譚星宇 張金梅

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2019級碩士研究生，山東 濟(jì)南 250355；2.山東省濰坊市中醫(yī)院內(nèi)分泌科，山東 濰坊 261041)

糖尿病酮癥(diabetic keto，DK)是糖尿病的常見并發(fā)癥，是由于機(jī)體葡萄糖代謝出現(xiàn)障礙，供能不足，在動員脂肪分解的過程中產(chǎn)生了酮體，當(dāng)酮體積累量超過機(jī)體代謝能力時就可引起DK，如果不及時治療病情繼續(xù)發(fā)展，最終可導(dǎo)致糖尿病酮癥酸中毒(DKA)的發(fā)生，危及到患者生命[1-2]。DK在早期癥狀不明顯，往往在化驗分析時才被診斷出來，極易誤診或漏診。

王立琴，山東省濰坊市中醫(yī)院主任中醫(yī)師，山東中醫(yī)藥大學(xué)、濰坊醫(yī)學(xué)院教授，碩士研究生導(dǎo)師，山東省名中醫(yī)藥專家，山東省老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。王立琴教授從事中醫(yī)臨床工作40余載，在中醫(yī)藥及中西醫(yī)聯(lián)合治療內(nèi)分泌疾病頗有造詣?，F(xiàn)將王立琴教授從熱論治DK經(jīng)驗分析總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

DK在中醫(yī)學(xué)無具體對應(yīng)病名，但根據(jù)其發(fā)病原因和臨床表現(xiàn)可歸屬消渴范疇。王立琴教授通過長期臨床研究發(fā)現(xiàn)，DK的病情演變離不開消渴的基本病機(jī)陰虛內(nèi)熱，以氣陰兩虛為本，燥熱、血瘀為標(biāo)，發(fā)病與飲食不節(jié)、勞逸失衡、情志內(nèi)傷密切相關(guān)，糖毒穢濁是其發(fā)病的直接原因。

1.1 飲食不節(jié)，勞逸情志失節(jié) 《素問·奇病論》云：“此人必數(shù)食甘美而多肥也。肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！薄夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·治消渴方》開篇也提出了治療消渴應(yīng)“忌食甜物”[3]。素體陰虛,加之過食肥甘厚味,損傷脾胃,脾失健運(yùn),濕聚成痰,痰郁化熱,熱盛傷陰,則煩渴引飲。日本丹波元堅《雜病廣要》云：“消渴之疾，皆起于腎，盛壯之時，不自保養(yǎng)，快情縱欲，飲酒無度，喜食脯炙醯醢，或服丹石，遂使腎水枯竭，心火燔熾，三焦猛烈，五臟干燥，由是渴利生焉?！眲谝菔Ш?，房勞過度，導(dǎo)致耗氣傷陰，腎氣不足，腎精耗損,導(dǎo)致陰液虧虛，陰虛內(nèi)熱，發(fā)為消渴，甚則厥脫。此外，憂思、郁怒也均可誘發(fā)消渴[4]?！鹅`樞·五變》言：“人之善病消癉者，何以候之……其心剛，剛則多怒，怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！庇襞?，火熱灼津，陰虛內(nèi)熱而成消渴。

李東垣《脾胃論》云：“若飲食失節(jié),寒溫不適,則脾胃乃傷。喜怒憂恐,損耗元?dú)狻！逼剿仫嬍巢还?jié)，損傷脾胃，或易情緒波動，肝郁乘脾，皆會影響脾的運(yùn)化，導(dǎo)致脾失健運(yùn)。《素問·玉機(jī)真臟論》提到“脾脈者土也，孤臟，以灌四傍者也”，而《脾胃論》中亦云“脾受胃稟，乃能熏蒸腐熟五谷者也”，皆言“脾主為胃行其津液者也”(《素問·厥論》)，一身精血津液皆離不開脾的布散，是故“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。王立琴教授指出，脾胃乃一身之氣升降的樞紐，脾氣虧虛，升降失常，清氣不升，濁氣不降，精微不布，濁邪不出，穢毒內(nèi)積，凝滯三焦，糖毒內(nèi)蘊(yùn)臟腑，誘發(fā)消渴?！镀⑽刚摗酚盅裕骸胺蝻嬍巢还?jié)則胃病，胃病則氣短精神少而生大熱?！憋嬍巢还?jié)，損傷脾胃，脾氣虧虛，脾不布津，胃生燥熱，胃熱則消谷善饑；熱毒熾盛，滯留血分，血瘀熱熾，熱瘀并行，糖毒穢濁內(nèi)生，而形成DK[5-6]。

