徐華秀 楊瑩 尹亭亭 趙玉會 付光蕾

(1.暨南大學護理學院，廣東 廣州 510000；2.暨南大學附屬第一醫(yī)院感染科，廣東 廣州 510000；3.贛南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院疼痛科，江西 贛州 341000)

慢性疼痛是指持續(xù)或間歇性持續(xù)3個月以上的疼痛[1]，被稱為“無聲流行病”[2]。據流行病學調查統(tǒng)計[3-6]，全球約有20%的人口患有慢性疼痛。慢性疼痛的發(fā)病率在美國為20.4%，在英國為13%～50%，在我國，發(fā)病率高達41.3%～52.99%，慢性疼痛患者已占我國疼痛門診患者的30%～40%。近年來，越來越多研究[7-10]證實：持續(xù)的疼痛刺激會引起睡眠不佳，產生焦慮、抑郁、災難化認知等負性情緒，而負面情緒狀態(tài)可能伴隨其他情緒障礙，如述情障礙、認知缺陷甚至自殺。如今，慢性疼痛已成為“全球公共衛(wèi)生優(yōu)先事項”[2，10]。因此，在治療患者軀體疼痛的同時，重視其心理健康已成為疼痛科醫(yī)護人員工作的一項重要內容[9]。研究[11-12]表明，敘事護理能使護理人員深入了解慢性疼痛患者的患病體驗，針對其心理問題進行干預，減輕因疼痛過度聚焦于負性情緒帶給患者的失望和無助感；同時，激發(fā)患者的潛在力量，提高其對治療和健康生活方式的依從性，改善疼痛結局，降低慢性疼痛患者的經濟負擔[2]。目前，國內外研究者對敘事護理的研究逐漸由關注層面轉向干預層面[13]，但國內敘事護理在慢性疼痛患者中的運用與研究正處于起步階段。本文就敘事護理在慢性疼痛患者中的應用進行綜述，旨在為后續(xù)的相關研究提供參考。

1 敘事護理的概述

Charon[14]于2001年首次提出：敘事醫(yī)學是指醫(yī)生對患者的故事進行傾聽、解釋、回應，通過情感體驗這一的過程，達到共情的目的，是一種人道的、有診療效果的醫(yī)學模式。隨著敘事醫(yī)學發(fā)展的不斷深入，敘事醫(yī)學實踐逐漸被引入護理領域。關于敘事護理的定義，國內外學者通過他們的研究從不同的角度對其進行闡釋。楊艷等[17]在綜合國內外學者觀點的基礎上，進行定義：敘事護理是將科技和人文巧妙地融合，通過“講故事”的方式，對患者的“故事”進行傾聽、外化、解構和改寫，并針對性地給予護理干預措施，達到“知-情-意，身-心-靈”的整體互動[13,15-17]。研究[12]指出：慢性疼痛患者在診斷、治療和護理過程中會遇到許多問題，如缺乏溝通、信息理解偏差和不積極參與治療。一項 Meta 分析[11]顯示：與非慢性疼痛患者相比，慢性疼痛患者會經歷更多痛苦的情緒，如持續(xù)的疼痛、經濟負擔、工作和自我形象紊亂等的擔憂。在國務院頒布的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》及黨的十九大報告中均強調：護理學科要從“大健康”觀和“大衛(wèi)生”觀出發(fā)，弘揚人文精神，實施人文關懷[18]。敘事護理的本質就是人文關懷，通過敘事的方式，將人文關懷具體化、可操作化，是豐富護理人文關懷的重要途徑[19]。醫(yī)護人員運用敘事的形式促使患者訴說治療過程中的擔憂，促進護患之間的相互理解，為決策和疾病管理提供有效信息[16]。

