張世彬

（陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，重慶 400038）

隨著科學(xué)技術(shù)的迅速發(fā)展，高、精、尖醫(yī)療設(shè)備及器械的日新月異，大大促進(jìn)了神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展和手術(shù)醫(yī)生觀念的更新。神經(jīng)外科手術(shù)發(fā)展大致可分為大體神經(jīng)外科、顯微神經(jīng)外科、微侵襲（微創(chuàng)）神經(jīng)外科三個(gè)發(fā)展時(shí)期。大體神經(jīng)外科時(shí)期，手術(shù)器械原始，手術(shù)技術(shù)尚不成熟。顯微神經(jīng)外科時(shí)期，因顯微鏡有良好的照明，清晰度高，手術(shù)野內(nèi)病變組織和鄰近結(jié)構(gòu)放大，加上精細(xì)的顯微手術(shù)器械使手術(shù)精度和準(zhǔn)確性更好，手術(shù)療效顯著提高。微創(chuàng)神經(jīng)外科是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一項(xiàng)技術(shù)，借助優(yōu)良的手術(shù)設(shè)備和精密的手術(shù)器械以盡可能小的手術(shù)創(chuàng)傷，達(dá)到最大限度的手術(shù)療效。手術(shù)設(shè)備及器械的發(fā)展,進(jìn)一步促進(jìn)了患者病損的切除率及神經(jīng)功能的恢復(fù)程度。為使設(shè)備和器械保持良好的工作性能、安全的工作狀態(tài)，手術(shù)設(shè)備與器械的使用與管理就尤為重要。下面介紹常規(guī)的神經(jīng)外科手術(shù)設(shè)備與器械的使用與管理。

1 單極電凝

單極電凝是將一面積較大的金屬板與患者臀部接觸作為電極之一，另一電極則與止血器械連接起電凝作用。使用單極電凝時(shí)電流通過患者身體，其熱效應(yīng)的大小取決于電極與身體組織接觸面的大小，即單位面積電流量(電流密度)的大小與接觸面積大小成反比。使用時(shí)如果電量較大，熱擴(kuò)散范圍就大，對(duì)周圍組織損害就較大，因而單極電凝在重要部位如皮層功能區(qū)、重要血管附近及腦干、脊髓、神經(jīng)根等處不宜使用。

2 雙極電凝

雙極電凝是將兩個(gè)電極分別接在一把鑷子的兩葉片上，此鑷子的兩葉片之間是絕緣的。應(yīng)用時(shí)，電流只經(jīng)過鑷子兩尖端之間的組織，故所需電量大為減少，因而熱的擴(kuò)散和鄰近損害均相應(yīng)減少。

雙極電凝的熱作用范圍?。▋H在鑷子的兩尖端之間），它可以精準(zhǔn)燒灼小血管，使電流擴(kuò)散到鄰近神經(jīng)和血管結(jié)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)減至最小。由于電流和熱的播散局限，它可以在鄰近顱神經(jīng)、腦干、小腦動(dòng)脈及第四腦室這些使用單極電凝比較危險(xiǎn)的區(qū)域進(jìn)行燒灼，無深部損害。當(dāng)電極的尖端互相接觸時(shí)，電流發(fā)生短路，不會(huì)發(fā)生電凝。在使用雙極鑷子時(shí)，應(yīng)保持一定張力以控制鑷子尖端的距離，距離太遠(yuǎn)或完全接觸都不會(huì)發(fā)生電凝。雙極電凝在有液體如生理鹽水、腦脊液或血液存在的情況下，能同樣地起電凝止血作用。此外，局部的腦脊液或生理鹽水沖洗保持組織濕潤(rùn)，可以減少熱傳導(dǎo)，防止組織干燥及與雙極鑷子發(fā)生黏連。

雙極電凝已成為神經(jīng)外科手術(shù)的基礎(chǔ)，在使用前，按手術(shù)的不同需要，調(diào)節(jié)電量輸出的大小，應(yīng)十分重視和熟悉。過量的電凝引起組織碳化而破裂脫落致繼發(fā)性出血；不足的電凝則僅使表淺的外殼凝固，不能使血管與其內(nèi)的血凝塊融為一體，達(dá)不到有效止血。在使用電凝時(shí)尚須注意，應(yīng)先使鑷子接觸組織，然后，再踩腳踏開關(guān)接通電流，尤其是對(duì)薄壁血管更應(yīng)注意，以免發(fā)生火花引起出血。為了避免電凝后粘連，應(yīng)在每次燒灼組織后清潔鑷子尖端。如果鑷子尖端被燒焦的血蓋住，則應(yīng)使用濕布擦去，不可用刀片刮除，否則，鑷子尖端會(huì)出現(xiàn)劃痕，在電凝時(shí)更易與組織黏連。鑷子尖端粗糙不平時(shí)，應(yīng)予擦拭。

