張姍姍，劉航宇，崔立敏

1.延邊大學護理學院，吉林 133000；2.延邊大學附屬醫(yī)院

據(jù)統(tǒng)計，65 歲以上的老年人占全球人口的13%，是人口數(shù)量增長最快的群體，預計到2050年將達到20億人；80 歲以上的人口比例預計在未來幾十年也將大幅增加[1-2]。衰老過程與骨骼肌質量和功能的退行性改變以及全身性喪失有關，簡稱肌肉減少癥[3]。由于人們不健康的飲食習慣和久坐的生活方式，老年肥胖患病率逐漸上升，預計到2030 年老年肥胖率將達到50%[4-5]。人口迅速老齡化和肥胖上升導致肌肉減少性肥胖[6]，預計未來35 年全球將有近2 億人受到影響[7]。流行病學研究表明，肌肉減少性肥胖比單純的肌肉減少癥或肥胖更能預測老年人的身體殘疾[8]。此外，越來越多的證據(jù)表明，肌肉減少性肥胖會增加殘疾、心臟病、代謝性疾病、喪失獨立性、生活質量受損及死亡率的風險，給個人、社會和醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負擔[9]。因此，預防肌肉減少性肥胖顯得尤為重要。現(xiàn)綜述運動和營養(yǎng)策略的最新進展，為預防肌肉減少性肥胖提供循證依據(jù)。

1 肌肉減少性肥胖的運動策略

運動導致肌肉減少癥和肥胖參數(shù)改善的潛在機制是多因素共同作用的。首先，運動在調節(jié)能量平衡方面具有重要作用，伴隨運動而來的能量消耗，加上低熱量飲食，可能導致能量失衡。因此，運動通常是肥胖老年人減肥策略的一個重要組成部分[10-11]。此外，運動可以改善肌肉減少和肥胖人群的身體機能參數(shù)，如握力、步速、平衡和有氧能力等[12]。雖然運動也會刺激肌肉蛋白質分解，但在正常情況下，運動后蛋白質分解和合成的凈平衡增加，從而導致肌肉蛋白質增加和肌肉肥大[13]。值得注意的是，運動的主要目標是通過提高彈性、力量和肌肉耐力，改善肌肉減少性肥胖病人的活動能力和自主性，在運動時應考慮訓練的強度、量、頻率和進度。

1.1 抗阻運動 抗阻運動目前被視為最有效的運動策略，會改善肌肉功能和力量。大多數(shù)研究是在老年人、非肌肉減少性肥胖成年人中進行的。一項薈萃分析對1 328 名50 歲及以上的人群每周進行2 次或3 次抗阻運動，平均20.5 周后，骨骼肌重量增加了1.1 kg[14]。Peterson 等[15]研究也證實了抗阻運動對老年人肌力的影響。因此，抗阻運動是對抗老年人肌肉減少癥的有力策略。但在肌肉減少性肥胖人群中，抗阻運動對身體成分和骨骼肌功能的影響尚不明確。Vasconcelos等[16]研究表明，與對照組相比，10 周的抗阻運動計劃對于改善肌肉減少性肥胖的老年婦女的身體功能、力量無效，出現(xiàn)這一結果可能與相對較短的干預時間和較小的樣本量有關。Gadelha 等[17]研究發(fā)現(xiàn)，在24 周的抗阻運動后，力量和骨骼肌質量方面均有所改善。此外，最近一項為期12 周的漸進式彈力帶阻力訓練對肌肉減少性肥胖老年婦女的研究表明[18]，骨骼肌質量、肌肉重量與對照組比較，運動質量和體能均有顯著提高，并可減少老年女性的脂肪量并增加骨密度。Chen 等[19]對60 名肌肉減少性肥胖的老人進行8 周的阻力運動，結果也證實抗阻運動可以維持骨骼肌。總之，上述大多數(shù)研究表明，抗阻運動是改善肌肉減少性肥胖病人身體成分的有效策略，并且有可能改善身體表現(xiàn)。

1.2 離心力運動 離心力運動是骨骼肌同心收縮的一種方法，肌肉在伸展時收縮（如在樓梯下降時）與同心收縮比較，具有增加肌力和降低能量消耗的優(yōu)點[20]。這一策略已被用于各種病人群體的康復，如糖尿病病人、神經(jīng)系統(tǒng)疾病病人及心肺疾病病人[21]。一項關于老年人群的研究比較了常規(guī)運動和離心力運動，結果顯示，離心運動提高了病人的力量和身體成分[22]。但上述研究對象不包括肌肉減少性肥胖病人，盡管如此，離心力運動可能是該人群的一種有效策略，因為它同時針對脂肪量和骨骼肌量。

1.3 有氧運動 有氧運動通過啟動線粒體適應增強心血管功能、增加肌肉組織的毛細血管密度[23-24]。此外，有氧訓練可以對身體脂肪質量產生有益的影響，尤其在與飲食干預相結合的情況下，可以抵消肥胖的發(fā)展[25]。雖然關于有氧運動對肌肉減少性肥胖影響的證據(jù)有限，但有氧運動是減少脂肪和改善肌肉性能的有效工具。有氧運動結合其他運動或飲食，可能更有益于肌肉減少性肥胖的管理。