2 慢性疼痛患者敘事護理的實施

2.1臨床實施步驟 關于慢性疼痛患者實施敘事護理的具體步驟，筆者結合國內外學者的研究[11-17]和慢性疼痛疾病的護理特點[2-8]，進行如下闡述。(1)全面的評估：在建立良好護患關系基礎上，對慢性疼痛患者進行全面的評估是進行敘事護理的第一步[11]。護理人員靈活運用溝通技巧，通過傾聽患者的述說，對患者進行生理和心理的評估，以便全面掌握患者的病情。李玉梅等[20]對晚期肺癌患者進行敘事護理研究時，對患者進行疼痛、心境、焦慮、睡眠等的全面評估，同時關注患者訴說的高頻詞、情緒關鍵詞及應對疼痛的方式和態(tài)度。(2)分析-解構：研究者在進行敘事護理時需充分把握患者的主線和支線故事，對困擾患者的問題進行梳理和辯證[21]。給予患者正向反饋的同時，分析到患者“故事”背后的原因，構建一個以時間和因果關系為特征的主題故事，以激勵患者樹立積極應對疾病的信念[22]。如對于疼痛災難化發(fā)生率較高的神經病理性疼痛患者，應為患者對抗疾病做的努力給予肯定[23]；同時，客觀追溯災難化認知產生的社會、家庭、生活、文化根源，幫助患者找出行動和認識偏離正常軌道的原因[24]。(3)制定個性化敘事方案：根據解構出的問題，選擇適宜的干預形式和效果評估工具，制定個性化的敘事方案[16]。胡飛虹等[25]指導有恐動癥和恐懼回避信念的腰椎間盤突出癥患者運用記錄疼痛日記的方式進行全面的評估，對現存的問題進行針對性的溝通與交流，耐心傾聽患者疾病治療過程中的困惑，并給予針對性的干預措施。(4)評價干預效果：根據方案中選擇的效果評價指標，對行敘事護理的疼痛患者進行觀察與評價，以此來反映敘事護理的實施效果[20]；同時，醫(yī)生、病友可作為患者的外部見證人[21]，可使患者感受到改變的真實性，進而增進患者戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣[26]。(5)總結反思：即根據綜合效果反饋的信息與敘事小組成員進行反思[27]，篩選出影響敘事效果的干擾因素[13]，并針對性地進行完善，以制定出更加合理的方案[11]。

2.2臨床干預形式

2.2.1主題訪談敘事 主題訪談敘事干預是指圍繞某一主題對患者以訪談的方式進行敘事，以了解患者面對疾病時的自我認知和應對方式[28]。Angel等[29]對110例腰背部疼痛患者進行隨機對照試驗，以患病經歷為主題進行訪談，了解疼痛對工作及日?；顒拥挠绊懀Y果發(fā)現接受敘事訪談可以提高患者對康復計劃的依從性和疼痛自我管理能力，降低焦慮、抑郁水平。Buus[30]與Sallinen[31]通過對不同類型的慢性疼痛患者進行敘事護理研究，所得結論與上述結論均一致。張虹等[32]對106例慢性疼痛患者實施敘事護理干預，結果證實敘事護理能夠增加患者的睡眠時間，提高生活質量、自我管理能力，緩解疼痛程度，降低焦慮、抑郁水平，這與上述[29-31]研究者的結論一致。通過主題訪談的干預方式，使患者對自己的價值觀及能力進行重新認識，幫助患者拋棄過去的故事情節(jié)，鼓勵患者接納并積極應對病痛，達到修正其認知與行為，提高疼痛自我管理能力的效果。

2.2.2制作紀錄片 制作紀錄片干預是指利用計算機軟件，收集患者治療期間的聲音、照片、視頻等作為素材，進行剪輯、提煉成故事片并放映的敘事方式[28]。Adams等[33]在Gabriel“敘事契約”的理論下，對英國癌癥中心的23名乳腺癌患者和13名肺癌患者圍繞疾病治療、護理及情感經歷為主題進行半結構化訪談，并收集訪談時患者的照片、視頻為素材，最后制作成3部紀錄片。Lang等[34]則通過收集患者患病期間病痛體驗及內心感受的敘事照片、視頻，并利用計算機軟件，與青少年腫瘤患者共同創(chuàng)建數字故事片。上述研究都證實故事紀錄片具有清晰、審美和情感吸引力的特點，能巧妙地傳達患者的觀點，為我們提供了一個進入病人內心情感世界的窗口[35]。故事紀錄片成為反思和道德定位的媒介，能洞察患者的護理需求，真實客觀地反映醫(yī)院及醫(yī)護人員工作中存在的缺陷及需要改進的方面，有助于護理人員以同理心、反思、專業(yè)和守信的態(tài)度提供護理服務。

