孫昭恒 張 霞 李雪軍 鄭海斌 李 陽

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)兒科醫(yī)學(xué)院2019級碩士研究生，河南 鄭州 450046；2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

紫癜性腎炎(henoch-sch?nlein purpura nephritis，HSPN)是兒童時期最常見的繼發(fā)性腎小球疾病，是決定過敏性紫癜(henoch-sch?nlein purpura，HSPN)預(yù)后的最重要因素[1]。HSPN的臨床表現(xiàn)多種多樣，從較常見的短暫孤立性鏡下血尿、蛋白尿到腎病綜合征、急進(jìn)性腎小球腎炎，甚至腎衰竭均可表現(xiàn)。據(jù)報道終末期腎臟疾病的發(fā)病率為2%～5%[2]，嚴(yán)重影響患兒生命健康。目前對于紫癜性腎炎，西醫(yī)多采用抗炎、抑制異常免疫等對癥治療[3]，但副作用較大，療效也不甚理想。HSPN屬于中醫(yī)學(xué)“紫癜風(fēng)”“葡萄疫”“血證”“尿濁”等范疇，認(rèn)為此病的病因病機為外感六淫、疫癘之邪，入里化熱，熱迫血妄行，外溢肌膚，或嗜食肥甘厚味，脾胃受損，運化失職，水濕內(nèi)生，蘊而化熱，與血搏結(jié)，灼傷血絡(luò)，滲于皮膚，而見皮下出血，下行膀胱，損傷腎絡(luò)，則精微下注，出現(xiàn)尿血、蛋白尿等[4]。中醫(yī)治療多以“風(fēng)、熱(毒)、濕、虛、瘀”立論，病理因素責(zé)之血瘀、濕熱[5-6]。

丁櫻，二級教授，主任醫(yī)師，國務(wù)院政府特殊津貼專家,全國中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，首屆全國名中醫(yī)，第四、六、七批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師。丁教授長期從事兒童HSP及HSPN的防治研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，認(rèn)為從“肺(皮)-脾(肉)-腎(髓)三焦”立論對不同階段的兒童HSPN的治療具有重要指導(dǎo)意義，現(xiàn)將其經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 “肺(皮)-脾(肉)-腎(髓)三焦”立論的基礎(chǔ)

“三焦”一詞，最早可追溯于《內(nèi)經(jīng)》，其具體含義有2種，一是將其作為六腑之一，《靈樞·本輸》“三焦者，中瀆之府也，水道出焉，屬膀胱，是孤之府也”，闡釋了三焦與其他臟腑的并列關(guān)系。二是將三焦劃分為上、中、下三部位，“衛(wèi)出上焦”“陽受氣于上焦，以溫皮膚分肉之間”(《素問》)，肺居上焦，合皮毛，皮毛受損內(nèi)合于肺，故上焦病變多側(cè)重肺衛(wèi)表證；“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受氣者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脈”(《素問》)，脾胃居于中焦，合肌肉，肌肉受熱內(nèi)合于脾胃，故中焦病變多伴隨脾胃運化功能失調(diào)，以里熱證為主；“水谷者，常并居于胃中，成糟粕而俱下于大腸，而成下焦，滲而俱下，濟泌別汁，循下焦而滲入膀胱焉”(《素問》)。腎居下焦，主骨合髓，髓部受損則內(nèi)合于腎，故下焦病變多伴陰精耗損、水液代謝失調(diào)。《內(nèi)經(jīng)》中亦有關(guān)于三焦病證的名稱，如“三焦脹”“三焦病”“三焦約”“三焦咳”等，但沒有以“肺(皮)- 脾(肉)- 腎(髓)三焦”立論為指導(dǎo)的辨證用藥的描述[7]。丁教授指出，HSPN以血不循經(jīng)，溢于脈外為典型的病機特點，系臟腑功能失調(diào)、陰陽失衡等各種原因所導(dǎo)致的氣機逆亂，血液運行失常。而三焦是全身氣化的場所，主導(dǎo)氣血津液之升降出入，若從三焦立論結(jié)合臟腑辨證及氣血津液變化論治兒童HSPN，不失為一種新的治療思路。

