張 靜 郝建梅 王 璐 張 咪

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)2020級碩士研究生，陜西 咸陽 712046；2. 陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科，陜西 西安 710000)

自身免疫性肝病主要包括自身免疫性肝炎(autoimmune hepatitis,AIH)、原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis,PBC)、原發(fā)性硬化性膽管炎(primary sclerosing,PSC)及同時兼有2項的重疊綜合征[1]。伴隨血清免疫球蛋白G4(IgG4)升高而出現(xiàn)不同程度肝損傷的疾病也被包含在內(nèi)[2]。其主要發(fā)病機(jī)制多與遺傳因素、環(huán)境因素、藥物作用、病毒感染引起的炎性反應(yīng)相關(guān)。目前尚無根治自身免疫性肝病的藥物，主要以免疫抑制劑、皮質(zhì)類固醇治療為主，對于反應(yīng)欠佳的患者，某些藥物的安全性及療效仍不確定，預(yù)后較差，目前未列入自身免疫性肝病的適應(yīng)證[3]。本病在中醫(yī)學(xué)中無專有的病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)、病機(jī)證候分類多屬于“脅痛”“積聚”“鼓脹”“黃疸”“皮膚瘙癢”等范疇。中醫(yī)藥治療與自身免疫有關(guān)的疾病經(jīng)驗豐富，臨床已證明中藥具有多靶位的特點(diǎn)，對西藥有協(xié)同治療作用，同時能減輕癥狀，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能，改善和延緩肝纖維化及肝硬化的進(jìn)展[4]。

楊震教授系陜西省西安市中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科主任醫(yī)師，首屆全國名中醫(yī)，享受國務(wù)院政府特殊津貼專家。從醫(yī)60余載，臨證經(jīng)驗豐富，在診治疑難疾病，尤其是肝膽病方面頗有心得，提出“六型相火”及“治肝五論”，歸納“治肝十法”，形成了獨(dú)特的學(xué)術(shù)思想和臨證辨治體系。我們有幸跟師學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)將其從“肝體陰用陽”論治自身免疫性肝病經(jīng)驗介紹如下。

1 “肝體陰用陽”的理論淵源

肝體陰用陽最早見于《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》，曰：“故肝風(fēng)為風(fēng)木之臟，因有相火內(nèi)寄，體陰用陽，其性剛，主動、主升，主賴腎水以涵之，血液以濡之?！?“體” 和“用”代表相互對立又相互關(guān)聯(lián)的屬性。體，指形體、實(shí)體；用，指功能、作用。肝臟的本體屬陰，肝臟的功能屬陽[5]。體陰表現(xiàn)在2個方面，首先是五臟屬里，藏精氣而不瀉；《靈樞·五邪》提到：“邪在肝，則兩脅中痛。”肝臟居于腹腔，屬于人體下部，在其陰陽屬性劃分當(dāng)屬于陰。其次是肝臟的主要生理功能是主藏血，表現(xiàn)在貯藏血液和調(diào)節(jié)血量，故屬陰。用陽體現(xiàn)在肝主疏泄，《格致余論·陽有余陰不足論》中記載“司疏泄者，肝也”。肝主升、主動，對于氣的升降出入具有調(diào)節(jié)作用，機(jī)體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、器官等活動依賴于氣的升降出入，故屬陽。肝的疏泄功能，可調(diào)達(dá)全身之氣，調(diào)節(jié)氣血周流，以維持陰陽平衡。正如《素問·生氣通天論》謂：“陰平陽秘，精神乃至。”同時肝臟內(nèi)寓水火，一定的血量既防止肝臟疏泄太過，使之藏瀉有度，又為肝臟生理功能正常運(yùn)行提供了物質(zhì)基礎(chǔ)，故《溫病條辨·卷六》曰：“肝主血，肝以血為自養(yǎng)，血足則柔，血虛則強(qiáng)?！盵6]

2 自身免疫性肝病的病因病機(jī)

“滋陰學(xué)派”創(chuàng)始人朱震亨提出“陽常有余，陰常不足”理論，認(rèn)為人體陽氣難成而易虧[7]。《格致余論·相火論》曰：“相火易起，五性厥陽之火相扇，則妄動矣?！薄夺t(yī)貫》言：“人之一身，陰常不足，陽常有余。況節(jié)欲者少，縱欲者多。精血既虧，相火必旺，火旺則陰愈消?！睏罱淌诒械は跋嗷鹄碚摗崩碚?，主張人體常陽易亢、陰易虧。相火寄于肝腎，妄動則損傷肝腎之陰[8]。