3 高頻電刀

高頻電刀是一種取代機(jī)械手術(shù)刀進(jìn)行組織切割的電外科器械。它通過有效電極尖端產(chǎn)生的高頻高壓電流與肌體接觸時(shí)對(duì)組織進(jìn)行加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。由于它止血快，省時(shí)省力，不僅在直視手術(shù)中使用，越來越多應(yīng)用在各種內(nèi)窺鏡手術(shù)中，而且可用于機(jī)械手術(shù)刀難以進(jìn)入和實(shí)施手術(shù)中。使用時(shí)也要注意負(fù)極板的安全，盡量避免電流環(huán)路中金屬移植物，防止高頻漏電流灼傷組織。

4 超聲吸引器

超聲外科吸引器（Surgical ultrasound suction system CUSA）是利用超聲振蕩，將要切除的組織粉碎，再經(jīng)沖洗液乳化并經(jīng)負(fù)壓吸除。它可同時(shí)完成振動(dòng)、沖洗和吸引3種功能。它使手術(shù)操作迅速，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)野整潔，它可選擇性地保留較大的血管和神經(jīng)，避免了常規(guī)手術(shù)分離、牽拉、擠壓周圍腦組織的損傷。由于它具有對(duì)周圍組織損傷小，手術(shù)出血少，術(shù)野潔凈，操作容易，選擇性保護(hù)神經(jīng)和血管等特點(diǎn)，適于神經(jīng)外科手術(shù)使用。使用時(shí)須注意，調(diào)整參數(shù)時(shí)，要確保按下暫停按鈕；密切關(guān)注負(fù)壓瓶廢液容量，防止廢液滿量進(jìn)入主機(jī)防污閥；關(guān)機(jī)時(shí)，需靜待主機(jī)自動(dòng)排水結(jié)束斷電后方可切斷電源，以確保主機(jī)內(nèi)冷卻水排空。

5 動(dòng)力系統(tǒng)

神經(jīng)外科動(dòng)力系統(tǒng)（電鉆、銑刀、磨鉆）的使用較傳統(tǒng)的手搖鉆、線鋸有明顯的優(yōu)勢(shì)，開顱速度明顯提高，骨緣光滑，出血量減少，骨窗大小形狀可根據(jù)手術(shù)需要制定。磨鉆可用于精細(xì)的工作，如磨除內(nèi)聽道壁、前床突、部分顳骨或顱底的突出部分。動(dòng)力系統(tǒng)的使用可以減小傷及硬腦膜、硬脊膜、組織損傷的風(fēng)險(xiǎn)。但使用時(shí)必須注意，否則，會(huì)增大創(chuàng)傷。電鉆使用時(shí)，應(yīng)該垂直于手術(shù)面，銑刀使用時(shí)用力要適度，自然移動(dòng)。使用磨鉆時(shí)，采用執(zhí)筆式，鉆頭旋轉(zhuǎn)方向調(diào)整為遠(yuǎn)離重要結(jié)構(gòu)方向，預(yù)防鉆頭打滑傷及這些結(jié)構(gòu)。鉆頭使用過程中，用生理鹽水沖洗可以減少熱傳導(dǎo)，預(yù)防過熱導(dǎo)致的骨壞死，也能保持鉆頭清潔。