2 “肺(皮)-脾(肉)-腎(髓)三焦”立論治療兒童HSPN思路

丁教授研讀吳鞠通之《溫病條辨》，認(rèn)為將其三焦理論用于辨證論治兒童HSPN具有獨特的優(yōu)勢。首先，三焦部位均有所屬之臟腑，雖感受外邪的性質(zhì)可有不同，但臨床可見其所在臟腑因氣機失調(diào)、氣血津液功能失常而表現(xiàn)出的典型癥狀，如無論外感風(fēng)熱亦或濕熱，均可見惡寒、發(fā)熱、咳嗽之肺衛(wèi)證。其次，三焦不同部位的病性也有規(guī)律可循，上焦以表熱證居多, 中焦偏為里熱證, 下焦則里虛為主。吳鞠通有云：“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉?！比~天士亦云：“上焦藥用辛涼，中焦藥用苦辛寒，下焦藥用咸寒。”“上焦宜通宜降，中焦宜守宜行，下焦宜潛宜固?！闭莆掌渲械囊?guī)律，方可選用適當(dāng)藥物，或寒或涼，或補或瀉，或發(fā)散或沉降，以祛邪扶正，調(diào)和陰陽。最后，三焦辨證理論指出，疾病傳變過程中可表現(xiàn)出順序性。一般而言，其傳變由上焦手太陰肺經(jīng)開始，傳至中焦足陽明胃經(jīng)，形成胃熱亢盛或熱結(jié)腸腑之證，病邪久稽，則入下焦肝腎。除“始上焦，終下焦”之縱向傳變外，也有三焦所屬臟腑的衛(wèi)氣營血變化。臨床上可根據(jù)這一特點準(zhǔn)確把握疾病進(jìn)展程度，先證而治，起到“既病防變”的作用。如此，丁教授將三焦部位及證候與臟腑辨證結(jié)合，并結(jié)合六經(jīng)中的表里歸屬、氣血津液變化，用于辨別、明確兒童HSPN的病位、病性、病勢，確立相應(yīng)治則、治法、方藥，具體從以下三方面論述。

2.1 上焦治肺(皮)，清源潔流 上焦病變多由外感風(fēng)熱之邪引起，外邪于口鼻而入，首先犯肺(皮)及衛(wèi)表。肺主一身之表，外合于皮毛，風(fēng)熱化火，郁于皮毛肌表，與氣血相搏，灼傷脈絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為紫癜，臨床表現(xiàn)為紫癜色紅、細(xì)碎，散發(fā)，可伴瘙癢，此起彼落，或伴發(fā)熱，惡風(fēng)，流黃涕，咽紅，咳嗽，舌邊尖紅，苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)[8]。丁教授指出，以上癥狀說明邪在肺衛(wèi)，病位在表，病性屬實屬熱，此時風(fēng)熱之邪郁于手太陰肺經(jīng)，也可循足少陰腎經(jīng)擾動腎絡(luò)，從而出現(xiàn)血尿、蛋白尿?！蹲C治準(zhǔn)繩》曰：“肺金者，腎水之母，謂之連臟,肺有損傷妄行之血,若氣逆上者則為嘔血矣,氣不逆者,此之何不從水道下降入胞中耶,其熱亦直抵腎與膀胱可知也?！盵9]故丁教授認(rèn)為，病在上焦，治肺為主，清源潔流，法當(dāng)疏風(fēng)清熱，涼血化瘀。方藥選用辛涼透散之品，如金銀花、連翹、浮萍、荊芥等開宣上焦，疏風(fēng)解表，牛蒡子、魚腥草、黃芩、菊花等清熱解毒，消腫利咽；若邪熱入里，影響手太陰肺之氣分，出現(xiàn)身熱汗出、喘息胸悶、口渴引飲、咳黃稠痰等癥，加用石膏、黃芩之類清宣肺熱；太陰、陽明互為表里，若邪熱傳于陽明氣分，還可導(dǎo)致二經(jīng)合病，見面紅熱盛、口干舌燥、大便干結(jié)、舌苔黃燥等，則加用太子參、生地黃、麥冬等益氣養(yǎng)陰類，祛邪兼以扶正。此外，現(xiàn)代兒童多食用肥甘厚味之品，長此以往，內(nèi)有積熱，復(fù)感風(fēng)熱，內(nèi)外相合，也可表現(xiàn)為熱邪直入營血，發(fā)熱口渴，煩躁不安，紫癜深紅或紫紅，遍布四肢肌膚，葉天士有云：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血?！贝藭r當(dāng)用水牛角、生地黃、牡丹皮、赤芍等清熱涼血之品。