自身免疫性肝病系先天肝體稟賦不足或年老體衰、疾病日久肝陰受損，而形成肝陰不足之證。但起病多以煩躁易怒之肝氣郁結(jié)為始，病機(jī)演變兼夾形成氣滯、血瘀、濕熱等病理因素使肝陽失常，出現(xiàn)脅下不適、周身困乏、口干、口苦、皮膚瘙癢等臨床表現(xiàn)。本病多好發(fā)于中老年女性，《外臺秘要》載“女屬陰，得氣多郁”。女子以肝為先天，生性善妒怒，多發(fā)情緒不暢，肝氣郁結(jié)，內(nèi)郁化火，所謂“五志過極皆可化火”，灼燒陰液，損傷肝陰，以正虛為本，氣血瘀滯為標(biāo)[9]?！鹅`樞·天年》載“五十歲，肝氣始衰”。此階段的女性天癸竭，沖任失調(diào)，加之生活工作壓力，勞心勞力，耗傷氣血，氣血失和，進(jìn)一步加重肝陰虧損。本病共同發(fā)生發(fā)展的核心病機(jī)是肝陰不足，肝陽失常。

3 自身免疫性肝病的診療特色

楊教授基于“肝體陰用陽”的基本原則，認(rèn)為自身免疫性肝病治療應(yīng)以“顧護(hù)肝體，復(fù)肝用”為核心治則。顧護(hù)肝體即養(yǎng)肝柔肝，益氣養(yǎng)陰，使氣火不致向傷陰方面轉(zhuǎn)化。復(fù)肝用即用疏肝理氣、化瘀通絡(luò)、清熱利濕等法以疏肝、利肝。臨證遣方用藥靈活，隨證治之。

3.1 益氣養(yǎng)陰，貫穿始終 臨床諸多醫(yī)家認(rèn)為自身免疫性肝病主要病因為情志不暢、飲食勞倦、痰濁食滯等。治療上多以疏肝理氣、祛瘀通絡(luò)、清利濕熱等辨證論治為法，少有重視肝陰不足之本源[10]。自身免疫性肝病起病隱匿，病程較長，日久化火，必然傷及肝陰，耗傷津液。臨證上多見皮膚晦黯、口干、舌質(zhì)紅，少苔等氣陰不足之癥。楊教授自擬經(jīng)驗方參靈頤肝湯，方中靈芝甘平，入心、肺、肝、腎經(jīng)，補(bǔ)養(yǎng)氣血，合麥冬清熱養(yǎng)陰，二藥相配，益氣養(yǎng)陰之功益著，共為君藥。以百合養(yǎng)陰清心，生地黃甘寒養(yǎng)陰，黨參補(bǔ)脾肺氣，五味子益氣寧心，五藥相伍既可養(yǎng)陰清熱，補(bǔ)益心肺，以防木火刑金，心陰受損，共為臣藥。佐以茜草、紫草、敗醬草、板藍(lán)根入肝經(jīng)血分，涼血清熱，解毒通絡(luò)，更佐以佛手疏肝理氣。諸藥相伍，共奏益氣養(yǎng)陰、涼血清熱、柔肝通絡(luò)之功。加減：若皮膚瘙癢明顯，可加經(jīng)驗方四皮飲(白鮮皮、地骨皮、牡丹皮、桑白皮)以清熱解毒，涼血散瘀；如脾虛胸腹痞脹、便溏、納差等癥顯著，可加自擬方金砂散(雞內(nèi)金、砂仁、薏苡仁、茯苓、白豆蔻)以健脾行氣和胃。