6 自動(dòng)牽開器

自動(dòng)牽開器可以使腦組織輕柔、持續(xù)地牽拉，代替助手的手持或較助手的手更為可靠，從而使術(shù)者在一個(gè)相對(duì)局限的空間內(nèi)操作時(shí)免受妨礙。牽開器系統(tǒng)包括用于牽拉腦組織的腦壓板和支持腦壓板固定于術(shù)野中任意位置的活動(dòng)臂以及將系統(tǒng)固定于床或頭架的一系列軸或夾鉗。最常用的自動(dòng)牽開器系統(tǒng)其活動(dòng)臂由若干球窩單元組成（類似一串珍珠），內(nèi)部穿有鋼纜，拉緊后可以維持想要的形態(tài)?；顒?dòng)臂長(zhǎng)度可選，以使系統(tǒng)可用于多種手術(shù)區(qū)域。在固定活動(dòng)臂之前，應(yīng)使用夾鉗將牽開器系統(tǒng)牢固固定于床或頭架上。牽開器系統(tǒng)應(yīng)包括直桿、彎桿、接合桿和固定后，在術(shù)區(qū)周圍形成環(huán)形區(qū)域?；顒?dòng)臂的放置應(yīng)盡量貼近術(shù)野周圍的手術(shù)單。牽開器的力量不宜過大，以至于壓迫腦表血管使之變白，導(dǎo)致腦梗塞。

7 頭架

頭架能精確維持頭顱于最佳位置，充分顯露術(shù)野，是手術(shù)順利完成的重要保障。手術(shù)頭架可以提供最佳的固定，并避免頭托對(duì)面部數(shù)小時(shí)的壓迫而導(dǎo)致皮膚損傷，也有利于術(shù)中肌電圖與誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)?；颊呗樽硗瓿桑瑪[好體位后，一名助手抱起患者頭顱，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)手術(shù)部位與路徑，確定頭釘?shù)奈恢?；頭釘要與眼睛和切口保持一定距離，注意避開顳肌較厚處、分流管和薄的骨板，此時(shí)，必須保證三枚頭釘連線呈等腰三角形。固定時(shí)，先將雙釘側(cè)貼緊已消毒好的位置，然后單釘側(cè)向雙釘側(cè)推近，直到單釘側(cè)貼緊顱骨，接著用力將頭夾收緊至壓力顯示計(jì)有一定的壓力顯示，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)單釘側(cè)加壓旋紐至理想壓力。在確認(rèn)手術(shù)體位處于比較理想的位置后，技術(shù)人員由上至下依次鎖定各個(gè)關(guān)節(jié)（注意整個(gè)過程應(yīng)該有助手始終托著患者頭部，配合安裝），完成頭架系統(tǒng)的最后固定。

頭架拆卸時(shí)兩人配合，一人托住患者頭顱，另一人扶住頭夾，打開搖臂固定旋鈕，逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)加壓旋鈕，直到壓力顯示計(jì)沒有壓力顯示為止，拉開彈簧鎖，抽出延伸臂，分別將延伸臂和固定臂從患者頭顱處拿開并取下。

8 神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)

神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)是利用患者影像學(xué)圖像和患者術(shù)中位置結(jié)合，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行重建，將重建的模型與患者進(jìn)行匹配，準(zhǔn)確地顯示出顱內(nèi)病變的三維空間位置及臨近的重要神經(jīng)血管結(jié)構(gòu)，通過定位裝置能夠?qū)臻g內(nèi)任何一點(diǎn)精確定位，達(dá)到實(shí)時(shí)跟蹤的目的。使用步驟主要是頭部固定好后，沒有消毒鋪單前，首先將導(dǎo)航萬向臂安裝在頭架上或固定于手術(shù)床上，并安裝有菌的帶光學(xué)小球的參考架，將導(dǎo)航探針尖端放入?yún)⒖技苋齻€(gè)錐形槽里，紅外攝像頭對(duì)準(zhǔn)探針；然后，在導(dǎo)航計(jì)劃界面新建三維模型，根據(jù)導(dǎo)航采集的患者信息與其影像資料，創(chuàng)建患者圖像內(nèi)所有點(diǎn)與患者解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)對(duì)應(yīng)點(diǎn)之間的轉(zhuǎn)換映像；再在體表重要解剖標(biāo)志上用探針定位，并從各種角度的圖像（水平位、矢狀位、冠狀位）上進(jìn)行觀察驗(yàn)證；最后移除有菌的參考架和探針。消毒鋪巾后，更換無菌的參考架及探針，此時(shí)必須保證萬向臂不能改變位置，與注冊(cè)時(shí)的位置相同。如果發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)導(dǎo)航不精確，并且經(jīng)過恢復(fù)精確性步驟仍不成功，則停止使用本系統(tǒng)。

