力正常的老年病人較為準(zhǔn)確，但對(duì)于病情多變的急診老年病人，可進(jìn)一步改良，以期更加適應(yīng)急診老年病人評(píng)估要求。微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)定法(Short Form Mini Nutritional Assessment，MNA-SF)于2013 年被推薦作為老年病人營(yíng)養(yǎng)狀況的初篩工具，其在急診中的應(yīng)用應(yīng)進(jìn)一步探索[14]。

4 小結(jié)

老年綜合評(píng)估有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)常規(guī)手段未暴露的健康問(wèn)題，指導(dǎo)臨床決策和護(hù)理。但現(xiàn)有的綜合評(píng)估工具，評(píng)估內(nèi)容并非依據(jù)急診老年病人臨床特征進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估目的更多側(cè)重于住院和再住院的可能，不能很好地評(píng)估老年病人健康狀況，為其后續(xù)治療、轉(zhuǎn)診等提供全面的參考。未來(lái)，急診老年綜合評(píng)估工具的開發(fā)與應(yīng)用，應(yīng)參考更多急診老年病人數(shù)據(jù)，全面總結(jié)急診老年病人臨床特征，并重點(diǎn)評(píng)估較為常見的特征，更好地體現(xiàn)老年綜合評(píng)估在急診應(yīng)用中的價(jià)值。由于急診的特殊性，就診的老年病人不必進(jìn)行全流程的老年綜合評(píng)估，可根據(jù)病人特點(diǎn)進(jìn)行相應(yīng)的重點(diǎn)評(píng)估。近年來(lái)，越來(lái)越多的學(xué)者開始關(guān)注和應(yīng)用專項(xiàng)評(píng)估工具，這些單項(xiàng)評(píng)估工具的整合應(yīng)用，具有更高的靈活性，不僅體現(xiàn)了現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)所強(qiáng)調(diào)的個(gè)性化評(píng)估，也極大地緩解了急診醫(yī)療壓力，節(jié)約了成本。未來(lái)可研制相應(yīng)的單項(xiàng)評(píng)估量表并不斷適配各種量表，以期形成適合大面積推廣的急診老年綜合評(píng)估方案，實(shí)現(xiàn)急診的個(gè)性化老年綜合評(píng)估。同時(shí)，推薦進(jìn)一步探討多學(xué)科合作，并針對(duì)國(guó)內(nèi)急診情況，研發(fā)以護(hù)士為主導(dǎo)或護(hù)士用的老年綜合評(píng)估工具。