2.2.3互聯(lián)網社交平臺 互聯(lián)網社交平臺干預是指利用互聯(lián)網平臺對患者進行遠程敘事干預，引導患者形成健康的生活方式[28]。Schweier等[36]以慢性疼痛患者健康生活習慣的養(yǎng)成為主題展開訪談，將訪談的視頻、音頻和文本進行剪輯并上傳至lebensstil-aendern網站。通過對357例慢性疼痛患者進行隨機對照試驗，結果顯示：觀看網絡視頻的患者對養(yǎng)成健康生活方式的依從性高于未觀看視頻的患者。Drewniak等[37]發(fā)現有17項基于網絡敘事護理的研究都證明了互聯(lián)網社交平臺敘事干預是提高患者疾病知識，養(yǎng)成健康生活習慣的有效手段。同時，共享和交流他人的經驗，使患者和他人、社會建立連接，給未來的生活帶來社交性和積極性[36-38]。

2.2.4記錄疼痛日記 記錄疼痛日記是護士指導患者每日定時對當天的疼痛及治療止痛措施的實施效果等內容進行記錄的敘事形式[25]。為避免患者疼痛記憶的偏移，在劉麗麗等[39]的一項關于指導患者記錄疼痛日記的隨機對照實驗中，結果顯示通過記錄疼痛日記的干預方式，全面地了解患者的身心狀況，并針對性地進行疼痛健康教育，使患者掌握應對疼痛的方法。記錄疼痛日記能夠有效地改善患者對日常活動和工作的恐懼回避的心理，進而更積極地配合治療與護理；同時，這種方式也能輔助護理人員對患者的疼痛進行有效管理，以達到提高護理質量的目的[25,39]。

2.3效果評價 經查閱國內外文獻，鮮見關于敘事護理效果特有評價工具方面的研究報道[8，13]。而慢性疼痛患實施敘事護理后的效果評價，研究者常通過對患者主觀心理變化的評估，以此評價敘事護理實施后的效果[29-39]。疼痛評分的變化是評價敘事護理干預效果最直觀的指標[20,25,32,39]，而負性情緒評估量表可有效的評價患者敘事護理前后心境的改變。例如Iannello等[35]運用一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)、老年抑郁量表(geriatric depression scale,GDS)、以及心理幸福感量表(psycholog- ical well-being scale,PWBS)，證實敘事護理能有效的提高自我效能感、生活自理能力及幸福感，降低抑郁程度；對于存在恐動癥和恐懼回避的疼痛患者[25，39]，可運用恐動癥Tampa評分(tampascale for kinesio-phobia,TSK)和恐懼逃避信念問卷 (fear avoidan-ce beliefs questionnaire,FABQ)對患者的心理變化進行評估；癌性疼痛的患者運用上述評估工具外，還可運用簡式簡明心境量表中文版 (brief profile of mood state short form,BPOMS-SF)、匹茲堡睡眠質量指數(pitts- burgh sleep quality index,PSQI)、患者健康問卷(patient health questi-onnaire-9,PHQ-9)對患者心理變化進行評估。而在張虹等[32]的研究中通過運用用醫(yī)患關系量表-9(patient-doctor relation- ship questi-onnaire,PDRQ-9)，證實敘事醫(yī)學護理模式可以營造出正能量的就醫(yī)氛圍，幫助建立良好的護患關系。值得注意的是，目前關于慢性疼痛患者實施敘事護理后的評價，以主觀心理變化的測評為主，而缺乏對客觀生理指標的監(jiān)測。此外，上述研究在敘事護理干預后的評價多為單次評估，而慢性疼痛患者的疼痛及心理的改善是一個動態(tài)發(fā)展的過程，其變化軌跡常有規(guī)律可循[41]。掌握患者身心變化關鍵時間節(jié)點，通過縱向研究進行對比與評價，可以更好的揭示疼痛患者生理和心理的變化規(guī)律。

3 我國慢性疼痛患者開展敘事護理面臨的挑戰(zhàn)及建議

在我國，敘事護理在慢性疼痛患者中的應用與研究才剛起步，還存在臨床護士對敘事護理認識不足、護士缺乏溝通技巧等諸多問題。為促使敘事護理更好地應用于慢性疼痛患者，筆者將提出以下幾方面建議：