9 神經(jīng)內(nèi)鏡

神經(jīng)內(nèi)鏡（Neuroendoscope）,具有創(chuàng)傷小、安全度高、恢復(fù)快和費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，是微創(chuàng)神經(jīng)外科處理神經(jīng)系統(tǒng)疾病的突出代表。整套的神經(jīng)內(nèi)鏡（硬鏡和軟鏡）設(shè)備包括光源系統(tǒng)、攝像系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)以及配套器械和設(shè)備。內(nèi)鏡冷光源常用的氙燈，亮度較高。內(nèi)鏡成像系統(tǒng)包括攝像主機(jī)，攝像頭和內(nèi)鏡手術(shù)監(jiān)視器。圖像存儲(chǔ)編輯系統(tǒng)是完整記錄實(shí)時(shí)視頻手術(shù)資料，并可將視頻資料編輯存儲(chǔ)或輸出，用于學(xué)術(shù)交流或教學(xué)演示。使用時(shí)，第一步將攝像頭插入主機(jī)接口，第二步將電子鏡線纜插入主機(jī)接口，第三步將光源連接器插入冷光源主機(jī)通光孔，第四步調(diào)節(jié)主機(jī)白平衡，第五步調(diào)節(jié)攝像頭功能菜單，進(jìn)行拍照或視頻錄制。使用中，盡量不要扭曲攝像頭連線和導(dǎo)光束，術(shù)后將攝像頭擦凈并盤圓放置，嚴(yán)禁折疊、扭曲。推薦使用環(huán)氧乙烷（ETO）氣體進(jìn)行攝像頭的消毒。為了延長(zhǎng)攝像頭的使用壽命，建議使用無菌套包裹在攝像頭外面。

10 手術(shù)顯微鏡

手術(shù)顯微鏡的基本結(jié)構(gòu)由底座支架、微機(jī)控制系統(tǒng)、照明系統(tǒng)、光學(xué)系統(tǒng)、顯示和記錄系統(tǒng)組成。使用前，須確定所有的部件和附件都已經(jīng)牢牢固定到位，需要執(zhí)行自動(dòng)平衡，以便使手術(shù)顯微鏡能夠在工作范圍內(nèi)所有方向都保持平衡。使用期間避免眼睛直接接觸光源，不能拔出光導(dǎo)或其他連接電纜，禁止在無人值守的情況下開啟照明系統(tǒng)，設(shè)備不用時(shí)務(wù)必關(guān)閉主開關(guān)。用無油酯的刷子去除目鏡與物鏡上的灰塵，用50%的普通酒精和50%的蒸餾水以及少量家用餐具清潔液的混合物來擦拭機(jī)械表面。

11 術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)系統(tǒng)

手術(shù)室內(nèi)使用的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)儀是一機(jī)多用，即同一機(jī)器既能監(jiān)測(cè)軀體感覺誘發(fā)電位（SSEPs）、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)誘發(fā)電位（MEPs）、腦干聽覺神經(jīng)誘發(fā)電位（BAEPs），肌電圖（EMGs）又能同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電圖（EEG）。對(duì)誘發(fā)電位儀器的要求是要有多道信號(hào)軌跡記錄，要有加、減能力，即時(shí)貯存，自動(dòng)抑制干擾信號(hào)等多項(xiàng)功能。在監(jiān)測(cè)過程中，選擇合適的神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)模式是極為重要的，而將處于受損傷風(fēng)險(xiǎn)中的神經(jīng)結(jié)構(gòu)列入監(jiān)測(cè)范圍內(nèi)也是非常關(guān)鍵的。對(duì)于誘發(fā)電位的監(jiān)測(cè)，潛伏期延長(zhǎng)10%或波幅下降50%，EMG出現(xiàn)異常高電壓作為預(yù)警參考值。手術(shù)中記錄腦電圖的目的主要是監(jiān)測(cè)由于腦血管痙攣、腦缺氧以及暫時(shí)阻斷某一動(dòng)脈后造成的腦組織缺血所引起的腦電圖變化。