1.2 糖毒穢濁核心為熱毒 王立琴教授認(rèn)為，糖毒穢濁的核心在于熱毒，血瘀是重要病機(jī),可貫穿始終。熱邪熾盛，耗灼陰津，津血同源，津虧則血虛，血行不暢而成瘀；熱盛傷陰，陰津不足，則氣化乏源,氣為血之帥，氣虛則鼓動無力,血行澀滯,而成瘀血[7]。瘀血阻滯氣機(jī)，使津液失于敷布，加重陰虛內(nèi)熱；瘀久又會化熱,致使熱盛更甚，熱邪又加重陰虛、血瘀，且壯火食氣，氣虛更甚，致使內(nèi)生穢濁無力排出，濁邪壅塞。濁、瘀、熱停留體內(nèi),清陽不升,濁陰不降，三者互為因果,循環(huán)往復(fù),遂致氣陰兩傷,最終形成DK。

2 辨證施治

王立琴教授指出，消渴分為上、中、下三消，病位責(zé)之肺、胃、腎，DK其根本不離消渴[8]，故病理演變亦不離三臟，根據(jù)病情變化臨床可分為3期，治療上亦應(yīng)分期論治，早期以清肺胃熱為主，急則治標(biāo)；中期清補(bǔ)兼施，清胃熱，滋腎陰；晚期補(bǔ)氣陰為主，扶正固本，兼清余熱，活血化瘀貫穿始終。

2.1 初期(火熱熾盛) 蓋肺為嬌臟，故邪氣侵襲，最易傷肺，而飲食、情志最易波動，脾胃難免受損，故病變初期多責(zé)之肺、胃，以肺胃熱盛為主，多見口干，多飲，疲倦，納差，惡心欲吐，或有頭暈，舌紅，苔黃或黃膩，脈數(shù)或弦。治宜清肺胃火熱。方用葛根芩連湯合白虎湯治療。葛根芩連湯由葛根、黃芩、黃連、甘草組成，方中葛根清胃熱，生津液；黃芩、黃連側(cè)重上、中二焦，可瀉肺胃火毒，從根源消除酮體；甘草防止寒涼過盛傷中。白虎湯由生石膏、知母、粳米、甘草組成，方中生石膏主入陽明胃經(jīng)，可清熱生津，瀉火而不傷陰；知母滋清兼?zhèn)?與生石膏相須為用，為清陽明氣分大熱最佳配伍；粳米、甘草益胃生津。

2.2 中期(熱盛陰虛) 脾胃為氣血生化之源，氣血津液的運(yùn)行輸布皆有賴于脾胃，熱盛燔灼，日久致使陰津受損，且胃熱熾盛，胃強(qiáng)脾弱，脾不行津，津液失布，陰虧更甚，故中期多責(zé)于胃、腎，以胃熱為主，兼有陰虛，可表現(xiàn)為多飲，身熱，汗出，多食易饑，便秘，煩躁難以入睡，舌紅或黯紅，苔黃燥或少苔，脈弦細(xì)。治宜清熱滋陰。方用自擬清中滋腎湯(黃芩、黃連、翻白草、生地黃、北沙參、麥冬、當(dāng)歸、川芎)治療。方中黃芩、黃連、翻白草長于清熱解毒，瀉中焦火熱，對降尿酮體效果較好[9]；生地黃、北沙參、麥冬養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸、川芎活血通脈。本方清熱與滋陰共進(jìn)，虛實兼治，以治實為主，使胃熱得清，腎水得補(bǔ)，濁瘀得去。