3.2 理氣疏肝，以助肝用 楊教授認(rèn)為自身免疫性肝病早期以肝氣郁結(jié)為始。肝為剛臟，其生理特性喜調(diào)達(dá)而惡抑郁。肝失疏泄，氣血運(yùn)行不暢，導(dǎo)致肝氣郁結(jié)。肝郁是肝病發(fā)展的起始病因，繼則郁而化火，氣火內(nèi)郁，主要以“內(nèi)郁”為主，且有火郁迫陰之兆。臨床上多見偶有脅下隱痛，情緒急躁，口干口苦，尿黃，便秘，夜眠差，不易入睡。舌質(zhì)黯紅，邊尖部較紅，苔薄白略黃，舌下絡(luò)脈稍增粗，脈弦稍數(shù)。楊教授基于“肝體陰用陽”的原則，主張此證在疏肝、清肝的基礎(chǔ)上，同時注重養(yǎng)肝、顧護(hù)肝體之法?！吨T病源候論》曰：“肝臟病者，愁憂不樂，悲思嗔怒，頭旋眼痛，呵氣出而愈?！睏罱淌谂R證上常用香櫞、佛手、陳皮、枳殼、枳實(shí)以疏肝理氣，恢復(fù)肝用。尤善運(yùn)用郁金-青皮藥對。郁金苦寒，入氣分，其氣先上行而微下達(dá)，善疏肝解郁，入血分以活血散瘀。青皮味苦，性溫，入肝、膽、胃三經(jīng)，長于行肝膽之氣，引主藥直達(dá)厥陰肝經(jīng)。兩藥配伍，調(diào)暢氣血，可奏疏肝解郁功效。

3.3 疏肝行氣，化瘀通絡(luò) 氣為血之帥，氣能推動血液運(yùn)行。正如《格致余論》所言：“血為氣之配，……氣凝則凝，氣滯則滯?！备沃栊构δ苁д{(diào)，使血液運(yùn)行不暢，停蓄成瘀血。證見：脅下刺痛，痛有定處，入夜尤甚，面色晦黯，紅絲縷縷，肝掌(+)，手足心熱。舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉細(xì)。楊教授認(rèn)為此證病機(jī)特點(diǎn)為氣滯血瘀，治以行氣活血通絡(luò)，達(dá)到肝舒條達(dá)、氣機(jī)通暢、血行不怠的治療目的。予經(jīng)驗方疏肝化瘀湯，該方以四逆散為基礎(chǔ)方疏肝解郁；雞內(nèi)金、鱉甲健脾消食，養(yǎng)陰軟堅；丹參、香櫞、青皮、郁金、茜草增其行氣化滯、活血祛瘀之功。

3.4 清熱利濕，疏肝利膽 肝郁乘脾，脾虛濕盛，郁久化熱出現(xiàn)濕熱中阻。濕熱熏蒸肝膽，膽腑郁熱，故見口干、口苦、口黏、小便黃等癥。濕熱熏蒸肌膚，則發(fā)皮膚瘙癢。楊教授認(rèn)為此時濕熱纏綿，如油入面，膠結(jié)難分，治療上不宜用苦寒瀉火法，宜采用清熱而不助濕、利濕而不傷陰的治則，治以清熱利濕化瘀，予經(jīng)驗方桃紅化濁湯[11]，方中藿香、佩蘭、香薷芳香化濕和中；茵陳、白茅根、板藍(lán)根清熱涼血、利濕退黃；青皮、郁金理氣疏肝；薏苡仁、茯苓利濕健脾；桃仁、紅花活血化瘀，兼做引經(jīng)清血分濕熱。諸藥相伍，達(dá)到疏肝健脾、清熱化濕、解毒通絡(luò)的作用。

3.5 滋陰補(bǔ)腎，柔肝通絡(luò) 秦伯未《謙齋醫(yī)學(xué)講稿》曰：“肝郁證的全過程，其始在氣，繼則及血?！比艏膊“l(fā)展到肝纖維化、肝硬化階段，肝脾血瘀，阻滯脈絡(luò)。臨證見肝脾大、面色蒼黃、全身皮膚紫斑等。治以攻補(bǔ)兼施之法，選方以《溫病條辨》中三才湯，以天、地、人三才立方，甘涼之法、益氣養(yǎng)陰為基礎(chǔ)，合用經(jīng)驗方疏絡(luò)化纖湯，方中重用黃芪為君，補(bǔ)氣生血，扶助正氣。臣以制鱉甲、桑椹助君藥軟堅散結(jié)，補(bǔ)益肝腎；佐以桃仁活血化瘀，雞內(nèi)金健運(yùn)脾胃，化堅消石；海螵蛸收濕斂瘡，佐制活血之藥太過而傷脾胃。茜草善走血分，活血行血，為使藥。諸藥共奏益氣養(yǎng)陰、柔肝補(bǔ)腎、活血化瘀之功。尤善運(yùn)用龜版-鱉甲藥對，龜版長于滋陰，鱉甲長于退熱，為陰虛發(fā)熱之要藥。二藥合用，滋補(bǔ)肝腎，降火除蒸之力倍增，更有滋陰潛陽之效。兩藥皆為血肉有情之品，藥性咸、甘，入肝、腎二經(jīng)，適用于肝病后期，肝腎陰虛之骨蒸潮熱、盜汗等陰虛內(nèi)熱之象，亦適用于肝硬化或者出現(xiàn)肝硬化腹水階段[12]，陰傷太甚，肝、脾、腎三臟俱損，水飲內(nèi)停者，以養(yǎng)陰平肝，軟堅利水。加減：若氣血虧虛較重，兼見心煩不寐、口干、周身困乏無力者，可用圣愈湯加減。