1.4 同步運動 同步運動是抗組運動和有氧運動的結合。抗阻運動和有氧運動對肌肉減少性肥胖癥的幾種身體成分參數(shù)都有潛在的積極影響，并且可以改善肌肉功能。同步運動可能是改善骨骼肌質量和功能的重要策略，同時支持肌肉減少性肥胖老年人脂肪質量的減少。一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，與單獨的有氧運動相比，同步運動（每周訓練6 d，持續(xù)12 周）可使最大耗氧量、毛細血管及氧化酶活性得到改善[26]。付鈺[27]研究表明，同步運動結合飲食干預，可以增加身體肌肉量，降低體脂率，長期運動效果更加理想。雖然現(xiàn)有的證據(jù)有限，但研究結果表明，同步運動對肌肉減少性肥胖有益。

1.5 全身振動療法 全身振動療法應用機械刺激模擬骨骼肌收縮并導致神經(jīng)、肌肉激活。一項針對70 歲以上女性的研究結果顯示，全身振動療法對全身脂肪的減少作用更強，與對照組比較，肌肉力量增加了1.9 kg，且在接受全身振動療法治療的病人中未發(fā)現(xiàn)任何不良反應[28]，表明其耐受性良好。

2 肌肉減少性肥胖的營養(yǎng)策略

營養(yǎng)攝入情況是導致肌肉減少癥和肥胖的關鍵因素，但其影響機制不同。肌肉減少癥與營養(yǎng)攝入不足有關，肌肉減少性肥胖與能量攝入不平衡[29]、缺乏運動及胰島素抵抗等原因相關。肌肉減少性肥胖人群的營養(yǎng)策略應以最佳營養(yǎng)攝入為目標，以增加骨骼肌質量或防止肌肉質量損失為目的。關鍵問題是，如何在能量不足的情況下保持肌肉合成代謝，避免在易發(fā)生肌肉萎縮的人群中，體重減輕的比例過高，成為無脂體重。

2.1 低熱量飲食 低熱量飲食是一種旨在減肥的能量限制飲食。對于肌肉減少性肥胖的老年人來說，最理想和最安全的能量限制范圍是每天800～3 000 kJ能量[30]。研究表明，低熱量飲食對肥胖老年人的減肥非常有效[31-32]。盡管肥胖老年人的能量限制飲食會導致脂肪量的減少，但通常伴隨骨骼肌量的減少[33-35]。肥胖老年人通過低熱量飲食實現(xiàn)體重減輕中約有25%是骨骼肌重量[36-37]。對于肌肉減少性肥胖的老年人，骨骼肌質量的喪失對于保持行走或爬樓梯的能力是非常有害的。除了伴隨低熱量飲食的骨骼肌質量下降外，單純關注減肥也會對微量營養(yǎng)素狀態(tài)和骨礦物質密度產生有害影響[38]，是非常不可取的。因此，該人群的飲食應始終注重保持肌肉質量，并與高蛋白飲食和（或）微量營養(yǎng)素補充相結合。

2.2 蛋白質攝入 眾所周知，膳食氨基酸的攝入，尤其是必需氨基酸，對肌肉蛋白質合成具有積極的調節(jié)作用[39]。然而，老年人和肥胖者對合成代謝刺激（如膳食蛋白質攝入）的蛋白質合成反應減弱。因此，與年輕瘦人相比，肥胖的老年人可能需要更多的蛋白質，促進肌肉蛋白質合成，以維持或恢復肌肉蛋白質[40]。健康成年人推薦0.8 g/kg 攝入量可能不足以滿足老年肥胖人的蛋白質需求[41]。為了長期保持和恢復老年人的肌肉質量和功能，建議飲食蛋白質攝入量為1.0～1.2 g/kg，甚至1.2～1.5 g/kg，患有慢性病的個體更要重視飲食蛋白質攝入[42]。一項針對肌肉減少性肥胖老年人的飲食干預研究結果顯示，3 個月高蛋白、低熱量飲食（1.2 g/kg）導致肌肉質量指數(shù)略有增加，而低熱量、低蛋白飲食（0.8 g/kg）導致肌肉質量指數(shù)顯著下降[43]。盡管缺乏調查肌肉減少性肥胖個體最佳蛋白質攝入量的長期干預研究，但為了維持該人群的肌肉質量，保持1.0～1.2 g/kg 最低攝入量至關重要，以補償肌肉減少性肥胖病人的合成代謝抵抗，尤其是在能量不足的時期。蛋白質類型和氨基酸組成也被認為與肌肉質量保持或減肥期間的肌肉增加有關。乳清蛋白是一種乳源性蛋白質，已被證明在刺激老年男性餐后肌肉蛋白質增生方面非常有效[44-45]，這歸因于其快速消化和吸收動力學以及亮氨酸含量。此外，每天攝入2.0～2.5 g 亮氨酸可改善老年男性餐后肌肉蛋白質的合成。盡管有研究者提出不同蛋白質來源（植物或動物）對脂肪質量損失或增加是不同的[46]?？偟膩碚f，從動物源性產品中提取的膳食蛋白質在誘導肌肉蛋白質合成方面最有效[47]。此外，為了促進肌肉蛋白質合成，蛋白質攝入的時間似乎也很重要。一項對1 279 名老年人的飲食攝入進行分析的研究表明，大約80%的飲食蛋白質是在3 頓主餐期間消耗的，其中大部分是在晚餐期間[48]，也稱為“脈沖飲食”。膳食蛋白質攝入均勻分布，即3～4 h（分散飲食），蛋白質合成率為25%[49]，并且與老年人更高的肌力、體能和骨骼肌質量相關[50-51]。此外，雖然只有初步研究數(shù)據(jù)，但增加每天的膳食數(shù)量會刺激總體飽腹感，防止食物攝入過多，有可能降低肥胖風險[52]。因此，僅僅關注膳食蛋白質總量可能不是改善肌肉減少性肥胖參數(shù)的最佳方法，白天更廣泛的蛋白質攝入可能也是增強其攝入效果的一個重要因素。有研究表明，結合富含亮氨酸和維生素D 的乳清蛋白，可以增加蛋白質合成，最終促進老年人的肌量增加[53-54]。綜上所述，由于合成代謝反應遲鈍，肌肉減少性肥胖的老年人必須攝入足夠的膳食蛋白質。