2.3 晚期(氣陰兩虛) 腎藏精，為先天之本，一身之精有賴腎氣化生，病變后期，易余邪留寇，煎灼陰液，加之前期熱盛耗津，津虧失布，晚期多陰損明顯，津不能生氣，陰虛日久，最終氣陰兩虛，故晚期病位主要在于脾、腎，以氣陰虛為主，兼有余熱，多有口干多飲，神疲乏力，氣短汗出，腰膝痠軟，五心煩熱，小便頻數(shù)可有泡沫，舌黯紅，苔白，脈沉細(xì)。治宜補(bǔ)脾腎，養(yǎng)氣陰，兼以清熱。治宜補(bǔ)脾胃、養(yǎng)氣陰，兼以清熱，方用自擬消渴固腎方(黃芪、生地黃、蒼術(shù)、玄參、山茱萸、芡實、益智、川芎、丹參、白花蛇舌草、黃連)。方中黃芪益氣補(bǔ)中；生地黃、玄參養(yǎng)陰生津；蒼術(shù)燥濕健脾；山茱萸補(bǔ)肝益腎；芡實、益智益腎補(bǔ)脾；川芎、丹參活血化瘀；白花蛇舌草、黃連清熱解毒。同時由于本病遷延難愈，可予翻白草、麥冬、生地黃等清熱養(yǎng)陰之品代茶飲泡服，輔助治療。

臨證雖將DK進(jìn)行分期論治，但往往其臨床初期癥狀不典型，多僅有口干、多飲，或無明顯不適，或僅覺乏力，致使本病易被忽視，而多數(shù)患者起病時即病情危重，尿酮體、血酮體水平明顯升高，急則治標(biāo)，故以清熱解毒為主要治則。病變后期則可出現(xiàn)較明顯的氣陰兩虛征象，應(yīng)補(bǔ)氣養(yǎng)陰兼清余熱。王立琴教授還指出，雖然DK病變后期多見氣陰兩虛，但氣不離陽，氣虛本質(zhì)乃為陽虛，故氣陰兩虛蘊(yùn)含陰陽兩虛之意，常表現(xiàn)為畏寒肢涼、下肢水腫、面色黧黑、小便頻多，甚則飲一溲一等。臨床上DK陰陽兩虛證往往伴隨神昏等危急重癥，多見于DK晚期，或因自身體質(zhì)偏于陽氣不足，加之病變損傷正氣，更易出現(xiàn)陽虛，或陰陽兩虛。同時，因陽虛更加無力推動血液運(yùn)行，肢體末梢循環(huán)更加不暢，亦會加重糖尿病足的發(fā)生幾率。故氣陰兩虛較重或陽虛時，組方時可適當(dāng)選用益氣溫陽之品，使生氣有源，同時應(yīng)注重活血化瘀。

3 用藥特色

王立琴教授臨診中善用經(jīng)方，并在前人基礎(chǔ)上取其精華，對于DK的治療常選用葛根、丹參、黃芩、黃連、玄參、蒼術(shù)、生地黃、黃芪、翻白草、知母、生石膏等藥物。①葛根入肺、胃經(jīng)，可解肌退熱生津，明·繆希雍《本草經(jīng)疏》有言“葛根，解散陽明溫病熱邪要藥也，故主消渴”，葛根煎劑在降低血糖、消除酮體方面有確切療效[10]。又血瘀為DK的主要病機(jī)，化瘀亦作為重要治則，葛根與丹參配伍取自祝諶予教授常用之“活血藥對”思路[11]，“一味丹參同四物”，活血功效不言而喻。②黃芩、黃連常相須配伍，亦可與黃柏合用，清熱瀉火解毒功效顯著，并且二者可調(diào)暢氣機(jī)，使熱毒無以化生，亦可通瀉大便，使邪有去處[12]。③玄參與蒼術(shù)配伍取自名醫(yī)施今墨先生之經(jīng)驗，玄參對于調(diào)血脂、促進(jìn)胰島素分泌有明顯作用，蒼術(shù)可改善高糖狀態(tài)導(dǎo)致的痰濕瘀濁凝聚，二者合用對于降低血糖及改善糖尿病并發(fā)癥均有良好療效[13-14]。④黃芪可補(bǔ)氣養(yǎng)陰，扶正祛邪，配伍生地黃補(bǔ)益脾腎，消除尿糖[15]。⑤翻白草清熱解毒祛瘀，可改善胰島素抵抗,提高機(jī)體抗氧化應(yīng)激功能,改善脂代謝紊亂[16]。⑥知母瀉火滋陰，清熱而不傷陰，常配伍生石膏，共奏清熱養(yǎng)陰之效，并且可明顯降低血糖[17]。