4 驗案舉隅

例1 王某，女，35歲。2021-03-18初診。主訴：皮膚瘙癢，反復(fù)肝功能異常1年?；颊咂剿伢w質(zhì)差，情緒易急躁，1年前因皮膚瘙癢就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，查肝功能：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)102 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)76 U/L，經(jīng)口服“熊去氧膽酸膠囊”治療6個月后，瘙癢緩解。10 d前復(fù)查肝功能改善不明顯，遂來我科就診?？淘\：右脅憋脹感，口干，雙目干澀。舌質(zhì)紅邊赤，苔薄白，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦。形體偏瘦。月經(jīng)史：經(jīng)期3～5 d，量少，色淡。查肝功能：ALT 342 U/L，AST 164 U/L，白蛋白(Alb)38 g/L，球蛋白(GLO)54.1 g/L。肝抗原譜系列:抗核抗體(ANA)(+)，抗可溶性肝抗原抗體(SLA)/肝胰抗原(LP)(+)。上腹部彩超：肝囊腫(17 mm×15 mm)。無創(chuàng)肝纖維化檢查：脂肪含量(CAP)170 dB/m，肝臟硬度值(E)14.1 kPa，排除病毒性肝炎。中醫(yī)診斷：積聚(氣陰不足)。西醫(yī)診斷：自身免疫性肝炎；肝囊腫。西醫(yī)予以保肝、降酶等對癥治療。中醫(yī)予益氣養(yǎng)陰為法，方予參靈頤肝湯化裁，藥物組成：黨參、麥冬、醋五味子、生地黃、紫草、茜草、板藍(lán)根、白芍、當(dāng)歸各15 g，蜜百合20 g，佛手、枸杞子各10 g。5劑，水煎2次取汁300 mL，分早晚2次溫服，日1劑。

2021-03-23二診，患者服藥后脅下憋脹感、口干減輕。繼服5劑，復(fù)查肝功能：ALT 53 U/L，AST 25 U/L，Alb 45 g/L，GLO 47 g/L。病情好轉(zhuǎn)，繼續(xù)門診治療，效不更方，隨診加減用藥3個月。

2021-06-20三診，諸癥消失，復(fù)查肝功能正常，病情穩(wěn)定。

按：患者為青年女性，先天稟賦不足，加之平素情緒不暢，郁而不達(dá)，肝失疏泄，兼平時生活壓力易傷其氣，氣郁化火，損傷肝陰。故有口干、舌質(zhì)紅邊赤等氣陰不足之本虛之癥，兼見右脅憋脹感之標(biāo)實(shí)之癥。先天肝陰不足，但起病多以情緒急躁之肝氣郁結(jié)為始，且不自知，郁而化熱，更傷其陰，陰傷則熱顯，變生他證。病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，即肝陰不足為本，肝郁氣滯為標(biāo)。治宜益氣養(yǎng)陰，理氣疏肝。方選參靈頤肝湯加減，既益氣養(yǎng)陰柔肝養(yǎng)肝體，又清肝利膽理氣助肝用。緊扣病機(jī)，守法守方，終獲良效。