2.2 中焦治脾(肉)，清熱化濕 中焦病變多出現(xiàn)在兒童HSPN急性期，此時邪氣交爭于肌肉氣分，病位以脾胃為主。脾主四肢肌肉，主運化水谷精微，足太陰脾經(jīng)與足陽明胃經(jīng)互為表里，且足陽明胃經(jīng)具有氣血充盛的特點，一旦邪氣循經(jīng)入里，極易化火生熱。若平時嗜食肥甘厚味之品，內(nèi)有伏熱，亦可由外邪引動，迅速自足陽明胃經(jīng)外泄肌表?！吨T病源候論·患斑毒病候》有云：“斑毒之病，是熱氣入胃，而胃主肌肉，其熱挾毒蘊積于胃，毒氣熏發(fā)于肌肉，狀如蚊蚤所嚙，赤斑起，周匝遍體?！闭f明此證型的紫癜形態(tài)具有顏色鮮紅、量多密布之特點?；純浩⑹Ы∵\，則易內(nèi)生濕濁，與熱相合，化為濕熱，阻滯三焦氣機；三焦運化失常，精微失于輸布，合污下行，故見蛋白尿；邪熱循經(jīng)下行，灼傷腎之血絡(luò)，故見血尿；濕熱之邪滯于中焦脾胃、腸絡(luò)，則見腹脹腹痛，痞滿不適，口臭納呆，嘔吐便血；留戀四肢關(guān)節(jié)，則見關(guān)節(jié)疼痛，反復(fù)發(fā)作；若熱毒深重，內(nèi)迫營血，則見患兒紫癜紅絳，周匝遍體，身熱煩躁，哭鬧不止，夜寐不安，舌紅絳，苔黃膩或白膩，脈細(xì)數(shù)。丁教授指出，此證型患兒脾胃、腸道等消化系統(tǒng)癥狀較為突出，病位在里，病性多屬實屬熱，臨床以清熱化濕，涼血祛瘀為治則，并時時顧護脾胃。方藥選用陳皮、半夏、蒼術(shù)、薏苡仁等和胃化濕，理氣暢中；紫草、茜草、白茅根、仙鶴草等涼血止血，透疹消斑；若紫癜紅絳密集，加用生地黃、牡丹皮、赤芍、犀牛角等清營涼血祛瘀；若癥狀以血尿為主，則加用小薊、大薊等涼血止血；若病久體虛，加用墨旱蓮、女貞子等滋補肝腎。

2.3 下焦治腎(髓),補益為主 下焦病癥多由上、中二焦傳變而來，此時邪氣入腎(髓)，傷及營血，往往見于兒童HSPN終末期。腎主封藏、主納氣，為三焦水火之本、氣化之源；肝藏血，HSPN繼發(fā)于血證，故責(zé)之肝腎。濕熱邪氣久稽，耗損腎氣，劫灼肝陰；腎氣耗傷，無以抗邪，更易致濕熱入侵；濕熱下注，腎失封藏，發(fā)為蛋白尿；熱傷腎絡(luò)，絡(luò)破血溢，發(fā)為血尿。臨床可表現(xiàn)為不同程度的氣虛、血虛、陰虛癥狀，或畏寒肢冷，腰膝痠軟，或心煩失眠，潮熱盜汗，或頭暈耳鳴，反復(fù)外感，或面色少華，爪甲不榮，舌淡白或紅絳，苔少或無苔，脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)等。若病久陰損及陽，以致陰陽兩虛，還可出現(xiàn)水腫乏力，按之凹陷，舌淡，苔白滑，脈沉細(xì)等，伴大量血尿、蛋白尿，多預(yù)后不良。丁教授指出，下焦病病位在里，虛證為主，陽虛精虧、陰虛火旺、氣虛血少等均可表現(xiàn)，關(guān)鍵是通過不同癥狀把握陰陽、氣血、津液變化，隨證而治。治療上，補益為主，總體以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎、養(yǎng)血通絡(luò)為治則；方藥選用黃芪、太子參、生地黃、知母等補氣滋陰以扶正；菟絲子、桑寄生、肉蓯蓉等滋肝腎，益精血；當(dāng)歸、丹參等補血活血，化瘀通經(jīng)；若體虛易感，加用白術(shù)、防風(fēng)等益氣固表；若自汗盜汗，加用煅牡蠣、五味子等止汗斂陰；若陽虛水泛，加用淡附子、干姜、淫羊藿等溫陽利水；若陰虛潮熱，加用黃柏、麥冬等滋陰清熱。

3 結(jié)合微觀，把握時機

丁教授認(rèn)為，血瘀是貫穿兒童HSPN病程始終的關(guān)鍵病機[10]，也是導(dǎo)致腎臟病理變化的主要因素。患兒腎小球毛細(xì)血管壁損傷，絡(luò)破血溢，留而為瘀，腎臟病理可表現(xiàn)為新月體形成、炎癥細(xì)胞浸潤等，根據(jù)這個特點，無論病程處于上焦、中焦或下焦，均可出現(xiàn)腎臟病理變化。一般而言，血尿、蛋白尿的嚴(yán)重程度與腎臟病理分級存在相關(guān)性[11-12]，但也會出現(xiàn)臨床癥狀與病理表現(xiàn)不相符合的情況[13]，因此要在辨清病程的前提下結(jié)合腎臟病理變化，及時對血尿、蛋白尿程度較重的患兒行腎臟穿刺活檢，明確其腎臟損傷程度，判斷疾病發(fā)展、預(yù)后。如此做到把控宏觀，兼顧微觀，才能不貽誤病情，并在臨床取得預(yù)期療效。