4 典型病例

陳某，男，65歲。2020-03-24初診。主訴：口干、多飲、多汗、消瘦3個月余,加重1周?；颊咂剿叵彩程宜?、甜飲，無明顯不適。刻診：神志清，精神可，面色黯黃，氣息平和，語聲有力，納可，寐差，二便可，舌黯紅,苔中間黃，脈弦。輔助檢查：空腹血糖(FPG)14.9 mmol/L,尿糖(3+)，尿酮體(2+)，血酮體4.0 mmol/L，糖化血紅蛋白(HbA1c)11.8%，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)，4.69 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)20.6 pmol/L，促甲狀腺激素(TSH)5.87 mU/L，電解質(zhì)未見異常，患者拒絕行血?dú)夥治?。西醫(yī)診斷：DK。中醫(yī)診斷：消渴(胃熱熾盛證)。治宜清熱解毒養(yǎng)陰?；颊咭蚬ぷ髟驘o法住院調(diào)理，拒絕胰島素及補(bǔ)液治療，遂予葛根芩連湯合白虎湯加減治療。處方：生石膏30 g，知母20 g，葛根30 g，黃連12 g，黃芩10 g，黃柏10 g，翻白草20 g，地骨皮12 g，丹參15 g，首烏藤15 g，甘草6 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次溫服，共7劑。2020-03-31二診，患者口干、寐差有所改善，舌黯紅，苔略黃，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：FPG 10.5 mmol/L,尿糖(+)，尿酮體(+)，血酮體3.4 mmol/L。初診方去首烏藤，調(diào)生石膏20 g、翻白草30 g、丹參20 g，加蒼術(shù)12 g、玄參12 g、生地黃20 g、麥冬15 g、黃芪20 g。共14劑，煎服法同前。2020-04-14三診，患者訴口中津液增多，未再口干，舌淡紅，苔薄白，脈沉。輔助檢查：FPG 8.9 mmol/L，餐后2 h血糖(2 hPG)9.8 mmol/L，尿糖(-)，尿酮體(-)，血酮體2.6 mmol/L。繼服中藥鞏固，并囑控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，暢情志，避風(fēng)寒，定期復(fù)診。隨訪6個月，未再復(fù)發(fā)。

按：患者因平素嗜食甜食，加之年過半百，脾胃虛弱，致使中焦受損，積熱內(nèi)蘊(yùn)，誘發(fā)DK。陽明熱盛，火邪燔灼津液，陰津不足，故見口干、多飲；內(nèi)熱熾盛，迫津外出，可見多汗；汗出過多，損傷心陰，陰虛陽亢，夜間陽不入陰，可見寐差。治宜清熱解毒養(yǎng)陰。方中重用葛根、生石膏為君藥，清胃熱，去糖毒；黃芩、黃連、黃柏、翻白草助君藥清熱解毒，知母清熱養(yǎng)陰，共為臣藥；地骨皮清肺熱，丹參活血化瘀，首烏藤養(yǎng)血安神，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。二診時尿酮體、血酮體水平均有下降，熱盛有所緩解，口干、寐差均改善，但舌脈提示有熱盛傷陰之表現(xiàn)，故去首烏藤，石膏、翻白草、丹參用量略作調(diào)整，加玄參、蒼術(shù)清血中伏火，生地黃、麥冬滋陰增液，陰虛日久易致氣虛，故加黃芪補(bǔ)氣養(yǎng)陰。諸藥合用，標(biāo)本兼顧，清火熱而保陰津，補(bǔ)氣陰而制燥火。同時為防閉門留寇，酮體轉(zhuǎn)陰后仍需繼服鞏固，并需平日控制飲食，從根源消除誘因。

5 小結(jié)

相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，隨著2型糖尿病患者的增多，DK的發(fā)病漸呈年輕化趨勢，已經(jīng)成為需要全社會關(guān)注的熱點(diǎn)問題[18]。但臨床中有關(guān)DK中醫(yī)病因病機(jī)與治法的研究少有論及。王立琴教授認(rèn)為，DK的病理演變與糖尿病一致，皆是從邪實到正虛，隨著病情的演變,病機(jī)逐漸由火熱向邪毒發(fā)展,并進(jìn)展到氣陰兩虛。治療時應(yīng)明確標(biāo)本虛實，輕重緩急，急則治標(biāo)，選用苦寒質(zhì)潤之味，以清燥熱，祛陰濁,并注意調(diào)補(bǔ)氣陰,培固根本，使氣陰補(bǔ)，燥熱除，血行暢，諸癥自愈。在整體狀態(tài)尚可的前提下，運(yùn)用中醫(yī)藥特色，對DK辨證治療，往往比單純運(yùn)用西醫(yī)常規(guī)治療收效更佳。