3.1將“敘事”理念引入至疼痛?？谱o士培養(yǎng)中 研究發(fā)現，臨床護士的敘事醫(yī)學認知及能力均處于中等水平[42]。在我國，基于核心勝任力的疼痛?？谱o士的教學體系中，尚未見研究者將敘事醫(yī)學的相關概念及理論引入疼痛?？谱o理領域中。敘事護理的基本理念和方法與疼痛護理的特點有機結合，從敘事護理的學習目標、具體內容、實施及效果指標等方面進行培訓教育，以培養(yǎng)疼痛?？谱o士的敘事能力，最終構成完整清晰且具有指導意義、適合疼痛相關疾病的敘事護理模式。研究者可從慢性疼痛患者敘事護理理論體系的構建、實施、效果評價等進行關注和思考。

3.2網絡化管理慢性疼痛患者敘事護理的遠期效果 慢性疼痛患者病情復雜，病程遷延難愈，患者出院后仍殘留不同程度的疼痛[43]。近年來，隨著移動信息技術的快速發(fā)展，微信、抖音及其他APP平臺將成為我國慢性疼痛網絡管理的主要方式[44]。對于居家的慢性疼痛患者通過網絡化管理，及時追蹤敘事護理的遠期效果，從疾病的日常護理到病人的情緒管理等，了解患者的自護能力以及疼痛結局。未來，研究者可從利用網絡管理平臺，對慢性疼痛患者行敘事護理后遠期效果的關注、隨訪時間的設定以及如何建立敘事護理的網絡管理模式進行探討。

3.3豐富敘事形式以實現慢性疼痛個性化敘事護理 在我國，慢性疼痛患者敘事護理的干預形式較單一。需要充分發(fā)揮團隊合作精神，將敘事醫(yī)學、互聯(lián)網平臺與疼痛護理有機結合，使用多種形式制作敘事素材，為疼痛患者提供多元化的敘事載體，以豐富敘事護理的干預形式。同時，要注重慢性疼痛患者個性化性格特征的評估，在外化和創(chuàng)作過程中要關注患者的背景、文化、偏好及身心狀況，選擇適宜的敘事方式進行干預，增強針對性，實現個性化護理。多元化的敘事形式與個性化護理相結合，最終形成一系列具體可操作的敘事模式，提高慢性疼痛患者的護理質量和臨床效率。研究者可從慢性疼痛患者個性化的敘事模式及具體操作形式等方面進行探討。

3.4注重患者實施敘事護理前后生理指標的監(jiān)測 敘事護理對慢性疼痛患者心理及醫(yī)護關系的改善，已得到國內外研究者的證實。目前，國內外研究者對慢性疼痛患者實施敘事護理后的效果以心理評估為主。而一個完整的個體，其生理與心理相互聯(lián)系、相互作用。例如敘事護理可有效改善慢性疼痛患者睡眠質量，而睡眠質量的改善可使機體炎癥標志物水平小幅下降，出現慢性疼痛的風險將減少兩到三倍[45]。敘事護理的實施還可減輕慢性患者的疼痛程度，改善焦慮、抑郁、災難化認知、恐動癥等情緒，而疼痛的減輕、負性情緒的改善是否會對機體的某些生理指標造成改變，卻鮮見研究者對患者敘事前后的生理指標是否出現改變進行研究。這提示著研究者對于慢性疼痛患者實施敘事護理的效果評價不僅需要對患者主觀心理的評估，還應重視其生理指標的監(jiān)測，以便為臨床治療及護理提供科學、完整的事實依據。

綜上所述，敘事護理為護理人員進行疼痛護理開辟了新途徑、新思路、新視角。大多數疼痛患者的腦海中都有一道“墻”，以保護自己的脆弱性。而敘事護理是“摧毀整堵墻的磚塊”，它可以起到橋梁的作用，幫助患者朝著身心健康的方向前進。現階段，敘事護理在慢性疼痛患者中的應用與研究仍需不斷探索，為廣大慢性疼痛患者帶來福音。