例2 高某，女，71歲。2021-07-06初診。主訴：脅下積塊伴右脅疼痛6年余，加重15 d?，F(xiàn)病史：患者6年前體檢時發(fā)現(xiàn)脅下積塊，未予以重視。2015年6月因上腹疼痛于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查肝功能異常，B超示：肝硬化。診斷為“原發(fā)性膽汁性肝硬化”，經(jīng)保肝治療及口服“熊去氧膽酸膠囊”治療，病情好轉(zhuǎn)出院。期間復(fù)查肝功能好轉(zhuǎn)，自行停藥。15 d前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)脅痛加重，經(jīng)門診收住入院。入院證見：右脅刺痛，口干、口苦，背部及顏面部自覺瘙癢，雙下肢水腫，無乏力，納寐可，二便調(diào)。雙側(cè)鞏膜輕度黃染。未見蜘蛛痣、肝掌。肝區(qū)叩擊痛(+)。入院后完善相關(guān)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)(WBC)2.2×109/L。腹部彩超考慮肝硬化，膽囊繼發(fā)性改變，脾大(38 mm×135 mm)。無創(chuàng)肝纖維化檢查：CAP 166 dB/m，E 13.6 kPa。西醫(yī)診斷：原發(fā)性膽汁性肝硬化。中醫(yī)診斷：積聚(氣滯血瘀型)。西醫(yī)治療以口服“熊去氧膽酸膠囊”及保肝等對癥治療。中醫(yī)以疏肝理氣、活血化瘀為法，方予疏肝化瘀湯化裁，藥物組成：醋北柴胡10 g，炒白芍、枳實(shí)、丹參、香櫞、郁金、雞內(nèi)金、鱉甲各15 g，甘草6 g。4劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次溫服，日1劑。

2021-07-10二診，患者右脅疼痛明顯改善，查體：鞏膜輕度黃染，舌質(zhì)紫黯，苔白厚膩，舌下絡(luò)脈迂曲，脈沉弦細(xì)。守前法繼進(jìn)。

2021-07-17三診，患者午后雙下肢水腫、身癢不明顯。囑其按時服藥，清淡飲食，暢情志，適當(dāng)休息。病情穩(wěn)定出院，繼續(xù)門診治療。2個月后隨訪患者右脅疼痛、鞏膜黃染、雙下肢水腫癥狀消失，病情好轉(zhuǎn)。

按：患者為老年女性，起病隱匿。先天稟賦不足，隨著年齡的增長，臟腑功能失調(diào)，加之平素情緒不暢，郁而不達(dá)，肝失疏泄，氣機(jī)郁滯，氣不行血，日久氣滯血瘀，故發(fā)為積聚?；颊呦稻貌鉁?，停于脅下，則出現(xiàn)右脅刺痛，舌質(zhì)紫黯，舌下絡(luò)脈迂曲等瘀血阻絡(luò)之象；氣血運(yùn)行失常，津不上承，則見口干。楊教授認(rèn)為此例基本病機(jī)為肝氣郁結(jié)，氣滯血瘀。當(dāng)以疏肝行氣、活血化瘀為主，方選疏肝化瘀湯加味。緊扣肝陰不足、肝用失常的病機(jī)，守法守法，養(yǎng)肝體，復(fù)肝用，故諸癥皆愈。

5 結(jié)語

自身免疫性肝病屬于肝體不足、肝用失常而導(dǎo)致的以脅痛、乏力、皮膚瘙癢為主要臨床表現(xiàn)的一類疾病[13]。故遵《素問·陰陽應(yīng)象大論》“治病必求于本”的原則，治療時應(yīng)顧及肝陰不足之根本，益氣養(yǎng)陰貫徹始終以化生肝陰，達(dá)到既病防變，并針對不同階段的臨床證型，配以疏肝解郁、清熱利濕、化瘀通絡(luò)、滋陰補(bǔ)腎之法以助肝用。如是肝得血而氣柔，氣柔則疏泄遂其用?！秲?nèi)經(jīng)》最早提出了治未病的思想，郭翠萍等[14]將中醫(yī)治未病分成3層含義：一是未病先防，注重養(yǎng)生，防止疾病的發(fā)生，二是既病防變，及時治療，防止其向嚴(yán)重趨勢轉(zhuǎn)變，三是預(yù)后調(diào)護(hù)，避免復(fù)發(fā)，使機(jī)體狀態(tài)恢復(fù)至最佳水平?！端貑枴に臍庹{(diào)神大論》云:“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂?！敝嗅t(yī)治法強(qiáng)調(diào)未病先防，先安未受邪之地。自身免疫性肝病與情志不遂、飲食所傷相關(guān)。因此，在發(fā)病前采取有效措施能起到預(yù)防作用。《素問·上古天真論》中提到“食飲有節(jié)，起居有常，不妄勞作，故能行與神俱”。情志內(nèi)傷，全身氣機(jī)運(yùn)行不暢，郁久化熱，火郁迫陰，繼則肝用失常。因此對自身免疫性肝病的預(yù)防和調(diào)護(hù)應(yīng)重視情緒疏導(dǎo)，保持心情愉悅，加強(qiáng)患者治療的信心[15]。同時應(yīng)在平時注意起居習(xí)慣，鍛煉身體，提高身體素質(zhì)。