皮層腦電圖（electrocorticography,ECoG）主要用于癲癇手術(shù)的術(shù)中定位，根據(jù)棘波、尖波等癲癇樣波出現(xiàn)的時(shí)間、波形、波幅、相位等，判定癲癇灶的部位和范圍。與頭皮EEG相比較，波幅高、周期短、范圍更局限，能更準(zhǔn)確地定位癲癇源灶。經(jīng)顱腦血管超聲波（Transcranial Doppler TCD）是一種非常敏感的、可靠的即時(shí)了解腦血管的血液灌注情況的方法。經(jīng)顱腦血管超聲波的波形包括血管收縮峰流速（Vs）、舒張期末峰流速（Vd）、平均流速（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）、阻力指數(shù)(RI）?？梢圆捎貌煌念l率，探測(cè)不同的血管。高頻（16MHz）常用于顱內(nèi)血管的測(cè)定，低頻（2MHz）常用于經(jīng)顱骨探查腦內(nèi)血管的測(cè)定。操作時(shí)，必須注意超聲探頭檢測(cè)的角度和探頭與血流方向?qū)z測(cè)結(jié)果的影響。操作者必須充分了解顱底動(dòng)脈環(huán)和主要顱內(nèi)血管的分支、走向的解剖，識(shí)別不同腦血管超聲光譜的圖像。

12 手術(shù)結(jié)束后設(shè)備與器械的維護(hù)、保養(yǎng)和管理

（1）頭架及設(shè)備的所有機(jī)械表面用非腐蝕性抗菌劑清洗和擦拭，不能使用腐蝕和刺激性的清潔劑。

（2）仔細(xì)檢查各種手術(shù)器械，如有功能不良或損壞必須修理或更換。保證所有的關(guān)節(jié)和鎖的機(jī)械裝置能夠可靠使用，歸位手術(shù)設(shè)備，填寫《設(shè)備使用和維護(hù)手冊(cè)》。

（3）神經(jīng)外科技術(shù)人員拆卸電鉆、磨鉆、銑刀、神經(jīng)內(nèi)鏡、導(dǎo)航光學(xué)球等設(shè)備部件及?？破餍担顚懞闷餍登鍐嗡屯?yīng)室，當(dāng)面交接。選擇物理和化學(xué)的方法將污染在器械上的有機(jī)物和微生物清除到安全的水平，對(duì)保證滅菌的成功和控制交叉感染具有重要的作用。

（4）神經(jīng)外科器械精細(xì)、精密、尖銳，價(jià)格昂貴，手工清洗較多，在流水及與器械污染相匹配的洗滌劑中，用毛刷或潔布去除器械上的污物。對(duì)結(jié)構(gòu)復(fù)雜能拆開的部件必須拆分，選擇不同類型和大小的刷子，仔細(xì)刷洗，去除肉眼可見的污物后，再用清洗機(jī)清洗。

（5）清洗過的手術(shù)器械必須干燥后，用專用的潤(rùn)滑油處理各個(gè)關(guān)節(jié)及軸部，使其得到良好的潤(rùn)滑、保養(yǎng)、使用靈活，延長(zhǎng)使用壽命。

（6）對(duì)于四種類型的剝離子（球狀、匙狀、扁平和Penfield顯微剝離子），直角神經(jīng)鉤，彎頭和直頭的針狀剝離子，顯微刮匙，直形，40°和90°角的淚滴狀剝離子使用專門的存放箱，既方便拿取器械，又可以在不使用時(shí)保護(hù)其纖細(xì)的尖端免受損壞。顯微剪、槍狀鑷、滴水雙極鑷頭部應(yīng)套上口徑適宜的硅管套，以保護(hù)尖端不被損壞。

（7）任何化學(xué)方法消毒滅菌對(duì)器械都會(huì)產(chǎn)生程度不同的影響，因此，應(yīng)首選高溫高壓蒸汽物理方法滅菌，這樣可有效延長(zhǎng)器械的使用壽命。用化學(xué)方法消毒時(shí)，必須嚴(yán)格按相應(yīng)的規(guī)范進(jìn)行操作。

（8）顯微鏡、神經(jīng)內(nèi)鏡、神經(jīng)導(dǎo)航、超聲刀等精密儀器，應(yīng)專人負(fù)責(zé)。

（9）設(shè)備從驗(yàn)收使用、維修維護(hù)至淘汰報(bào)廢，必須建立完整的設(shè)備檔案。

13 結(jié)語

神經(jīng)外科的發(fā)展，與新技術(shù)、新設(shè)備、新器械、新材料的涌現(xiàn)密不可分。手術(shù)器械管理是衡量醫(yī)院感染控制的關(guān)鍵指標(biāo)之一，器械的檢查與日常保養(yǎng)是器械管理中的重要環(huán)節(jié)，系統(tǒng)、科學(xué)的管理保養(yǎng)有利于控制感染。