2.3 微量營養(yǎng)素 幾種微量營養(yǎng)素的低攝入和低營養(yǎng)狀態(tài)與老年人肌肉減少癥的發(fā)生有關，如維生素D、鎂、硒和鈣[55-56]。Muir 等[57]研究表明，補充維生素D（每日劑量為800～1 000 U）可改善老年人的肌肉減少癥?？傊?，微量營養(yǎng)素缺乏可以預測老年人虛弱和肌肉減少癥[58]。因此，有微量營養(yǎng)素缺乏風險的個人應專注于改善微量營養(yǎng)素狀況，防止肌肉減少癥的發(fā)展。肥胖成年人發(fā)生微量營養(yǎng)素缺乏癥的風險相對較高，與正常體重的成年人相比，肥胖人群中發(fā)現(xiàn)更低濃度的維生素B6、維生素C、25-羥基維生素D、維生素E、硒、鎂和鋅[59]。此外，減肥飲食后的肥胖個體更易出現(xiàn)微量營養(yǎng)素缺乏[60]。為了在低熱量攝入期間獲得足夠的微量營養(yǎng)素攝入，需要營養(yǎng)密集型食品或微量營養(yǎng)素補充劑。

3 肌肉減少性肥胖的藥物干預策略

到目前為止，還沒有針對肌肉減少性肥胖癥的特異性藥物，而在肌肉減少性肥胖發(fā)病機制中涉及的分子變化可能是潛在治療干預的目標。臨床常用藥物包括肌肉生長抑制素抗體和激素療法。肌肉生長抑制素抗體可能會減少體脂、增加肌肉質量并改善患有肌肉減少性肥胖的老年人的身體功能。激素療法，如生長激素、絕經(jīng)后女性激素替代療法和男性的雄激素受體激動劑等。還有一些證據(jù)表明，補充維生素D 可以增加肌肉力量并減少跌倒的頻率，尤其是在維生素D 水平低的老年人中效果更明顯。新的降血糖療法，胰高血糖素樣肽-1 受體激動劑和鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白-2抑制劑已顯示出減輕體重和顯著降低心血管事件和死亡率的潛力，可能有助于減少肥胖[61-62]。利拉魯肽現(xiàn)已被批準用于治療無糖尿病的肥胖癥，并且顯示可減少內臟脂肪（如肝臟脂肪含量），并誘導經(jīng)活檢證實的非酒精性脂肪性肝炎的組織學消退。

4 小結及展望

迄今為止，已經(jīng)開發(fā)出許多有效策略對抗肌肉減少癥或肥胖，但只有少數(shù)研究集中于這兩種情況的結合，同時增加骨骼肌質量和減少脂肪質量的目標對于制定有效的策略可能具有挑戰(zhàn)性。由于肌肉減少性肥胖對身體功能和整體健康具有協(xié)同有害影響，故對抗肌肉減少性肥胖的有效策略是非常必要的。適度減肥飲食的同時進行運動結合高蛋白質[≥1.2 g/（kg·d）]攝入，在改善肌肉減少性肥胖的不同參數(shù)方面具有很大的潛力。然而，由于研究結果測量和設計差異巨大，還需要進一步研究，以更好地了解肌肉減少性肥胖老年人的最佳減肥率、運動類型、強度和頻率、不同個體策略對身體成分和身體功能參數(shù)的綜合影響。隨著新的介入技術和減肥手術在成人肥胖治療中的推廣，可能不得不考慮減肥手術對術后肌肉保存的長期影響，以及未來保持這些老年人健康的最佳策略。