4 典型病例

孟某，女，8歲，學(xué)生。2018-01-11初診。雙下肢皮膚紫癜10 d，再發(fā)伴尿檢異常1 d?；純?0 d前感冒后出現(xiàn)雙下肢皮膚紫癜，至當(dāng)?shù)卦\所予抗過敏治療3 d后消退。1 d前紫癜大量新出，伴輕度腹痛及關(guān)節(jié)腫痛，遂來河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院查尿常規(guī)示：蛋白(-)，隱血(++)，紅細(xì)胞：(+)/HP?？淘\：雙下肢皮膚紫癜，伸側(cè)為主，色鮮紅，融合成片，對稱分布，腹部脹痛，踝關(guān)節(jié)疼痛，口臭，納差，手足心熱，夜寐不安，大便干，2 d未行，小便黃赤。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查體：咽充血，心肺無異常，腹部輕度壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎無壓痛、叩擊痛。西醫(yī)診斷：HSP；HSPN(孤立性血尿型)。中醫(yī)診斷：紫癜風(fēng)。證屬熱熾中焦。治宜清熱化濕，涼血止血。處方：小薊15 g，大薊15 g，茜草15 g，白茅根15 g，陳皮12 g，黃芩12 g，梔子6 g，生地黃20 g，牡丹皮12 g，水牛角粉15 g，甘草6 g。7劑，每日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。囑忌食魚蝦、肉蛋奶類。2018-01-19二診，患兒原有紫癜消退，期間少量新出1次，未訴腹脹腹痛、關(guān)節(jié)疼痛，納較前轉(zhuǎn)佳，大便稍干，小便正常。尿常規(guī)：蛋白(-)，隱血(±)，紅細(xì)胞4～6個/HP。初診方去梔子，加仙鶴草15 g、白及12 g、墨旱蓮15 g、女貞子15 g。每日1劑，水煎服，共服14劑。2018-03-05三診，患兒紫癜持續(xù)無新出，納佳，大小便正常。復(fù)查尿常規(guī)正常，血尿已消失，二診方半量繼服14劑，鞏固療效。隨訪6周未見復(fù)發(fā)，復(fù)查尿常規(guī)正常。

按：本例患兒紫癜由外邪誘發(fā)，大量反復(fù)，以下肢伸側(cè)為主，此為陽明經(jīng)所過之處；又伴腹痛、腹脹、口臭、納差等癥，結(jié)合舌苔、脈象，可知病位偏于中焦脾胃(肉)。外邪牽動內(nèi)熱，迅速發(fā)于肌膚，可見紫癜鮮紅成片；邪熱流竄四肢，可見關(guān)節(jié)腫痛；中焦氣機受阻，可見腹痛腹脹，口臭納差；小便黃赤，血尿初現(xiàn)，可知邪熱循經(jīng)下行，波及下焦，灼傷腎絡(luò)。此外，患兒出現(xiàn)手足心熱，夜寐不安，有邪熱擾動營血之勢，治療上需針對中、下二焦清熱化濕，止血祛瘀，并清除血分余熱，防止紫癜再次反復(fù)。初診方中水牛角粉、生地黃性味苦寒，善走血分，清血熱，為君藥；牡丹皮、茜草既能增加清熱涼血之效，又可活血化瘀，為臣藥；黃芩、梔子清熱瀉火，使中焦火熱從下而去；小薊、大薊、白茅根涼血止血，利尿通淋，擅清下焦之濕熱；陳皮性溫，既能健脾化濕，條暢中焦氣機，又起反佐之效，共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥。二診時，患兒大便干、手足心熱等癥狀較前緩解，故去梔子，因仍有少量血尿，故加仙鶴草、白及以止血化瘀；病程日久，恐虛火耗傷腎陰，累及下焦(腎)，故加用墨旱蓮、女貞子滋補腎陰，清降虛火，先證而治。

5 結(jié)語

丁教授運用“肺(皮)-脾(肉)-腎(髓)三焦”立論治療兒童HSPN，重在準(zhǔn)確辨明病位、病性、病勢，把握治療時機，兼顧個體差異，選擇適當(dāng)治法，必要時需及時取腎臟組織活檢，結(jié)合病理診斷，方能不貽誤時機，控制病情進(jìn)展。總之，三焦理論對兒童HSPN的治療具有指導(dǎo)作用。丁教授依據(jù)“肺(皮)-脾(肉)-腎(髓)三焦”立論遣方用藥、隨癥加減治療兒童HSPN，為臨床提供了一種新的治療思路。